作者：程前煌，尹路，厦门医学院附属口腔医院
瓷贴面修复具有与天然牙相近的美学效果且符合微创理念，瓷贴面修复逐渐成为前牙美学修复的首选。瓷贴面适应证包括变色牙、牙间隙、牙体缺损以及过小牙等，其远期成功率较高，修复后10年失败率小于10%。大量文献表明，瓷贴面的遮色能力主要受瓷贴面材质、粘接剂及基牙三种因素的影响。修复过程中要将三种因素综合考量，达到较好遮色效果的同时，既要保证修复体半透明度，也要兼容微创理念。
相比于传统树脂贴面，瓷贴面性能稳定、半透性良好、机械性能佳；与漂白治疗相比，瓷贴面修复基牙敏感概率较低，牙体远期变色不易复发；与全冠修复相比，瓷贴面临床操作无须麻醉，要求基牙磨除量少，甚至可以实现基牙无预备。
1. 基牙变色原因
牙冠由牙釉质、牙本质和牙髓三部分构成，任一部分都可以改变牙冠的颜色，变色牙为牙齿改变原来的颜色或者出现异常颜色的一种症状。牙体变色主要由以下三种因素影响。
1.1 内源性变色
牙齿内源性变色是由牙齿本身或机体内部因素引起的，是由色素与牙体组织相互结合导致。根据牙的萌出情况，牙齿萌出前，牙胚胎发育的影响因素主要包括系统性疾病和
1.2 外源性变色
外源性变色是变色牙最常见的一种原因，通常指牙体表面的着色物质导致色素沉积，从而改变牙冠表面颜色。常见因素包含日常食物、部分药物、金属类物质等。随着年龄的增长，除了牙釉质逐渐被染色，牙本质也会逐渐积聚各种有色物质。
1.3 医源性变色
牙齿医源性变色主要跟医生临床操作有关，常见的包括银汞合金充填体、脱敏治疗、根管封闭剂、
2. 瓷贴面因素
2.1 瓷贴面厚度
根据Lambert-Beer law (朗伯比尔)/Lambert定律，相同厚度的同种物质对入射光的吸收量相同。厚度增加，光线吸收量和反射量亦增加，光线到达基底的量随着物体厚度的增加而减少，遮色能力增强。对于瓷贴面而言，瓷贴面半透性随着贴面厚度的增加而减少，瓷贴面厚度极大地影响其光学特性。在临界值范围内，厚度影响瓷贴面的遮色能力，当瓷贴面厚度大于临界值时，修复体最后呈现的颜色变化不明显，临界值一般跟陶瓷品牌和材料有关，大多数陶瓷的厚度临界值为1 mm左右。
研究表明瓷贴面明度会随着厚度增加而减少，当厚度增加0.2 mm时，明度约降低1个单位。另外瓷贴面厚度为1.2 mm时，遮色性能强，瓷贴面厚度减小至0.8 mm时，遮色能力有限。对于中重度变色牙修复，相关研究表明玻璃陶瓷贴面达到临床可接受的遮色效果其厚度应大于1.5 mm，而氧化锆贴面厚度为大于0.9 mm。为达到较理想的遮色效果，底色为银汞合金需要氧化锆贴面的厚度最小为0.6 mm，镍铬合金最小为0.8 mm。
2.2 瓷贴面种类
2.2.1 玻璃陶瓷贴面
临床上贴面常用的玻璃陶瓷主要成分为二硅酸锂和玻璃基质。二硅酸锂陶瓷材料的半透性高，色泽自然逼真，且二硅酸锂含量越高，其半透性更强。玻璃陶瓷材料可通过添加氧化铝、氧化钇等晶相形成的复合玻璃陶瓷半透明度相对降低。玻璃陶瓷贴面应用于重度牙齿变色是有限的，其不能完全掩盖深色背景的颜色。
2.2.2 氧化锆贴面
氧化锆多晶陶瓷主要成分是氧化锆，氧化锆具有致密的晶体结构,其不含玻璃相,透明度低于玻璃陶瓷。氧化锆在常压下存在三种晶体形态：单斜晶相、四方晶相和立方晶相，但这三种晶型存在于不同的温度范围内，三种晶相在一定条件下可以人为相互转化。不同晶相之间光学性能具有差异性，以立方相晶体的半透明度为佳。二硅酸锂透光性优于氧化锆增强型二硅酸锂。随着口腔修复材料的发展，新型高透氧化锆修复体被研发，如爱迪特的美学氧化锆贴面（Ezneer）具有与玻璃陶瓷相近的透光率。
2.2.3 烤瓷贴面
烤瓷贴面为传统的贴面制作方法，其主要成分为长石、高岭土和石英。烤瓷贴面层次分明，颜色精确，能再现天然牙色泽，烤瓷贴面与铸瓷贴面都具有良好的美学修复效果，但其遮色能力有限，对于底色为A4色的基牙表现出较差的遮色性能。
2.2.4 铸瓷贴面
