作者：常建华，刘荣林，杨 瑞，陕西省人民医院麻醉科

随着疑难、危重及复杂手术的增多以及监测手段的不断完善，术中低体温越来越受到关注。由于手术和麻醉会干扰人体正常的体温调节功能，故术中不只有低体温发生，也可能发生高体温。高体温是机体由致热源或其他各种原因引起体温调节中枢功能障碍，使得体温升高超过正常范围的一种现象，也称为发热。

由于术中高体温发生率较低，故目前尚未得到充分重视，但是高体温对手术患者的危害并不亚于低体温，恶性体温升高甚至可能危及患者生命。在术中高体温发生时，现场医护人员往往感觉到原因复杂，缺少系统的分析和处理思路，故本文通过文献回顾对术中高体温危害、原因进行综述，以引起麻醉医生的关注，并提供预防和处理建议。

1. 术中高体温的危害

手术过程中患者中心温度≥37.5 ℃即为术中高体温或术中发热。一项回顾性研究纳入16年间103648例接受全身麻醉的手术患者，发现术中发热(>37.5℃)发生率为6.45%，在长时间(>8h)手术后达到20%~30%，在儿科患者中达26.5%，强制空气主动加热、大量液体输注、手术时间长、年龄小和体型小都是术中发热的独立危险因素。术中体温升高对机体多个脏器和系统产生不利影响，主要表现为：心率加快、心肌氧供需失衡；基础代谢率升高，易发生代谢性酸中毒，排汗增多可发生水和电解质紊乱；呼吸加快，为对抗高碳酸血症而过度换气，加重组织缺氧；增加脑部氧耗，加重脑水肿，诱发惊厥，可能增加新生儿神经损伤和术后神经发育异常风险，也是创伤性脑损伤患者死亡的独立预测因素；增加肝、肾负担，术中体温异常会给肝移植手术患者术后转归带来不利影响。

一项纳入885例低于6月龄婴儿的研究表明，术中高体温(≥38 ℃)与术后手术部位感染发生率升高有关。高体温加快麻醉药物代谢，增加麻醉药物用量，使麻醉相关不良反应发生率升高。

2. 术中高体温的原因

2.1 室内环境

全身麻醉期间，体温调节功能受到抑制，体温受环境温度影响大。可使手术患者体温升高的因素有手术间温度过高、湿度过大、空调设备故障、空气对流差、敷料过厚、手术灯光照射以及其他加温措施。目前主张手术室温度保持在24~25℃，湿度需要控制在45%~60%。在6岁以下儿童中，需要密切监测并及时调整体外加热措施，以避免医源性高体温，特别是存在手术时间长、年龄小、体表面积与体重比高、术前温度高等危险因素的情况下。

2.2 手术因素

2.2.1 术前准备不当：手术前患儿脱水、烦躁、哭闹，加之长时间禁食、禁饮，可能使术中体温升高。麻醉前用药中抗胆碱能药物剂量过大，可使高位中枢神经过度兴奋，基础代谢率升高，抑制汗腺和黏膜腺体分泌，产热超过散热，导致术中体温升高。

2.2.2 术中操作：骨科手术骨水泥置入骨髓腔时可引发化学反应致体温升高。神经外科围手术期可见中枢性发热，与手术刺激(如下丘脑附近的操作或脑室脉络丛的烧灼)、脑损伤(如脑室出血刺激丘脑、高颅压)等因素有关，且伴有中枢性发热的患者预后更差。1例患儿在椎管内神经母细胞瘤切除术后等待拔管期间，体温在10min内迅速上升至40.1 ℃，推测神经瘤细胞分泌的儿茶酚胺导致了高代谢和高热。

