作者：杨昊清，常荍，单兆臣，首都医科大学附属北京口腔医院
传统正畸治疗依赖于在口内施加适当的生物力，使牙齿产生生理性移动，从而实现平衡、稳定、美观的矫治目标。虽然这种方式已成功解决了许多常见的错(牙合)畸形问题，然而在某些复杂病例中，如严重骨性畸形等，仅依靠正畸治疗可能无法达到理想的效果，联合外科治疗则成为解决复杂错(牙合)畸形病例的有效手段。
外科联合正畸治疗是指通过手术干预改变颌骨结构和牙齿位置来解决传统正畸治疗中无法解决或难以解决的问题。正畸治疗中常联合应用的外科治疗技术主要包括：临时性骨支抗装置（temporary skeletal anchorage devices,TSAD）植入术、骨皮质切开术和正颌外科手术等。这些技术的发展源于对牙齿移动机制的深入理解，以及对牙齿和颌骨生物力学的研究。本文就正畸治疗中常联合应用的外科治疗技术适应证、操作技巧及疗效研究进展做一综述，为正畸医生在临床中制定合适的治疗方案提供参考。
1. 临时性骨支抗装置植入术
TSAD已应用于正畸治疗领域，极大拓展了正畸治疗适应证。TSAD主要包括正畸种植钉、正畸微钛板及上颌骨性扩弓器（maxillary skeletal expander,MSE）等。
1.1 正畸种植钉
正畸种植钉是临床中常用的TSAD，其发展可追溯到20世纪40年代。随后种植钉辅助正畸治疗技术得到了迅猛发展，为正畸治疗方案提供了更多选择。正畸种植钉辅助正畸治疗原理基于种植学和正畸学。种植钉依靠其表面螺纹形状及力学结构在植入骨组织后能形成有效的机械嵌合力，满足正畸治疗的需要。
种植钉的植入方式分为助攻式和自攻式两类。在临床选择时，应根据患者的骨质状况、治疗需求和医生的操作习惯进行综合考虑。助攻式种植钉需先预备种植窝，然后手动拧入，其优点是术中控制力较强，种植窝的预备可更精确，适用于骨质较硬的患者；但操作步骤较多，术中创伤可能较大。自攻式种植钉则依靠自身结构设计，直接拧入牙槽骨，其优点是操作简便，减少了预备种植窝的步骤，创伤较小，适用于骨质较软或较松的患者，但其稳定性可能不如助攻式种植钉。
具体应用方面，种植钉可作为锚点固定正畸装置，提供额外的支持和稳定性，使牙齿的移动更加精确和可控。种植钉还可用于辅助关闭间隙，以实现更美观和稳定的治疗效果。此外，它还可用于牵引和矫治特定的牙齿，解决一些传统正畸治疗难以解决的问题，如在处理弯根上前牙高位阻生时，通过种植钉提供额外的锚点和牵引力，使得弯根上前牙能够顺利移动到正常位置；在处理龈下牙体缺损时，通过种植钉固定正畸装置，将龈下缺损部位逐步牵引到龈上，便于后续修复治疗。
值得注意的是，种植钉表面与骨组织形成的骨性结合通常不具有抗力性。因此，在临床应用中，需要采取一系列措施来确保其稳定性，如选择适当的种植钉材料和设计、严格控制种植钉的植入深度和角度、术前充分评估患者的骨质状况及定期随访和维护，以监测种植钉的稳定性和周围软硬组织的健康状况。
1.2 正畸微钛板
随着口腔正畸学与口腔颌面外科学不断交叉发展，微钛板固定技术逐渐被引入正畸治疗领域，并得到广泛应用。正畸治疗中在颌骨上通过种植钉固定微钛板，可助力加速牙齿和颌骨的移动。正畸微钛板的适应证主要包括严重错(牙合)畸形、复杂的颌骨移动需求、牙齿缺失区域的移动等。正畸微钛板结构繁杂，功能种类各不相同，主要包括C型板、Y-C型板及下颌微钛板等。因此，在临床选择时需进行完善的适应证分析。
