作者：杨婷，郑晓丹，吕永利，黄靓颍，郭远龙，华中科技大学同济医学院附属协和医院；华子衿，中国人民解放军联勤保障部队第920 医院；杨怡，武汉大学口腔医院；傅茂菱，华中科技大学同济医学院附属同济医院
在世界范围内头颈癌疾病负担约占所有癌症的5.3%。由于头颈癌的肿瘤位置与口腔结构相邻或相近，患者口腔卫生状况不佳会影响患者口腔健康生活质量甚至可能导致生存期缩短。头颈癌患者往往需要经历手术为主、放化疗为辅的综合序列治疗，随之而来的口腔干燥、
良好的口腔健康管理与较低的头颈癌风险、较好的并发症管理以及舒适的摄食体验息息相关。美国头颈癌幸存者护理指南也指出持续关注头颈癌患者的口腔健康至关重要，因此如何帮助头颈癌患者做好口腔健康管理并改善口腔健康生活质量需要引起医护人员的广泛关注。
1. 头颈癌患者口腔健康管理的重要性
研究证明，口腔卫生状况不良与头颈癌疾病风险增加存在关联，并且在大量吸烟和饮酒的患者中关联性更为突出。Hashim等探究了详细的口腔卫生指标与头颈癌疾病发展的联系，发现缺失的牙齿<5颗、每年定期牙科就诊、每日刷牙和无牙龈疾患与头颈癌发病呈负相关。此外，研究表明口腔疾病与全身性疾病有关，对患者的心理和营养状况也会产生不利影响。
癌症患者受治疗毒性的影响，口腔功能受损发生率高达64.3%。对于头颈癌患者来说，口腔健康不良是放射性口腔黏膜炎、放射性骨坏死及肺部感染的危险因素。与其他癌症相比，头颈癌患者的牙龈炎症水平更高，口腔健康状况较差。鉴于头颈癌患者口腔健康的重要性，在治疗的整个过程中都需为患者提供口腔诊疗和护理。
2. 头颈癌患者口腔健康状况相关评估工具
2.1 包含口腔功能的生活质量问卷
目前口腔功能的标准化定义尚未达成共识，有学者提出头颈癌患者的口腔功能评估应该包括咀嚼、吞咽、言语、味觉和唾液分泌，还有学者认为还应涵盖社会和心理功能。生活质量量表是头颈癌患者临床试验中运用较多的量表，其中涵盖口腔功能评估的量表包括癌症患者治疗功能评价-头颈癌量表(FACT-H&N)、华盛顿大学生活质量量表(UW-QoL)、欧洲癌症与治疗组织生存质量核心量表和头颈癌特异模块(EORTC QLQ-C30/H&N35)、第2版范德堡头颈症状调查量表(VHNSS 2.0)。生活质量问卷中与口腔功能相关的条目数量有限，因此在评估口腔功能方面缺乏特异性和敏感性。
2.2 口腔健康状况特异性评估工具
2.2.1 口腔健康影响量表(OHIP-14)
1997年有学者编制了仅含14个条目且信度为0.88的OHIP-14,可评估口腔健康对7个不同维度(口腔功能限制、身体疼痛、心理不适、生理障碍、心理障碍、社交受限和障碍)的影响，评分范围为0～56,分数越高表示口腔健康对生活质量的影响越大。辛蔚妮等汉化并验证OHIP-14量表，结果显示Cronbach’s α系数为0.93。目前该量表在头颈癌患者中应用仍较少，且该量表缺乏对头颈癌患者口腔相关特异性症状的评价。
2.2.2 利物浦口腔健康问卷第3版(LORQv3)