铸瓷贴面主要成分为二硅酸锂和玻璃基质，美观性虽不及烤瓷贴面，但有较高的强度。铸瓷贴面能较好的再现天然牙的半透性，牙体各部分均能达到较满意的美观效果。但铸瓷贴面层次感较差，对于要求个性化定制的患者应用受到限制，影响修复满意度。铸瓷贴面遮色效果欠佳，不适用于着色较深的患牙。
2.2.5 贴面结构
在相同厚度下，氧化锆和玻璃陶瓷双层结构比玻璃陶瓷单层结构更不透明，这一结果可以解释为：1)致密氧化锆框架的不透明性，阻碍了光通过双层修复物质；2)玻璃陶瓷和氧化锆之间的折射率不匹配，光束在穿过具有不同折射率的介质时被散射。根据这一原理，可以认为双层贴面结构可以使用更薄的修复体来保存牙齿结构，并且比单层贴面更具层次感来掩盖深色基底。
另外，瓷贴面透明度与遮色能力密切相关，透光率越高，遮色能力越弱。此外，瓷贴面的颜色、烧结次数、表面光洁度等对修复体的光学性能有一定影响。
3. 粘接剂的因素
树脂粘接剂位于基牙与陶瓷修复体中间，在一定条件下影响瓷贴面修复体最终美学效果，且陶瓷修复体越透明，粘接剂对修复体颜色的影响越大。瓷贴面应用不透明树脂粘接剂粘接后颜色更亮，不透明粘接剂显示较浅的基底色，而透明粘接剂透出较深的基底色。瓷贴面透明度越高，基牙底色越容易透出，瓷贴面美学修复难度越高。
Kürklü等研究表明，树脂粘接剂可影响厚度不足1 mm的瓷贴面遮色效果，随着贴面厚度的增加，粘接剂对瓷贴面修复体修复后颜色的影响变小。漂白色树脂粘接剂遮色效果为佳，透明色粘接剂遮色效果较差。不透明树脂粘接剂常应用于深色/金属底色基牙，但通常需要增加陶瓷厚度来补偿基底遮色不足部分。
研究表明，1.5 mm玻璃陶瓷瓷片应用100μm与300μm厚度的不透明树脂粘接剂，最后遮色效果并无明显差别。金婕等研究表明,0.5 mm厚度铸瓷贴面可通过粘接间隙改变最终修复体的颜色。另外Dede DO等研究表明粘接剂品牌影响瓷贴面修复体最终呈现颜色。
4. 变色基牙对瓷贴面的影响
在变色牙齿上进行贴面的预备深度取决于变色的严重程度和牙齿的位置。因此，变色牙的预备深度一般在0.5～1 mm之间，超薄贴面(0.3 mm)通常可以改变一到两个色度。然而，更多的色度变化需要更多的侵入性预备。
牙齿轻微变色或者基牙预备后显示正常牙本质色的基牙，常规瓷贴面修复具有理想的效果，基牙外部空间足够，基牙可选择超薄瓷贴面（<0.5 mm）修复。为实现良好的通透性，可选择高透的玻璃陶瓷，粘接剂颜色选用透明色,能更好的体现修复体的透明度和层次感。亦可选择烤瓷贴面和铸瓷贴面修复。氧化锆贴面透光性、层次感不及玻璃陶瓷，对美观要求高的患者慎用。对于中度变色的基牙，常规选择低透的玻璃陶瓷瓷块和漂白色树脂粘接剂，氧化锆贴面也可应用。
变色严重时牙齿遮色效果并不理想，典型的重度变色牙主要有四环素牙和氟斑牙，玻璃陶瓷贴面很难达到理想的美学效果。常规选择低透的氧化锆瓷块加漂白色试色糊剂，如还未达到临床可接受效果，可使用遮色树脂遮盖基底后用漂白色树脂粘接剂粘接，但遮色树脂因无透光性以及影响瓷贴面树脂粘接强度，应当严格把握适应证。氧化锆基底可适当添加饰面瓷，增加瓷贴面的透明度，或者选用超透美学氧化锆瓷块。
另外研究表明对于重度变色牙，在贴面修复体厚度一致的情况下，基牙预备0.5 mm后对基牙进行髓室内漂白，最终贴面修复的遮色效果近似于基牙在不漂白的情况下预备1 mm，这意味着在严重变色的牙齿中，髓室内漂白可以减少基牙约0.5 mm预备量。
5. 展望
变色牙的遮色是前牙美学修复的难点，玻璃陶瓷贴面虽然美学效果好，但是对于中重度变色牙遮色能力不及氧化锆贴面。随着高透美学氧化锆的应用，氧化锆贴面在重度变色牙中的应用将会更加普遍。氧化锆贴面粘接强度低于玻璃陶瓷贴面，虽然有研究通过氧化铝喷砂、激光处理、化学二氧化硅涂层、异丙醇清洗等方法可以增加氧化锆贴面的粘接强度，但尚未有氧化锆贴面的临床粘接标准。研发高透且遮色性能良好的氧化锆以及氧化锆贴面组织面的预处理方法将是未来研究的重点。
来源：程前煌,尹路.瓷贴面修复变色牙的影响因素分析[J].口腔颌面修复学杂志,2024,25(04):310-314.
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