根据正畸微钛板的类型和具体功能，设计植入手术的方案。手术步骤主要包括：详细的术前检查和影像学评估，确定微钛板的位置和角度；在严格无菌操作下，将种植钉固定在颌骨上，确保微钛板的稳定性和功能性，操作过程中要注意避免损伤周围组织和结构。此外，在术后护理过程中，医生需密切关注植入部位的愈合情况，及时处理可能出现的感染和其他并发症，以确保手术效果和患者治疗体验。
1.3 MSE
MSE由微种植钉、扩弓螺旋和双侧第一磨牙带环构成，通过微种植钉传递矫治力，实现青春后期及成年患者的上颌骨性扩弓。MSE利用微种植钉将扩弓力直接作用于颌骨上，增强了骨性扩弓效应，其不仅可增加上颌骨的宽度，还能在矢状面上提供更强的支撑力，有助于改善咬合关系和牙齿排列。此外，微种植钉穿透双层骨皮质，这种结构具有更高的稳定性。相关研究显示，MSE的成功率高于85%，且治疗效果稳定。但也有研究发现MSE可能导致不良反应的发生。
MSE可能会引起鼻翼和鼻根宽度的增加，对患者美观产生不利影响。此外，MSE的牙-骨支持式设计可能导致磨牙的颊倾更明显，使上颌颊侧骨板变薄、高度降低，增加骨开裂发生风险。而微种植钉的角度偏差也可能导致应力分布不均，从而影响扩弓效果和稳定性。因此，在使用MSE时，医生需仔细评估患者的具体情况，并在手术过程中严格控制种植钉的植入角度和位置。
综上，正畸种植钉、正畸微钛板和MSE各有特点，适用于不同的临床需求。但TSAD也存在一些潜在风险，其植入过程中可能伤及牙周韧带和牙根，导致牙髓失活、颌骨缺损等发生。此外，还有伤及重要解剖结构的风险，如上颌神经、下牙槽神经和上颌窦等。
术后可能出现植入部位肿胀、疼痛及感染等并发症。因此，在实施TSAD前，应通过详细的临床检查和影像学评估，了解患者的骨质状况、牙周状况和解剖结构，选择合适的种植钉类型和植入位置。在手术过程中应严格控制操作步骤，避免损伤周围组织。术后密切监测患者的恢复情况，及时处理不良反应，确保治疗的安全性和有效性。未来研究将重点关注新材料的研发及个性化治疗方案的设计，以减少并发症，进一步提高治疗效果和患者满意度。
2. 骨皮质切开术
局部加速修复现象（regional acceleratory phenomenon,RAP）是骨皮质切开术的理论基础，该手术通过切开骨皮质，导致局部骨密度降低，骨代谢加快，从而加速目标牙齿的移动，加快骨改建，最终缩短矫治疗程。骨皮质切开术按翻瓣方式可分为常规翻瓣与改良无翻瓣两大类。
2.1 常规翻瓣
牙周辅助加速成骨正畸治疗（periodontally accelerated osteogenic orthodontics,PAOO）是结合了正畸治疗和牙周手术技术，最早由Wilcko于2001年提出，并逐渐得到广泛应用和研究。PAOO通过骨皮质切割和打孔，刺激局部骨重塑，加快了牙齿的移动速度。由于骨组织的快速重建，牙齿在移动后能够迅速获得新的骨支撑，减少了治疗过程中牙齿位置不稳定的情况发生；此外，PAOO通过牙周组织的生物学反应，增强了牙周组织的支持作用，确保正畸治疗的长期稳定性。因此，PAOO适用于牙齿移动速度较慢、骨量不足或牙齿拥挤较严重的病例。
PAOO在正畸治疗中应用具有显著效果。Zhou等进行一项Meta分析表明，与传统正畸治疗相比，PAOO显著减少了总治疗时间，并增加了骨厚度。Chen等一项回顾性研究进一步支持了此结论，还发现牙龈退缩水平减少、牙龈厚度增加。但PAOO也存在局限性，其对操作者的经验及患者的口腔卫生条件要求较高。
