作者：陈佳欣，顾新华，江大学医学院附属第一医院口腔科
健康且足量的种植体周软组织可一定程度上降低种植体颈部暴露、种植体边缘骨吸收及种植体周炎的发生率。角化黏膜宽度（keratinized mucosa width，KTW）不足2 mm时，患者牙菌斑控制不佳及发生探诊出血和边缘骨吸收的可能性增加。黏膜厚度对种植体周的健康和美观也至关重要，多数研究认为黏膜厚度<2 mm为较薄，较厚的黏膜厚度（>2 mm）可提高边缘稳定性。
牙槽嵴顶软组织厚度（supracrestal tissue height，STH）在防止细菌侵入、减少机械性创伤及边缘骨流失中起着关键作用，有研究建议STH分类为薄STH（<3 mm）和厚STH（≥3 mm）。此外，种植体周角化黏膜的缺失也与患者满意度降低有关。本文介绍了常用的种植体周软组织增量材料，旨在为解决种植体周软组织不足问题提供参考。
1.自体软组织移植
游离龈移植（free gingival graft，FGG）结合根向复位瓣被认为是增宽KTW的金标准。最近一篇Meta分析指出当以根向复位瓣的KTW增加量作为参考时，与其他软组织移植物相比，FGG是唯一在统计学上显著增加种植体周角化黏膜宽度的治疗组。作者分析原因可能是样本量不足，或者是脱细胞真皮基质（acellular dermal matrix，ADM）等替代材料不含自体细胞，因此再生能力有限。
上皮下结缔组织移植（subepithelial connective tissue graft，SCTG）被认为是增厚种植体周软组织的金标准。“信封技术”/“隧道技术”联合软组织移植物可使黏膜厚度显著增加，而黏膜宽度的增加没有显著差异。游离上皮下结缔组织移植可改善种植体周牙龈出现瘘管的软组织状态，术后种植体周牙龈瘘管可消失。
根据SanzMartín的研究，上颌结节处游离结缔组织收缩率较硬腭处低，可能是因为其固有层比例更高，黏膜下层比例更低，抵抗收缩能力较强。血管化骨膜-结缔组织夹层瓣（vascularized interpositional periosteal-connective tissue，VIP-CT瓣）是一种带蒂上皮下结缔组织，其与游离上皮下结缔组织均可显著增加软组织体积。由于该瓣有良好血供，其收缩少于游离上皮下结缔组织移植。
有研究报告了一种“双蒂技术”：蒂偏近中的上皮下结缔组织瓣覆盖黏膜退缩处，表面覆盖蒂偏远中的外侧瓣。此方法可用于治疗单颗种植体腭侧的局部角化龈退缩并获得足够的软组织体积，经过18个月随访，软组织轮廓保持稳定。Papapetros等观察采用上皮下结缔组织移植在初始STH≥2.5 mm的位点和STH<2.5 mm位点的增量效果，结果表明，在薄龈患者中STH增加效果更显著，STH增加对KTW并无显著影响。
自体软组织移植的增量效果及可预测性较好，但存在供区创面疼痛、受植区易形成瘢痕样纹理等问题，并且个体可利用的自体软组织量有限，因此选择合适的软组织移植替代物尤为重要。
2.软组织替代材料
1） 脱细胞真皮基质：
ADM是通过化学程序去除上皮和细胞成分、保留有正常胶原三维结构的一种支架材料，其可促进细胞迁移和组织重建，被认为是与结缔组织移植临床效果最接近的替代物。然而，ADM在增加角化黏膜及维持牙龈边缘稳定性方面不及FGG和结缔组织移植（connective tissue graft，CTG），可能是因为ADM不含细胞成分，缺乏诱导上皮角化的能力。
最近一项研究在一期手术后于病人下颌左右两侧的种植体周围分别使用FGG+缝线或ADM+固位钉的方式以增加角化黏膜，结果显示：二期手术前，FGG+缝线侧角化黏膜增宽1.7 mm，ADM+固位钉侧角化黏膜增宽3.5 mm，提示软组织增量材料的固定方式可能对最终效果有一定影响。