术中输血如果出现输血反应、输注抗生素等引起致热原反应或过敏反应也可能使术中体温升高。腹腔热灌注化疗要求患者体温轻度升高(≥38℃)并持续30min以上。在18岁以下的患者中，接受人工耳蜗植入的患者出现高热的比例为10%，且7例发热中有5例合并心动过速、高碳酸血症。5岁女童因先天性马蹄内翻足在全身麻醉下行肌腱松解术，在左大腿上止血带充气至250mmHg后，出现术中高体温，止血带放气后体温恢复正常。KANG等报告，肝移植术中胆道夹闭后体温可达39.5℃，胆道开放后体温逐渐下降，提示当患者在肝胆手术中出现不明原因高热时要考虑是否与胆道梗阻、胆汁淤积有关。在紧急剖宫产产妇中，约14.7%体温>37.5℃。

2.3 麻醉相关因素

2.3.1 椎管内麻醉：硬膜外相关性产妇发热(ERMF)是分娩期间硬膜外镇痛的不良反应之一，可能与局麻药物诱发无菌性炎症有关。

2.3.2 全身麻醉：非手术患者热反应阈值一般为37 ℃，超过37℃机体通过排汗降低体温。全身麻醉下，体温调节中枢对体温的调节能力减弱，与中枢神经系统受到抑制和全身骨骼肌松弛有关，热反应阈值可升至38℃。此时，体温容易受到外界环境温度的影响。当室温高于32℃时，手术时间超过3h的成年病人中有75%~85%体温可升至38℃以上。在全麻诱导不平顺、麻醉过浅、应用交感神经兴奋剂(如麻黄碱、肾上腺素)、气道阻力过大、钠石灰失效等情况下，患者骨骼肌张力会增加，肌肉活动会增强，导致产热增加，体温升高。

2.3.3 恶性高热(MH)：这是一种潜在的致命性疾病，表现为术前体温正常的遗传易感个体在术中接触触发剂(如强效吸入麻醉剂或去极化肌松药)后产生高代谢反应，典型表现为肌肉强烈收缩、体温急骤升高(每5min可升高1 ℃)、重症酸中毒、高钾血症，严重者可致患者死亡。其发病机制是细胞内钙离子调节功能异常和骨骼肌代谢严重亢进，可进展为横纹肌溶解。

由于早期诊断、麻醉药物改进和特效药丹曲林钠的应用，MH患者的死亡率从70%降至5%左右。当术中出现无法解释的呼吸末CO2分压升高、心率增快和体温升高，都应充分怀疑MH。确诊MH 需要进行基因检测或氟烷骨骼肌收缩试验，但得到确证的病例很少。国内专家共识将MH 患者的临床表现归结为7个方面，即肌肉僵硬、肌肉溶解、呼吸性酸中毒、发热、心律失常、MH 家族史、其他(血气分析结果及丹曲林钠治疗等)，出现疑似病例时可利用“全国恶性高热远程急救系统”微信小程序在线诊断。

2.4 患者全身性疾病

2.4.1 术前免疫功能低下：LEE等报告了1例接种麻疹-腮腺炎-风疹(MMR)疫苗后1周接受手术，术中发热继而在复苏室发生高热惊厥的患儿。建议择期手术应在灭活疫苗接种1周后和活疫苗接种3周后再进行。此外，血液系统肿瘤、化疗等导致白细胞减少的患者易发生感染而引起高热。

2.4.2 甲亢危象：多见于中年女性，既往有甲亢病史或虽未明确诊断但有典型甲亢表现。在术中突然出现以下情况时要考虑是否为甲亢危象：原有甲亢症状加重；术中体温>39 ℃，伴大汗，一般性退热治疗无效；以心房颤动和室上性心动过速为代表的心律失常，血压升高，脉压差增大；中枢神经系统异常，表现为情绪激动、抽搐等。这些患者大多术前甲状腺功能检查异常，血清总三碘甲状腺原氨酸、总四碘甲状腺原氨酸、游离三碘甲状腺原氨酸水平明显高于正常。此外，术中发生甲亢危象要与恶性高热相鉴别。

