心血管-肾脏-代谢（CKM）综合征是由美国心脏协会（AHA）于2023年正式提出的一个全新的医学概念。AHA 发布的主席建议1确定了心血管疾病（CVD）、慢性肾脏病（CKD）、2型糖尿病（T2DM）和肥胖之间关系密切，建议重新定义CVD风险的预防和管理，并首次对CKM综合征的概念进行定义。该主席建议从CKM综合征的分期、预防与管理等方面进行详细阐述。

一、CKM的定义及分期

CKM综合征是由代谢危险因素、CKD和心血管系统之间病理生理的相互作用，导致多器官功能障碍和较高不良心血管结局的一种全身性疾病。根据病理生理机制、防治策略以及疾病风险将CKM综合征分为5个阶段（0期至4期）。

图1. CKM综合征分期

ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；CHD：冠心病；HF：心力衰竭；PAD：外周动脉疾病

二、CKM综合征的预防和管理

在CKM综合征的所有分期中，跨学科管理和将不良健康社会决定因素（SDOH）纳入管理模型是CKM预防和管理的首要考虑因素。CKM综合征第0-3期侧重于预防CVD事件（图2），第4期侧重于CKM背景下的CVD管理（图3）。

图2. CKM综合征1-3期患者的管理方案

IGT：糖耐量异常；ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；ARNI：血管紧张素受体/脑啡肽酶抑制剂；BMI：体重指数；CAC：冠状动脉钙化；MetS：代谢综合征；PCSK9i，前蛋白转化酶枯草溶菌素9抑制剂；SGLT2i：钠葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂；STOP：克服和预防策略；TG：甘油三酯；UACR：尿白蛋白肌酐比；EF：射血分数；GLP-1 RA：胰高血糖素样肽1受体激动剂；HbA1c：糖化血红蛋白

图3. CKM综合征4期患者的管理方案

为了减少对伴有多器官疾病的CKM综合征患者的碎片化管理，主席建议基于价值和容量两方面提出了跨学科管理方法（表1），以提高对CKM综合征整体管理指导的依从性。

表1. CKM综合征的跨学科管理模式

总的来说，应加强心内科、内分泌科以及肾内科等多学科的协同合作，促进糖、心、肾的综合管理和联防联控。

此外，在该AHA主席建议后附有一份科学声明2，详细汇总了CKM综合征的当前证据（表2）。基于令人信服的证据，采用综合治疗方法解决与CKM综合征相关的合并症可以产生协同效益，显著提高患者预后。来自大规模临床研究的数据一致表明，包括SGLT2i和GLP-1 RA在内的新型降糖药物的有利影响不仅限于血糖控制。其在降低关键心血管和肾脏终点方面具有显著的疗效，特别是在T2DM患者中3。SGLT2i的心肾保护机制主要包括：（1）：通过渗透利尿作用，减少水钠潴留与心脏前后负荷；（2）抗心室重塑及心肌纤维化；（3）提高心肌能量代谢；（4）阻断近端小管重吸收，恢复被抑制的管-球反馈，缓解肾小球囊内压升高和高滤过状态4,5。

尽管SGLT2i在T2DM患者中具有重要作用，但其对心衰、主要不良心血管事件（MACE）和终末期肾脏疾病的有利影响很大程度上与血糖控制无关。研究表明，即使在无糖尿病的CKD患者中，SGLT2i也能防止心衰住院，降低MACE发生率和延缓CKD进展。此外，SGLT2i对终末期肾病的保护作用甚至可持续到CKD晚期3。

表2. CKM综合征每个阶段推荐方法和治疗的证据总结

三、CKM综合征的筛查

建议在整个生命过程中筛查CKM风险因素，以加强青少年和成人的预防和管理，建议筛查的频率和强度与CKM分期有关。同时，强调对SDOH进行系统地筛查，将SDOH 纳入风险预测，并将SDOH作为CKM综合征患者临床管理模型的一部分。此外，对于CKD、糖尿病、高血压和代谢综合征患者，除了肾小球滤过率外，鼓励临床医生检测尿白蛋白肌酐比，以充分体现CKD和CVD风险（特别是心衰患者）。

四、结语

在整个生命周期中加强对CKM的筛查，特别是针对高风险人群的筛查，将有助于早期干预，从而避免CKM综合征的进展，并降低CVD事件和肾衰竭的风险。目前的科学声明推荐的治疗方法和管理策略，可以有效预防或减轻代谢危险因素，延缓肾脏疾病进展，并降低相关的心血管风险，推动糖心肾的综合管理，为CKM综合征患者实现更好的预后带来强有力的支撑。

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