Pace-Balzan等研制了利物浦口腔健康问卷(LORQ)，随后简化成由40个条目组成的LORQv3。该量表包含两大部分，第一部分涉及口腔功能、口腔颌面部外观及社会互动等问题，其余部分用于评估患者对赝复体及假牙的满意度，问卷增设自由填写区，以补充未详尽的口腔健康信息。国外学者将LORQv3应用于本国头颈癌患者中，显示出较高的可靠性和有效性，表明该量表涵盖内容较全面，可准确识别口腔健康风险，推动头颈癌患者的口腔康复。目前该量表缺乏国内头颈癌患者群体的测试结果。
2.2.3 口腔健康评估量表(OHAT)
此量表主要用于评估伴或不伴有认知缺陷的老年人的口腔健康状况，包含了8项与口腔健康相关的条目：嘴唇、舌头、牙龈和组织、唾液、天然牙齿、假牙、口腔清洁和牙齿疼痛。王劼琼等将OHAT汉化后评估了社区老年人的口腔健康情况，显示信效度良好，此后中文版的OHAT被广泛应用于住院、养老机构及社区的老年人群，但将其应用于头颈癌患者的国内外研究仍较少。
3. 头颈癌患者口腔健康的影响因素
3.1 患者因素
患者口腔健康素养低下会影响口腔知识储备，减弱口腔卫生习惯信念，导致患者自我报告口腔健康状况不佳的情况频发。此外，吸烟与饮酒不仅是头颈癌的发病因素，也是口腔健康的重要影响因素。头颈癌患者中吸烟人群占绝大多数，吸烟与牙周炎、龋齿等口腔疾病息息相关。乙醛作为酒精代谢的中间产物，损害DNA并增加口腔黏膜通透性，强化烟草的致癌性，酒精还会影响线粒体功能及细胞活力，增加口腔感染风险。
日常口腔卫生自我护理是维护口腔和牙齿健康的关键。研究发现头颈癌患者在治疗后几乎存在一种或多种口腔并发症，患者未满足的口腔治疗需求高达97%,原因可能是患者自我管理能力不足导致口腔护理遵医行为低。未来应继续探索口腔健康素养的提升举措，并寻求行之有效的烟酒戒除方案，同时注意加强患者的自我管理。
3.2 治疗因素
头颈癌的各种治疗方法均会对口腔功能产生不同程度的影响。手术作为主要治疗手段，会破坏口腔正常组织解剖结构。放疗通过影响唾液分泌、改变牙髓血管分布、降低成骨细胞活性及引起肌肉纤维化，造成黏膜炎、口腔疼痛、吞咽困难和张口受限等并发症。化疗药物可引起急性黏膜炎，其作用机制是化疗药物限制口腔黏膜上皮细胞的分裂和增殖，阻碍口腔黏膜基底细胞的更新。
此外，放疗引起的口腔干燥和唾液成分改变为龋齿的发生创造了有利环境，致使未暴露在辐射区域的牙齿也可能出现放射性龋齿。繁重的治疗程序使得患者易忽视自我口腔保健，同时疼痛、疲劳等并发症也导致口腔清洁的意愿和能力下降。未来应把口腔健康管理融入肿瘤治疗计划，个体化定制口腔功能保护计划。
3.3 医护因素
Barker等发现仅23%的医疗中心或肿瘤中心为癌症患者提供口腔医疗服务，仅25%的医疗人员使用标准化工具来评估癌症患者的口腔状况。待口腔问题出现后再采取措施往往加剧并发症的严重程度。Fulton等调查发现仅10%的牙医参与制定癌症治疗方案，且癌症护理人员缺乏足够的口腔知识。
一项中国护士口腔健康素养和口腔健康行为的研究发现，护士的整体口腔健康素养处于中低水平，口腔健康行为普遍较差，与国内护理专业缺少口腔相关教学、口腔专科护士起步较晚有关。近年来医务人员多聚焦于癌症显著并发症管理，癌症治疗后口腔功能的多维度改变及口腔健康的重要性被忽视，建议纳入口腔诊治和护理专家至头颈肿瘤团队，并对肿瘤中心医务人员进行口腔知识培训，以强化口腔健康管理。