2.4.3 嗜铬细胞瘤或副神经节瘤：此类患者经常伴有炎症反应，少数患者长期发热或发热为唯一症状。嗜铬细胞瘤患者发热的原因是多样的，可能与肿瘤坏死、肿瘤释放激素或其他物质(炎症物质和其他致热因子)、嗜铬细胞瘤多系统危象(如横纹肌溶解症、心肌梗死、脑血管意外等)有关。有研究认为，存在发热症状患者的肿瘤体积较大，肿瘤坏死率增加。

2.4.4 神经阻滞剂恶性综合征(NMS)：这是能影响多巴胺转运药物的一种致命性不良反应，抗精神病药是引起该综合征的主要原因，故又称抗精神病药恶性综合征，也可以见于止吐药、抗抑郁药或停用多巴胺拮抗药之后。该综合征主要表现为严重的肌肉僵硬、体温升高、自主神经功能失调、谵妄和肌酸激酶升高。虽然诊断上与MH 有重叠，但NMS患者是中枢性原因引起的肌肉强直，患者是否有抗精神病药服用史对诊断很重要。治疗措施包括停用抗精神病药物、监测生命体征、静脉充分补液、降温、预防深静脉血栓、给予苯二氮卓类药物等。

2.4.5 血清素中毒：血清素毒性通常是由治疗剂量的、两种及多种影响血清素神经递质系统的药物(称血清素能药物)所引起的。2016年，美国食品药品监督管理局专门发布了一份阿片类药物与血清素综合征关联的药物安全通讯。常见的血清素能药物包括许多抗抑郁药、抗精神病药和阿片类镇痛药，特别是芬太尼、曲马多、哌替啶和美沙酮，但不包括吗啡。

血清素毒性症状是由血清素突触浓度增加导致单胺能传递受到影响而产生的。对血清素转运体抑制作用强的阿片类药物(如曲马多、右美沙芬、美沙酮和哌替啶)容易导致血清素毒性，曲马多还具有直接释放血清素的作用，芬太尼能促进血清素的释放并与5-羟色胺1A和2A受体结合。围手术期是阿片类药物和其他血清素能药物频繁连续给药的时段，故发生血清素中毒的风险较高。

2.4.6 5-羟色胺综合征：血清素毒性和5-羟色胺综合征虽然都与血清素系统有关，但两者在病因、症状、治疗上有所区别。5-羟色胺综合征是由过量使用或误用单一药物(如选择性5-羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药)导致，这些药物能够增加脑内血清素的浓度。5-羟色胺综合征的症状特征为精神状态改变、协调障碍、肌阵挛和反射亢进，通常伴有体温升高。5-羟色胺综合征的治疗侧重于识别和立即停止使用引起综合征的药物，同时使用抗组胺药、苯二氮卓类药物、对乙酰氨基酚等治疗。

2.4.7 遗传性疾病

2.4.7.1 DeBarsy综合征：该病是一种罕见的常染色体隐性综合征，特征为皮肤松弛、类早衰样外观、眼混浊、骨骼畸形、生长迟缓和智力残疾。此类患者易发生术中高热(>38.3 ℃)，需要特殊可视化设备引导气管插管，静脉穿刺置管困难。

2.4.7.2 成骨不全：一项针对132例18岁及以下中国成骨不全患者的252次手术数据研究表明，术中有52例体温过高，年龄、手术时间和吸入七氟醚维持使用对术中体温影响最大，吸入七氟醚可使最高温度平均升高0.24℃。

2.4.7.3 兰尼定受体1相关障碍(RYR1-RD)：这是先天性肌病最常见的亚群，具有广泛表型谱，从轻度张力不足到致命胎儿运动障碍，大部分患者临床表现及病理活检特征并不典型，诊断十分困难。由于RYR1-RD与MH 相关，故麻醉前提高警惕非常重要，同时需要医疗团队避免使用诱发MH 的触发剂。

