ICL植入2年后出现葡萄膜炎和高眼压

一名41岁的妇女因“双眼疼痛、发红两周”来眼科就诊。

患者曾于2011年因近视行双眼ICL植入。可是从2013年开始，患者出现了双眼葡萄膜炎，右眼更严重。当时完整的实验室检查为阴性，医生初步诊断为特发性前葡萄膜炎，考虑由ICL植入引起，因此使用局部激素和睫状体麻痹剂点眼治疗。由于葡萄膜炎反复发作，患者不得已手术处理：重新定位右眼ICL，置换左眼ICL。此后，虽然葡萄膜炎缓解了一段时间，但后来再次复发，左眼更严重，同时还出现了双侧眼压升高。这些年来，患者一直联合使用局部、静脉和口服激素，以及降眼压药物治疗。

本院专科检查显示：患者裸眼视力为右眼0.5，左眼1.0。眼压为右眼26 mmHg，左眼22 mmHg。裂隙灯检查可见双眼瞳孔不规则，对光反应差。前段检查显示右眼瞳孔中心移位，激光周围虹膜切开术孔开放，双眼ICL在位，左眼可见炎症细胞（图1）。视网膜检查显示双眼豹纹状眼底，右眼周边视网膜变性，左眼激光封闭视网膜颞侧裂孔。房角镜检查显示双眼仅有少数孤立的周围前粘连，但房角仍然开放。眼底血管造影显示完整的视网膜血管系统，没有视网膜或玻璃体病变。

图1  上图右眼：左侧，裂隙灯照片显示瞳孔异位，颞侧虹膜角膜粘附；中间，宽视野眼底照片显示豹纹状眼底改变；右侧，14分钟时眼底血管造影显示视网膜血管无渗漏。下图左眼：左侧，裂隙灯照片显示ICL和晶状体有色素沉着；中间，宽视野眼底照片显示视网膜颞侧激光瘢痕；右侧，14：45分钟眼底血管造影显示视网膜血管无渗漏，激光疤痕晚期存在渗漏。

眼底检查和眼底造影均排除了后葡萄膜炎，因此医生初步同意患者之前的诊断：特发性前葡萄膜炎，考虑由ICL植入引起。可是为何ICL会导致眼压升高呢？

ICL并发眼压升高的原因分析

ICL植入术后并发眼压升高诱因较多，主要包括糖皮质激素反应、黏弹剂残留、瞳孔阻滞、虹膜色素沉积等。

早期眼压升高主要为糖皮质激素反应和黏弹剂残留。糖皮质激素反应是术后眼压升高最常见的原因之一，约占64%，主要发生于术后1-4周。由糖皮质激素反应引起的高眼压一般无需处理。黏弹剂残留引起的眼压升高可观察24小时，若患者眼压持续升高且超过35 mmHg或眼痛、头痛等症状持续无缓解，则可考虑二次手术清除黏弹剂。可本例患者是在术后至少2年才出现症状，因此排除了激素与粘弹剂影响。

ICL术后晚期引起眼压升高最常见的原因是色素播散综合征，可由虹膜切开术或ICL本身对虹膜的机械刺激引起。而ICL遮挡挡虹膜周切口、拱高过高直接堵塞瞳孔区等也可引起瞳孔阻滞，从而导致眼压升高。此外，ICL植入术后也可发生恶性青光眼，其原因可能是ICL过小，引起睫状体充血和悬韧带损伤，导致房水向前流动相对不畅，迫使房水向后分流进入玻璃体腔，形成恶性循环[1]。

本例患者的葡萄膜炎和眼压升高究竟是什么原因引起？

经过讨论，有医生推测，可能患者在ICL治疗前中央拱高异常，未及时发现。众所周知，中央拱高定义为ICL后表面与晶状体前表面之间的距离。理想的中央拱高测量值在250至750微米之间。低于250微米时会阻碍营养物质和气体输送到晶状体，增加晶状体前囊下混浊发生的风险。而超过750微米时，可诱发瞳孔阻滞性青光眼和虹膜睫状体擦伤[2]。