PAOO的操作步骤较为复杂，需要医生具备丰富的经验，手术过程中需行牙龈切开翻瓣、骨皮质切割和打孔等操作，这些手术创伤的大小可能影响术后出现肿胀、疼痛等不适症状的严重程度。对患者而言，术后需严格遵守口腔卫生管理，防止感染和并发症的发生。同时，患者需积极配合医生的治疗计划，定期复诊、行正畸治疗，确保牙齿在理想的位置上移动和固定。通过充分了解PAOO的优点和局限性，医生可更好地制定个性化治疗方案，以最大程度提高正畸治疗效果。
2.2 改良无翻瓣
传统PAOO手术范围广，侵入性强，术后反应重。随着微创理念的不断深入，改良无翻瓣技术逐渐被研究和应用，其是直接在软组织上借助专用器械进行骨皮质切开或打孔的手术方法。
2.2.1 无翻瓣切开
在不翻瓣的情况下切开骨皮质，最早被称为Corticision术，其利用骨凿进行手术，但由于骨凿震动导致患者不适，现已弃用。目前，常规利用超声波骨刀进行手术，该技术通过超声波微振动来确保只切割骨组织，并保留软组织，被称为Piezocision术。该术式的操作要点：(1)使用超声波骨刀时，将其插入纵切口下骨内3 mm处，切开骨皮质，确保精确度和安全性；(2)对于薄龈型及骨开窗骨开裂患者，可同期行软硬组织移植术，以提高治疗效果；(3)手术完成后，对切口进行对位缝合，确保伤口愈合良好。
Piezocision术可有效加速牙齿移动，缩短正畸治疗时间；且能显著减少创伤，患者术后肿胀、疼痛等不适症状较轻；此外，该术式还可促进骨重塑和牙周组织再生，在改善牙齿移动稳定性方面具有显著优势。但需要注意的是，该术式的操作者需熟练掌握超声波骨刀的使用方法。
2.2.2 无翻瓣打孔
牙槽骨微穿孔术（micro-os-teoperforations,MOPs）最初用于牙周治疗，以改善牙周组织的健康和稳定性。随着研究的深入和技术的发展，MOPs逐渐应用于正畸治疗，通过使用特殊的手术钻头或器械，在颌骨组织中制造微小穿孔或裂隙，刺激骨重塑和牙齿移动的生物学反应。目前，MOPs主要用于牙弓扩展和牙齿排齐，创造空间来调整牙齿位置，并改善咬合关系。
改良无翻瓣技术的应用提高了正畸治疗效率且降低了软硬组织不良反应发生风险，但其仍具有以下局限性。(1)该技术的临床应用范围有限，仅适用于需要加速牙齿移动和骨重塑的部分病例；(2)该技术的疗效具有个体差异性，其可能与患者骨密度、牙周健康状况及生理反应程度等有关；(3)该技术的长期疗效还需进一步研究，特别是对于术后可能出现的并发症，如骨坏死、软组织退缩和感染等，需要更多的临床数据和随访研究结果来支持。通过对以上方面的深入探究，该技术有望广泛应用于临床辅助正畸治疗中，达到安全、高效、稳定的治疗效果。
3. 正颌外科手术
正颌外科手术旨在矫正颌面畸形，改善患者的面部美观与咬合功能。1969年，Converse等提出正颌外科手术前可进行排齐牙列和牙弓去代偿的正畸治疗。自此正畸治疗开始与正颌外科手术联合应用，在治疗严重口颌畸形患者中取得了良好效果。正颌外科手术主要包括：下颌支矢状骨劈开术（sagittal split ramus osteotomy,SS-RO）、下颌支垂直骨切开术（intraoral vertical ramus osteotomy,IVRO）、颏成形术，以及Le FortⅠ型、Ⅱ型及Ⅲ型骨切开术等。
