作者：杜兴萍，倪鹏，宁夏医科大学口腔医学院口腔种植科；张雷，银川市口腔医院口腔颌面外科
1. 颏孔前区解剖结构
1.1 下牙槽神经前袢(anterior loop，AL)
下牙槽神经血管束在颏孔下方水平继续向前走行一段后反折出颏孔，这一段在颏孔水平向前进又反折直到出颏孔前的下颌神经血管束称为AL。
1.2下颌切牙管(mandibular incisive canal，MIC)
在1928年，Olivier首次将下颌切牙神经定义为下牙槽神经的一个分支，该神经骨内走行于颏孔内侧。下牙槽神经与下牙槽动脉通过下颌管穿过下颌骨内侧，到达颏孔区后，下颌管分为另外两个结构：下颌切牙管(mandibular incisive canal，MIC)和颏管。颏管内走行同名神经即颏神经和下颌切牙神经，颏神经经颏管向后上外走行，通过颏孔离开颌骨。MIC在下颌前部继续其骨内路径，供应切牙、尖牙、第一前磨牙以及周围附着的黏膜的血管束和神经支。
1.3 下颌骨舌侧孔(mandibular lingual foramina，MLF)与下颌骨舌侧管(mandibular lingual canal，MLC)
舌侧孔(lingual foramina，LF)是位于下颌舌面上的副孔，通常位于颏孔之间，它们伴生的管称为舌侧管(lingual canal，LC)，根据部位，舌侧管通常被命名为正中LC(位于下颌骨舌侧正中)和外侧LC(正中联合区以外)。Krishnan等研究表明外侧LC主要位于第一前磨牙下方。根据颏棘(genial tubercle)所在部位，正中LC将被分为上、中、下三类。颏棘上舌侧管内容主要来源于舌动脉和舌神经，颏棘下舌侧管内容物主要来源于颏下和(或)舌下动脉，而神经来自舌骨神经的一个分支。外侧LC神经、血管，起源于颏下动脉、下牙槽动脉和下牙槽神经。
2. 颏孔前区解剖结构的CBCT研究
2.1 下牙槽神经前袢的发生率及分布规律
Krishnan等研究表明，AL的发生率为47.2%但另一项研究AL的发生率为93.57%。AL平均长度为(3.54±1.41)mm，其至唇侧骨骨皮质和舌侧骨骨皮质的平均距离分别为2.53、4.05 mm。
2.2 下颌切牙管发生率及分布规律
一项研究对847例CBCT资料进行了分析，结果显示MIC平均长度为7.7 mm，到颊侧皮质骨的平均距离为3.96 mm，到舌侧皮质骨的平均距离为4.61 mm，到下颌骨下缘的平均值8.76 mm。Martins等在前磨牙、尖牙、侧切牙和中切牙处测量MIC到颊侧皮质骨的平均距离为4.88 mm，到舌侧皮质骨的平均距离为5.54 mm，到下缘的平均距离为9.94 mm，到根尖的平均距离为7.67 mm。
Morikage等在颏孔内侧3、9、12、15 mm处测MIC的平均直径从1.29 mm逐渐减小到0.86 mm。 Martins和喻缇等研究表明MIC从颏孔区向正中联合走行，靠近颊皮质边缘和下颌骨下缘。然而，Lim等研究表明MIC偏向舌侧皮质骨。一项研究显示，在有牙颌和无牙颌病例中，MIC的检出率有明显差异。但又有研究表明，牙齿存在状态、性别和侧别间对MIC无明显影响。
2.3 下颌骨舌侧孔及下颌骨舌侧管
2.3.1 下颌骨舌侧孔及下颌骨舌侧管的发生率及直径
Barbosa等的研究表明，LF发生率>90%。He等对200例下颌骨CBCT图像进行分析，共检出LF 683个，其中直径≤1 mm者538个(78.77%)，直径>1 mm者145个(21.23%)，其中85.07%为正中LC，14.93%为外侧LC。此外，有研究发现正中联合处通常有多个LC的存在，而外侧LC主要分布于前磨牙区。
2.3.2 下颌骨舌侧管的走行