在增加黏膜厚度方面，Papi等在二期手术时使用ADM结合信封技术增加上颌前磨牙区种植位点软组织厚度，1年内黏膜厚度平均增加1.25 mm，且随访期内软组织体积稳定。在增厚牙槽嵴顶软组织方面，国内研究发现在STH不足2 mm的种植位点于种植体植入同期使用ADM可以有效增加STH:3个月后，STH平均增加1.85 mm。增量组在创面愈合初期，较STH>2 mm且不行软组织增量的种植位点血管生成能力弱，而种植体植入3个月后2组组织学和免疫组织化学染色结果相近，Kanafi等的研究结果也证实了这一观点。
目前有多种ADM，包括AlloDerm和Allopatch等。Kuo等比较了AlloDerm和Allopatch在细胞生长和分化方面的差异，发现脱细胞的方式可以影响支架的生物学和物理特性。与AlloDerm组相比，Allopatch组血管侵入性更高，而细胞迁移更慢。
2） 人羊膜：
人羊膜是胎盘的最内层，由单层上皮、厚基底膜和无血管胶原层组成，其含有一系列细胞生长因子，可帮助促进伤口愈合和组织再生。羊膜从再生医学到癌症治疗等方面具有广泛应用前景，但其较高的储存成本和相对较弱的机械强度限制了新鲜脱水人羊膜的应用。羊膜与水凝胶结合形成复合水凝胶可诱导血管形成，并促进创面愈合。通过可见光介导的光交联将甲基丙烯酸
在种植体周软组织增量方面，De Angelis等在15例患者中使用人羊膜增加种植体周KTW，术后60天患者的KTW较术前平均增加2 mm。人羊膜在牙种植方面的应用并不广泛，有待开展进一步研究，从而深入了解其材料特性。
3） 异种胶原基质（xenogeneic collagen matrix，XCM）:
XCM多以猪软组织为原料，由Ⅰ型、Ⅲ型胶原蛋白和弹性蛋白组成，包括光滑致密的口腔面和含多孔基质的组织面，有利于促进细胞黏附和组织整合。Qiu等在下颌后牙区采用根向复位瓣结合XCM或FGG增加种植体周围软组织，发现XCM增宽角化黏膜的效果与FGG相似，在增厚黏膜方面不如FGG。
XCM组的美观效果较好，但收缩率较高。Ramanauskaite等发现XCM在1～3个月随访期间的收缩率略高，而在3～6个月与FGG的收缩率相当。Schmitt、Cairo等认为XCM的软组织增厚效果略逊于SCTG，但没有统计学差异。而Puzio等认为SCTG软组织增厚效果较XCM更佳，且增量的时机对效果有一定影响。在增加STH方面，一项体外研究探讨多聚脱氧核苷酸浸泡的XCM对牙龈表型改变的影响，发现多聚脱氧核苷酸+XCM组与SCTG组增加STH的效果相当，SCTG组的STH[（5.80±0.94）mm]略高于前者[（4.57±0.47）mm]，二者结缔组织附着高度相近。与帐篷效应相比，使用XCM对STH增厚的效果更好。XCM对种植体周牙龈表型的影响有待进一步研究。
Geistlich Mucograft（Geistlich Pharma AG，Wolhusen，Switzerland）是常用的来自猪皮肤的异种胶原基质。在增加黏膜厚度方面，CTG略优于Geistlich Mucograft。另有研究指出，CTG或ADM在增加黏膜厚度方面优于XCM。与XCM相比，ADM可能更能模拟原生组织微环境，具有更优越的结构稳定性。国内研究对比了4种市售的猪源胶原基质在口腔软组织再生方面的细胞行为，3D非交联胶原基质、新型糖交联胶原基质、干燥脱细胞真皮基质和水合脱细胞真皮基质，均能显著增强细胞向基质定向迁移的能力，其中水合脱细胞真皮基质在软组织再生方面有更强的积极作用。
4） 体积稳定的胶原基质（volume-stable collagen matrix，VCMX）:
主要由I型、III型胶原蛋白和一小部分弹性蛋白组成的VCMX，可促进软组织愈合过程，并在细胞迁移和黏附、生长因子吸附和释放以及血流动力学方面具有显著效果。VCMX由单层多孔层（93%体积孔隙率）组成，平均孔径为92µm。组织学数据显示，其在植入后能够吸附血液而不会塌陷。此外，该基质具有体积稳定性，可使血管和产生I型胶原的波形蛋白阳性间充质细胞快速长入，从而在降解前完全融入宿主组织。
Thoma等通过信封技术结合VCMX或SCTG行种植体周软组织增量发现，两者软组织体积增加量相似，在颊侧组织轮廓、边缘骨水平和美学方面，SCTG组效果较优，但没有显著差异，患者反馈略倾向于使用VCMX。而在增加牙槽嵴顶软组织厚度方面，SCTG较VCMX可多增厚0.5 mm。使用VCMX可在短期内获得与SCTG相近的软组织量，并表现出相似的临床和美学效果。
Geistlich Fibro-Gide（Geistlich Pharma AG，Wolhusen，Switzerland）是经化学交联、保持良好生物相容性和体积稳定的一种胶原基质，其在增加单颗种植体颊侧软组织厚度方面不及CTG，3个月内Geistlich Fibro-Gide收缩率较高且边缘骨质吸收较多。就增加单颗种植体周软组织而言，使用VCMX是否显著优于SCTG，目前尚无定论。
5） 生物制剂：
临床常用的生物制剂主要是一些血液制品，包括富血小板纤维蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）、改良型富血小板纤维蛋白、富血小板血浆、富生长因子血浆、富白细胞-血小板纤维蛋白、浓缩生长因子等。Giannini等认为与其他同类血液制品相比，PRF能够更好地促进软硬组织的愈合。Al-Diasty等发现PRF可以增加种植体周角化黏膜宽度，且手术时间短，患者术后不适较少，但FGG组的增宽作用更明显。钛预备富血小板纤维蛋白（Titanium-prepared platelet-rich fibrin，T-PRF）是一种比PRF更成熟的纤维蛋白形式。一项前瞻性研究通过比较T-PRF与CTG的软组织增量效果发现，术后3个月CTG组在颊侧中央和膜龈联合上方1 mm处增加的KTW和黏膜厚度明显大于T-PRF组。这可能是因为CTG固有层中有许多腺体、神经和脂肪组织，其与下方骨膜紧密接触，比T-PRF更不容易受到术后收缩的影响。此外，改良型富血小板纤维蛋白膜可使薄龈生物型患者STH增厚约（1.17±0.15）mm。
3.结语
在选择软组织增量材料和技术时，需明确治疗目的，考虑移植物的血供来源和移植物中是否含有自身细胞。ADM等软组织替代物在短期随访中，效果可能与自体材料相当，但其缺乏细胞和细胞信号分子，因此实现爬行附着及增加软组织的潜力有限。
目前关于不同替代材料之间临床及组织学效果方面的随机对照试验较少。一些3D打印支架材料在口腔软组织再生方面具有很大潜力，未来可加大其在种植领域的研究。以往研究常关注手术过程和临床效果，较少关注患者治疗前后美学及生物学满意度，而患者的接受程度往往是进行软组织增量手术的重要参考条件。此外，种植体周组织形态变化同时有软硬组织的变化，数字化技术的快速发展使得精确测量软组织的三维形态成为可能。综上所述，选择合适的种植体周软组织增量材料对种植修复的成功至关重要，此外在选择手术适应证时还应关注患者满意度指标，以期获得最佳疗效。
来源：陈佳欣,顾新华.种植体周软组织增量材料的研究进展[J].中国口腔种植学杂志,2024,29(03):284-288.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