3. 术中高体温的预防

3.1 避免诱发术中高体温

维持必要的麻醉深度、保持血流动力学平稳、减轻术中应激反应和炎症反应是保证术中体温稳定的基础。对于已确诊的MH 患者或有MH 家族史的患者，采用全凭静脉麻醉，避免可能触发MH 的麻醉药物。瑞马唑仑是儿科患者镇静和全身麻醉安全有效的选择，特别是那些合并线粒体疾病、肌病或有恶性高热风险的患者。

3.2 加强体温监测

2022年，全身麻醉术中体温监测率、术中主动保温率、麻醉手术期间低体温发生率、入麻醉恢复室时低体温发生率这4项指标已经被国家麻醉专业质量控制中心纳入麻醉专业医疗质量控制核心指标。指南要求麻醉医师在术中要有意识地监测体温，以便及时发现异常体温并处理。建议对以下情况术中监测体温：营养不良患者；危重、急诊手术；手术时间>2h；体外循环；早产儿、新生儿和婴幼儿手术；输血、输液较多的手术；术前高体温；MH 家族史；神经肌肉疾病患者。体温监测途径很多，推荐的有直肠、鼻咽、鼓室、膀胱、漂浮导管、食管下段等。

3.3 采取适宜保温或加温策略

既要避免术中低体温，又要防止术中体温过高。一项针对218例老年腹腔镜腹部手术患者的研究表明，对于麻醉诱导后强制空气加热42 ℃ 1h后维持38℃的温度模式，患者热舒适度和满意度评分最高。

4. 术中高体温的处理

4.1 一般性处理

术中发生高热时应一边查找原因，一边及时采取措施降温：①调整手术间温度，停止主动加温，体表物理降温，必要时输注适量冷液体，或者在严密监测下对手术部位用冰液体灌注；②加深麻醉，预防寒战反应；③应用糖皮质激素和利尿药降温；④通过血管扩张药改善微循环，使毛细血管扩张，更利于向周围散热；⑤在血容量充足的情况下，使用适量冬眠合剂，从而降低机体基础代谢率，减少产热；⑥监测动脉血气分析、呼气末CO2分压，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱；⑦中医药在治疗感染和炎症引起的发热方面也可发挥有益作用。

4.2 恶性高热急性期的治疗

①消除诱发因素，停止吸入麻醉剂，100%纯氧过度通气，麻醉回路中加入活性炭过滤器；②早期足量应用特效药丹曲林钠，直到体温下降；③强化降温措施，采取多项措施使体温逐渐回落，如静脉输注冰液体、体表物理降温、体腔冰盐水冲洗、变温毯等，体温降至38~39 ℃时要防范可能出现的低体温；④及时处理并发症，如酸中毒、高血钾、心律失常、肌红蛋白尿、弥漫性血管内凝血、筋膜室综合征等。

由于MH 不常见，麻醉医生往往缺乏足够的临床经验来识别和管理，科技的发展弥补了这一不足；1例52岁女性患者全麻术中出现MH 疑似表现，在场的麻醉医生使用基于微信小程序的国家恶性高热远程急救系统，协助诊断和指导治疗，最终患者体温恢复正常，手术顺利完成。

5. 结语

尽管术中体温异常会给患者带来不利影响，然而在目前临床实践中体温监测仍然是围手术期监测的短板，也没有强制性监测的要求。虽然术中发热大多是良性发热，但一旦为恶性发热，将危及患者的生命。因此，麻醉医生应重视围手术期体温监测，尽可能地提高术中体温监测率，及时发现高体温；认真分析术中高体温的原因，及时识别恶性发热；针对术中高体温的原因和高危因素给予预防和处理。

来源：常建华，刘荣林，杨瑞.术中高体温危害、原因及防治研究进展[J].陕西医学杂志，2024，53(12)：1726-1729.

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