MLC多分布在下颌正中联合区并向龈方延伸，且正中LC通常有三个典型的运动方向：垂直于下颌骨下缘水平面(垂直)；平行于下颌骨下缘水平面(水平)；或倾斜于下颌骨下缘平面(倾斜)，MLC在前牙区无近远中偏移，而在前磨牙区多向近中偏移。此外，LF孔径在性别方面有显著性差异，男性的LF孔径大于女性。
2.3.3 下颌骨舌侧孔及下颌骨舌侧管分布规律
LF至牙槽嵴顶的距离为11.04～20.40 mm、颊侧皮质骨的距离为4.73～4.91 mm、舌侧皮质骨的距离为8.75 mm，下颌骨下缘的距离为8.48～26.59 mm。苏润青等对286例有牙颌患者的CBCT资料进行研究发现，平均每人检测到(1.69±0.64)个正中LF；正中LF数量与年龄相关，也与标志点距离和性别相关，增龄变化明显。
有学者研究下颌骨下缘距离正中LF的距离，下颌下缘至颏棘上LF的距离为(14.47±2.97)mm，与棘间LF的距离为(9.49±2.39)mm，颏棘下LF的距离为(5.3±3.68)mm。Chaar等对50例无牙颌患者正中LC的研究，颏棘上LC到牙槽嵴顶的平均距离为(9.6±3.8)mm，棘下LC到牙槽嵴的平均距离为(19.9±4.8)mm。这表明在中线区行种植计划和植入种植体时，应考虑颏棘上LC，以避免其损伤。
3. 相关临床应用
3.1 颏孔前区相关种植手术
3.1.1 下牙槽神经前袢与种植的关系
随着All-on-four种植技术在临床上推广应用，为避免损伤神经，种植术前应该明确AL存在的可能性。如果种植术中损伤到AL，下颌中切牙和第二前磨牙之间的下唇和牙龈组织周围会出现感觉障碍和感觉改变。因此，在颏孔前区种植时，当种植体放置在颏孔内侧时，确定安全范围以避免AL的损伤非常重要。基于对AL的研究，有关颏孔前种植术中的安全距离存在不同的建议，分别位于颏孔前5 mm、6 mm。Wei等的研究结果显示，5.56%的AL长度等于或大于5 mm，这表明安全边界为5 mm时，无法完全避免AL的损伤。因此，当将种植体放置在颏孔前面时，我们不能依靠固定的距离来确定安全区，应该为每个患者确定AL长度，以避免神经损伤。
3.1.2 下颌切牙管与种植的关系
MIC在向中线走行的过程中直径逐渐减小，提示MIC呈漏斗状轮廓，如果靠近颏孔进行手术时神经血管损伤风险会更高。当种植体植入到MIC管中，由于种植体与骨之间的表面接触减少，种植体的骨整合可能会受到阻碍。Ogawa等研究提出MIC到唇侧骨的距离是决定种植体位置和植入深度的重要因素，而MIC到下颌骨下缘的距离是决定骨内种植体长度和角度的重要因素。
Yang等基于AL和MIC的研究提出颏孔前区种植手术的安全区为颏孔前4 mm、颏孔下8 mm，下颌骨下缘以上10 mm。而有研究提出在颏孔前区行种植手术时，以双侧颏孔前缘 6 mm为安全范围，在下颌前牙区行种植手术时，建议种植体长度不超过 14 mm。
3.1.3 下颌骨舌侧管与种植的关系
MLC作为一种含有动脉分支的营养管道，其在种植体植入过程中越来越受到人们的重视。如果种植时植入钻头损伤LC内的血管等内容物，可能会导致严重出血和血肿的形成。一些研究表明，LF的直径与进入动脉的直径成正比，直径>1 mm的动脉损伤可能会导致严重的血肿和危及生命的出血，直径较大的LF与种植手术相关的口底大出血有关。此外，研究还分析了LF特征与种植体植入的关系，发现LF和牙槽嵴顶之间的距离在临床上与种植手术有关，可能会限制种植体的长度。根据目前推荐的种植体和神经血管结构之间2 mm的安全距离，在种植手术中要保持LC与牙槽嵴顶一定的距离，以确保LF和LC内容物不会受到损伤。
