作者：马宁，国家儿童医学中心 首都医科大学附属北京儿童医院心脏中心心脏超声科

心脏瓣膜病指原发或继发病因引起单或多个瓣膜结构或功能异常致其狭窄和/或关闭不全，使心脏前负荷或后负荷增加、引发心室重构，最终导致心功能不全的心血管疾病。儿童与成人生理病理特点有所不同，针对儿童心脏瓣膜病的诊断思路及治疗方案亦与成人存在差异。目前临床主要以心电图、胸部X线片、超声心动图、CT、MRI及心导管造影等辅助诊断儿童心脏瓣膜病。

超声心动图无创、无辐射、操作便捷，尤其适用于儿童；经胸超声心动图现已成为临床最常用于儿童心脏瓣膜病，包括术前诊断、术中监测及术后随访的影像学方法。本文就多模态超声心动图用于诊断及治疗儿童心脏瓣膜病进展进行述评。

1. 超声心动图技术

自问世以来，经过数十年发展，超声心动图技术已由最初的单一M型超声发展到如今的多模态成像模式，包括灰阶超声成像、M型超声、CDFI、频谱多普勒(包括脉冲多普勒、连续多普勒)及组织多普勒等；尤其 CDFI使超声心动图成为心血管“无创造影技术”，极大地提升了诊断儿童心脏瓣膜病准确率。

超声心动图的成像维度由一维、二维逐渐发展至三维、四维，显示心脏瓣膜结构更为直观；利用经食管三维超声心动图可获得与术者视野基本一致的心脏立体结构，用于心脏外科瓣膜修复手术及微创瓣膜介入治疗。

通过负荷超声心动图、心肌声学造影及二者联合可观察心脏瓣膜病患者心功能储备情况，评估病情严重程度并预测预后。此外，近年出现的斑点追踪成像及无创心肌做功分析等新技术均有助于更早期发现心功能异常。目前临床多将超声心动图与多种其他技术联合应用，未来有望开发更为丰富的多模态超声心动图技术。

2. 用于诊断儿童心脏瓣膜病

多模态超声心动图技术能综合评估心脏瓣膜结构及血流动力学；用于诊断儿童心脏瓣膜病及制定治疗策略时，可定位病变、判断严重程度、分析病因、评估房室腔重构及心功能。

心脏瓣膜病的病因可分为原发性与继发性，前者包括先天性、风湿性、感染性及退行性，后者主要为房室腔及大动脉扩张或功能不全致瓣膜关闭不全。与成人不同，儿童瓣膜病的病因主要为先天性瓣膜畸形、风湿性心脏病及感染性疾病而少见退行性病变。

不同病因引发的心脏瓣膜病累及部位亦存在差别：先天性瓣膜病变最常累及主动脉瓣，其次为肺动脉瓣、二尖瓣及三尖瓣；风湿性瓣膜病变则主要累及二尖瓣。虽然先天性二叶式主动脉瓣和肺动脉瓣狭窄发病率较高，但儿童期多未出现主动脉瓣功能不全及轻度狭窄，此时可采用超声心动图定期随访观察血流动力学参数；而二尖瓣、三尖瓣先天性畸形或发育不良多于儿童期已见明显功能不全，如二尖瓣叶裂、二尖瓣上环、降落伞二尖瓣及三尖瓣下移畸形等；风湿性瓣膜病变多在儿童期表现为二尖瓣关闭不全，需随访观察并注意是否存在多部位病变。

以超声心动图诊断儿童心脏瓣膜病时，还需重点观察半月瓣瓣叶数目及房室瓣结构变化，有无瓣叶增厚、冗长、钙化及瓣叶裂，注意瓣下腱索病变情况及累及部位等；同时，对于心脏瓣膜病，治疗目的是以矫正功能为主，故临床更为关注瓣膜功能变化。超声心动图可根据量化心脏瓣膜结构和血流动力学参数评估瓣膜功能，为制定治疗策略提供重要依据。

目前临床尚缺乏超声定量评估儿童心脏瓣膜病的统一标准；国内专家推荐以反流束面积/左心房面积比值或反流束到达左心房部位判断儿童二尖瓣关闭不全程度，以舒张期平均跨瓣压差评估二尖瓣狭窄程度，以主动脉瓣跨瓣峰值压力阶差评价主动脉瓣狭窄程度，以瓣口面积指数(建议结合体表面积)判断主动脉瓣狭窄程度，以肺动脉瓣跨瓣峰值压力阶差评估肺动脉瓣狭窄。

对于儿童三尖瓣功能障碍，可借鉴相应二尖瓣疾病指标；诊断三尖瓣下移畸形时，可参考二尖瓣瓣叶与心尖距离和三尖瓣附着点与心尖距离的比值。此外，利用超声心动图还能测量心腔大小、室壁厚度及大动脉内径；通过其他超声新技术有助于观察瓣膜疾病所致心脏、大血管形态及功能改变，为临床评估儿童心脏瓣膜病提供更多信息。

3. 用于治疗儿童心脏瓣膜病

治疗儿童心脏瓣膜病的方式包括保守治疗和非保守治疗，后者包括介入治疗和外科手术修复。对轻-中度病变，如未影响心脏功能，可定期随访观察，必要时进行保守治疗；而对中-重度、尤其影响心肺功能的病变，应予介入治疗或外科手术干预。

近年来，介入治疗心脏瓣膜病技术迅速发展，而超声心动图用于成人介入治疗的价值已获证实并出现相关指南。儿童处于生长发育期，对儿童二尖瓣及主动脉瓣病变较少行介入治疗，主要原因在于人工植入瓣膜无法随儿童发育而同步增长，最终将致狭窄而需再次干预；且儿童配合度低于成人，难以严格遵循医嘱服用抗凝药物，同时，此类药物可能影响未来生育能力。

临床对儿童二尖瓣及主动脉瓣病变主要通过外科成形手术进行矫治而尽量避免或推迟换瓣手术；无论术中注水试验结果如何，均应在心脏复跳脱离体外循环后通过经食管超声评价成形效果，并于术后进行定期超声心动图随访。

儿童心脏瓣膜病相关介入操作中，以经皮球囊扩张治疗肺动脉瓣狭窄应用较为广泛且技术相对纯熟；尤其近年开展的超声引导下肺动脉瓣球囊成形术，治疗过程中不仅能利用超声心动图观察瓣膜情况，还可引导球囊到达相应位置并实施扩张、及时评估治疗效果并发现并发症等。

4. 小结及展望

目前超声心动图在心脏瓣膜病领域的应用已不仅仅局限于诊断，而在整个诊断、治疗及评估预后过程均发挥着不可替代的作用。囿于儿童生理病理特点，超声心动图用于儿童心脏瓣膜病还存在一些问题，如缺乏定量评价瓣膜功能标准，术中经食管三维超声心动图探头型号有限、对不同年龄段患儿构成一定限制，负荷超声心动图及心肌声学造影在儿童中应用受限而难以进一步获得心功能储备及心肌微循环等信息。随着超声设备的发展及更多新技术的出现，未来超声心动图必将为诊断、治疗儿童心脏瓣膜病及评估预后提供更多信息，展现出更高临床价值。

来源：马宁.超声心动图用于诊断及治疗儿童心脏瓣膜病进展[J].中国医学影像技术,2024,40(07):961-963.

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