UBM检查发现病变

正在大家争论不休的时候，有医生提议完善UBM检查，以确定ICL在后房的位置以及是否引起睫状体变化。UBM检查显示，患者双眼均存在睫状体囊肿。右眼颞上方睫状体囊肿，ICL偏心，多发性粘连，人工晶体被向下推动。左眼鼻下睫状体囊肿尤为突出，将ICL襻往颞侧移位到睫状体中，导致虹膜擦伤（图2）。

图2  左眼UBM显示8点钟一处睫状体囊肿（黄色箭头，上方图像），测量1 mm×0.60 mm，顶压ICL，ICL襻往颞侧2点钟移位到睫状体中（蓝色箭头，下方图像）。

原发性睫状体囊肿多位于颞下方及睫状沟，多为单眼、生长缓慢， 一般很少引起临床症状。睫状体囊肿常规眼科检查不易发现，随着UBM在眼科的应用，其发现率大大增加。临床有研究认为，睫状体囊肿致眼压升高的原因大概可分为三方面: (1) 囊肿刺激睫状体细胞分泌房水量增加；(2) 囊肿分泌黏液等物质沉积于小梁网，阻碍房水流出；(3)随着囊肿的不断增大，周边虹膜向前推移，房角变窄或关闭[3]。Gharaibeh等[4]报道过1例27岁患者接受ICL植入术后出现虹膜睫状体囊肿的病例，认为囊肿起源于角膜或结膜上皮细胞，这些细胞在手术期间恰巧植入虹膜，或在术后通过手术伤口迁移到虹膜上。如果囊肿小且无症状，仅需密切随访，但持续的囊肿生长可能导致潜在的威胁视力的并发症，如ICL偏位、瞳孔阻塞或继发性青光眼。而本例患者究竟是原发睫状体囊肿，还是两次ICL植入导致的？由于缺乏UBM检查，目前已经无从知晓。

最终医生诊断患者为葡萄膜炎-青光眼-前房积血综合征（UGH）；睫状体囊肿。诊断明确后，考虑到患者目前良好的视力，医生决定不继续取出ICL，建议长期局部降眼压药物和激素点眼。在此维持方案下，患者已经一年没有复发[5]。

葡萄膜炎-青光眼-前房积血综合征（UGH）

UGH综合征之前主要见于白内障术后，也可以由任何眼内植入引起。UGH综合征产生于人工晶体襻和虹膜睫状体复合体之间的持续摩擦。这种摩擦导致了各种临床表现，包括色素播散、前房积血、慢性葡萄膜炎、眼压升高、虹膜新生血管、黄斑水肿和复发性玻璃体出血。

UGH的临床特点主要表现为反复突发性视力下降，前房炎症反应，眼压升高，反复发作的前房积血，同时伴有人工晶体光学部色素沉积、虹膜脱色素，也可见玻璃体积血而无前房积血。房角镜检查可见虹膜局部前粘，色素沉着明显。本例患者是由ICL植入引起虹膜睫状体反复擦伤，其体征及症状均符合诊断。

 UGH主要需要和非感染性葡萄膜炎、迟发性感染性眼内炎相鉴别。

 UGH治疗包括保守治疗和手术治疗，对于症状轻者可局部皮质类固醇抗感染和抗青光眼药物降眼压，但易反复；部分患者可以通过虹膜激光打孔或周边切除解决。对于难治性的 UGH 可以考虑进行手术治疗即人工晶体取出或置换术，以彻底解除与虹膜睫状体组织间的直接摩擦[6]。

总之，临床在ICL手术之前，对患者的眼睛进行彻底的解剖评估是至关重要的。本病例如术前检测到睫状体囊肿，对于手术成功以及避免医患矛盾尤为重要。

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