经典的正畸-正颌治疗模式为正畸优先的三段式治疗，即患者先行术前正畸治疗，用于去除牙齿代偿，稳定咬合；再行正颌手术将颌骨重建到理想位置；最后通过术后正畸治疗精细调整咬合，稳定软硬组织。该方式虽适用范围广，但由于术前正畸治疗时间过长，可能导致患者口腔卫生状况差，以及因牙齿去代偿造成的面部不美观。因此，有学者提出了手术优先模式，即先行正颌手术，再依照终末咬合方案行正畸治疗，但其具有术后颌骨稳定性不佳、复发率较高等问题。随着3D打印技术、计算机辅助技术及外科技术的发展，越来越多的研究已表明“手术优先模式”的并发症发生率有大幅度下降。
通过计算机辅助设计及计算机辅助制造（computer aided design and computer aided manufacturing,CAD/CAM）技术，可在术前虚拟手术过程，并在术中实时指导操作；结合3D打印模型可对治疗方案进行详细的规划和模拟，确保手术过程中的每一步都能精确执行。已有研究显示，静态计算机辅助正颌外科手术（computer aided orthognathic surgery,CAOS）的应用展示出高精度、缩短手术时间和高准确性的特点，动态CAOS也展现了与传统方法相当的准确性，具有广泛应用于临床的潜力。
4. 其他外科治疗方法
4.1 开窗助萌术
恒牙埋伏阻生通常由恒牙萌出空间不足或位置异常等原因引起，其常导致异位牙、倒萌牙、扭转牙等错(牙合)畸形。在正畸治疗过程中，常需要配合外科手术去除阻生牙的阻力，并将牙冠暴露出来，这种方法被称为开窗助萌术。开窗助萌术在临床上分为封闭式和开放式2种。封闭式开窗助萌术主要适用于唇侧或颊侧埋伏阻生牙。
在正畸牵引时，应注意调整牵引方向，以有效预防牙齿萌出后的牙龈退缩。开放式开窗助萌术适用于阻生牙冠周围没有牙槽骨包绕，仅为软组织，且可用手指或探针触及的情况。开放式开窗助萌术需去除部分黏骨膜瓣，可能会导致术后感染、阻生牙萌出后附着龈不足等问题。
开窗助萌术配合正畸牵引的方法能使大部分阻生牙得到保留并萌出至正常位置。值得注意的是，治疗过程中应严格保障口腔卫生环境，避免发生炎症反应及软硬组织损伤。
4.2 牵张成骨术
牵张成骨术是通过在截开的两骨断端间或骨缝处利用牵张装置，施加牵
5. 结语
口腔正畸治疗中的外科联合治疗在辅助矫治严重颌面畸形、改善面部美观和咬合功能，以及保持正畸治疗效果长期稳定方面发挥着至关重要的作用。医生需通过准确评估患者的病情和治疗需求，选择合适的外科治疗方案，以实现最佳治疗效果。此外，随着科学技术的不断进步和创新，数字化技术可协助外科治疗方案的精准设计和准确实施，保障手术的可预测性和安全性，提高手术稳定性和成功率。
生物材料的应用和组织工程技术的发展也有望为正畸治疗中的外科治疗带来新的突破，如人工合成的羟基磷灰石和磷酸三钙具有良好的生物相容性和力学性能，可促进骨组织再生和愈合；可吸收缝线和支架材料无需二次手术取出，减轻患者负担。此外，利用振动刺激和磁场等物理干预手段，也具有一定促进牙齿移动的效果。这些技术的有效结合，会使未来的正畸治疗更加精准、高效和个性化，为患者提供更优质的治疗体验。
来源：杨昊清,常荍,单兆臣.口腔正畸治疗中外科联合治疗研究进展[J].中国实用口腔科杂志,2024,17(04):487-492.
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