蔡永静等的研究表明，因颏棘上舌侧孔检出率高、直径较大且离牙槽嵴顶较近，在下颌中线位置植入种植体时，应重视该解剖结构，避免其损伤。对于长期牙列缺损、牙周炎和根尖周炎拔牙患者，牙槽骨吸收，导致嵴顶到正中LF距离变小，平均仅为12.19 mm。在这种情况下，种植体植入深度超过10 mm，会增加损伤LC风险。临床上前牙常采用3.3 mm直径的种植体，除了考虑种植深度还要考虑与正中LC的水平距离。
Kilic等对200例患者的MLC研究，正中LC距下颌骨下缘的平均距离为12.28 mm，而外侧LC为8.18 mm。因此，在颏孔前区种植时，选择种植体长度时，至少要留出距离下颌骨下缘8 mm的安全边界。Choi等提出，在下颌前牙区种植手术中，LC最危险的区域是距中线0～2 mm，距下颌骨下缘上方3～17 mm，距舌侧前0～7 mm。
研究表明，对于无牙颌女性而言，中线种植可能会损伤正中LC内血管。此外，一项关于无牙颌患者下颌中线植入单颗种植体后血管和神经并发症与LC的关系的研究指出，在中线种植过程中，颏棘上舌侧管有相当大的可能性会受到损伤。但是，当种植体植入下颌中线时，棘上LC的损伤并不会导致永久性的血管或神经感觉并发症。
3.2 颏部取骨术
3.2.1 下颌切牙管及下牙槽神经前袢对颏部取骨范围的影响
下颌骨颏部是传统的自体骨供骨区，与其他供骨区相比具有明显的优势。传统取骨安全区为：下颌骨下缘上5 mm，距根尖5 mm，颏孔前5 mm。并对48例下颌骨颏部取骨患者术后进行了回顾性分析，证实了术后并发症的可能性，其中最严重的长期并发症与神经感觉改变有关。
Vu等对19例下颌骨行解剖学研究提出，颏部取骨深度不应超过4 mm，应在颏孔前至少5 mm，根尖以下9 mm(或釉牙骨质界以下23 mm)，且保持下颌骨下缘的轮廓。在2008年，Pommer等通过对MIC的研究提出新的颏部取骨范围，即根尖下方至少8 mm，最大采集深度为4 mm。然而，有学者提出取骨范围应在下切牙根尖下5～8 mm处，以避免并发症。按照这一建议，有可能在75%的病例中预防并发症。
Kong等提出颏部取骨深度应控制在4 mm以内，采集部位可调整至MIC以上或以下区域。Yang等提出取骨范围应在根尖下至少10 mm处切取，深度不超过4 mm。姒蜜思等基于AL和MIC的研究提出颏部取骨范围为颏孔近中8 mm，深度不超过4 mm。然而，Zhang等研究表明，MIC距唇侧骨壁的距离约3.7 mm，若按照Pommer等推荐的4 mm的安全范围行下颌骨的采集似乎不安全。2021年喻缇等提出颏部取骨深度应限制在3.5 mm以内。根据以上研究，颏部取骨范围在逐渐缩小。
3.2.2 下颌舌侧管对颏部取骨范围的影响
正中LF作为一种常见的解剖结构，会对外科手术的安全产生影响。此外，正中联合区作为自体骨常用供骨区，在考虑MIC的同时，还要考虑颊舌向走行的正中LC，正中LC末端到唇侧皮质骨的距离影响颏部取骨深度，提出4 mm(其中2 mm为皮质骨、2 mm为松质骨)可作为正中联合取骨深度安全范围。
3.3 颏形成术
下颌骨颏孔区是下颌骨
3.4
LC的存在为下颌骨提供了丰富的血运，同时也为沿着血运扩散的肿瘤转移提供了便利。了解以上解剖结构的分布，在制定口腔癌患者的手术方案时加以考虑，减少肿瘤细胞从舌皮质转移到牙槽骨。
总之，颏孔前区并非绝对安全的区域。下牙槽神经前袢、下颌切牙管及下颌骨舌侧管的存在增加了颏孔前区种植、植骨、颏成形术及其他手术的风险。术前CB
来源：杜兴萍,倪鹏,张雷.颏孔前区解剖学结构的锥形束CT研究及临床意义[J].口腔医学,2024,44(06):469-474.
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