4. 头颈癌患者口腔健康管理策略
4.1 基础口腔卫生宣教
预防工作对于任何口腔并发症都很重要，医护人员应加强基础口腔卫生宣教，告知患者化疗或放疗期间及之后可能出现的常见口腔问题，让患者感知口腔健康不良风险，帮助建立和保持良好的口腔卫生习惯。全面的口腔教育应包括戒除烟酒及槟榔、减少含糖饮料和食物的摄入、选择和使用含氟牙膏、掌握巴氏刷牙法并保持每天刷牙2次及以上、合理使用牙线、冲牙器、电动牙刷等口腔清洁工具等。
4.2 口腔黏膜炎
口腔黏膜炎是癌症治疗期间引起疼痛的常见原因。研究发现可使用含非甾体抗炎药的漱口水、生长因子和细胞因子、涂抹天然
一项研究结果显示，使用预防性低强度激光治疗可使头颈癌患者重度口腔黏膜炎的发生率降低近3倍，疼痛和吞咽困难的发生率也有所降低，未来应继续探索低强度激光疗法与其他方法的联合干预效果。针对已发生的口腔黏膜炎治疗重点在于缓解疼痛，专家推荐局部使用0.2%的
4.3 口腔干燥
颌面区域的
相关证据总结推荐放疗的同时可每日行经皮电刺激治疗，针灸、中草药、高压氧治疗也强烈推荐，但尚无一种唾液替代品可以完全替代唾液的有效成分，且缺乏疗效比较，因此推荐度较弱。针灸和中草药虽尚不清楚其生物学作用机制，但在刺激唾液分泌方面确有益处，国内研究者应积极发挥中医的独特优势维护患者的口腔健康。
4.4 龋齿
变形链球菌的致龋机制已得到研究证实，可通过监测唾液链球菌计数来识别龋齿风险人群。预防龋齿还可通过日常口腔保健，如每天刷牙、使用牙线和氟化物治疗。口腔专业人员应指导患者熟练并坚持使用牙线，注意避免牙龈组织受到创伤，还可根据患者具体情况选用电动牙刷、冲牙器等其他牙间清洁工具，饮食方面指导患者避免进食富含碳水化合物的食物以及加糖药物，用餐前后进行口腔清洁。氟化物是对抗龋齿的首选方法，其中较低浓度的
4.5 放射性骨坏死
一般抗感染治疗较难控制和消除放射性骨坏死，专家建议在放疗前中后均应采取预防措施：放疗前的手术治疗应尽可能保存颌骨及骨膜的完整性，而在照射区域中拔牙会加速放射性骨坏死的发生，因此建议放疗前2周清除口腔病灶、拔除牙周受累的牙齿、充填龋齿并进行洁治术等，放疗过程中及时处理口腔感染并视情况使用口腔支架予以隔离保护。放射性骨坏死的治疗极其复杂，保守清创联合冲洗和抗生素治疗具有一定疗效，另外高压氧治疗可促进愈合过程同时控制伤口感染。但是最近一项Meta分析显示高压氧的疗效并不够明显，相反抗纤维化药物的益处值得研究人员进一步挖掘。
5. 小结
综上所述，头颈癌患者口腔健康状况易受到多种因素的干扰，而口腔健康是维持全身健康、生活质量和自我认知的一个重要方面，因此，临床工作者不能局限于基础的癌症治疗方案，应认识到早期进行头颈癌患者口腔评估的重要性，吸纳口腔保健团队进入头颈癌多学科诊疗团队中，将口腔健康管理策略贯穿在癌症诊断、治疗和生存的整个过程，防止患者因口腔功能恶化而过渡到全身虚弱的情况。
来源：杨婷,郑晓丹,吕永利,等.头颈癌患者口腔健康管理的研究进展[J].临床口腔医学杂志,2024,40(07):436-439.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
