作者：迪力萨尔阿依·艾合买提，朱素洁，新疆医科大学第一附属医院麻醉科

随着社会的快速发展，人们生活方式和饮食习惯的改变，我国肥胖人数也在不断增加，肥胖患者行胃肠镜检查的需求也越来越多。无痛胃肠镜检查逐渐成为绝大多数患者行胃肠镜检查的首选，虽然肥胖不是无痛胃肠镜检查的禁忌证，但因其特殊的生理特征，需要全面了解患者的基础情况制定相应的麻醉用药方案，提高患者的舒适度及内镜医生的满意度，提高检查质量。下面将对肥胖患者无痛胃肠镜检查中麻醉药物的选择进行综述。

1. 无痛胃肠镜的特点

传统胃肠镜检查时会给患者带来强烈的疼痛和不适感，一般人难以承受。无痛胃肠镜检查是指通过静脉给予一定剂量的短效、快速镇痛和镇静类麻醉药物，使患者在中深度镇静中完成胃肠镜检查，大多数患者检查过程中无痛苦和不适感，检查结束后很快苏醒。无痛技术的快速发展，让越来越多的患者愿意接受胃肠镜检查。

无痛胃肠镜检查虽然有很多优点，但检查过程中也可能会出现与患者基础疾病相关或与麻醉药物相关的不良反应，可能会出现的低血压、呼吸抑制、反流误吸，甚至窒息死亡等并发症，这给麻醉医生带来了更多的挑战。检查前的严格评估、个体化麻醉方案、检查过程中的严密观察，可使肥胖患者行无痛胃肠镜检查与非肥胖患者一样安全、舒适，从而达到提高肥胖患者胃肠镜检查的依从性和满意度的效果，也有利于消化内镜医生仔细观察胃肠道情况，减少漏诊率。

2. 肥胖患者的特点

肥胖是体内脂肪过度蓄积和(或)分布异常的状态，WHO根据BMI将BMI 18.5～25.0 kg/m2定义为正常体质量，BMI 25.0～29.9 kg/m2定义为超重，BMI≥30 kg/m2定义为肥胖。中国肥胖工作组和中国糖尿病学会将BMI<18.5 kg/m2定义为体质量过低，BMI 18.5～23.9 kg/m2定义为正常体质量，BMI 24.0～27.9 kg/m2定义为超重，BMI>28.0 kg/m2定义为肥胖。

由于气道及肺部的特殊生理结构，肥胖患者的肺活量、氧气储备、功能残余量和耐缺氧能力下降，耗氧量增加。腭垂和舌头肥大，大量脂肪堆积在口咽腔，麻醉使气道软组织塌陷，故较易引起呼吸困难和低氧血症，这在气道管理方面给麻醉医生带来巨大挑战。多数患者本身存在睡眠呼吸暂停综合征、慢性阻塞性肺病等合并症，会增加围术期出现呼吸系统并发症的风险，严重时可危及生命。

肥胖患者的无痛胃肠镜检查中需要注意评估麻醉深度，要缓慢且仔细观察患者呼吸和循环系统的变化，在判断用药剂量和药物追加时机时尽量准确。麻醉过浅时有可能会引起呛咳，甚至会发生心血管意外，而麻醉过深可能会加剧麻醉药物对呼吸及循环系统的抑制作用，出现低血压、低血氧等，严重时可出现窒息死亡等。

肥胖患者体内麻醉药物药效动力学和药代谢动力学过程与正常体质量患者有所区别，个体的生理变化、药物特性都会影响药物动力学，由于肥胖患者肝肾脏血流量增加，清除率也会增加，药物的分布容积也会增加。若检查过程中按实际体质量给药时，会导致药物过量，易出现呼吸、循环的抑制。

3. 麻醉药物的选择

无痛胃肠镜使用的麻醉药物目前还未完全标准化，麻醉医生根据患者的基础情况来决定麻醉用药方案。对于肥胖患者来说，由于其体质量较高，可能会增加麻醉药物的需要量，因此选择合适的药物和剂量非常重要。理想的麻醉药物应满足起效快、麻醉效果好、苏醒快、不良反应少等条件。

3.1 丙泊酚

作为无痛胃肠镜检查中最常用的麻醉药物之一，丙泊酚具有起效快、苏醒快、不良反应发生率较低等优点，但因其镇痛效果欠佳，往往与镇痛药物联合使用。老年肥胖患者麻醉诱导时丙泊酚按去脂体质给药时可降低检查过程中低血压的发生率。丙泊酚对呼吸系统的抑制作用与给药速度和剂量有关，药物过量或给药速度过快均可引起呼吸频率和潮气量下降而导致缺氧。当丙泊酚和依托咪酯以2∶1的比例混合用于肥胖患者时起效较快、苏醒较迅速、不良反应较少、麻醉过程较安全。

给药时的注射痛是丙泊酚最常见的缺点，但也有研究发现昂丹司琼和利多卡因可以成为预防丙泊酚相关注射疼痛的有效选择。

3.2 阿片类药物

3.2.1 瑞芬太尼

因瑞芬太尼脂溶性低、分布容积小，不经肝脏代谢，故有起效快、维持时间短等优点，已成为阿片类药物在无痛胃肠镜检查中的首选。无痛胃肠镜检查中小剂量瑞芬太尼与丙泊酚合用时能明显减少丙泊酚的用量，减少呼吸抑制、注射痛等不良反应的发生。与依托咪酯联用时预注小剂量瑞芬太尼可降低依托咪酯引起的肌痉挛发生率及严重程度。

但瑞芬太尼注射速度过快时易引起胸肌僵直，出现呼吸困难。而且因药物代谢较快，大多数患者在苏醒时就会感到疼痛，所引起的痛觉过敏也备受关注。

3.2.2 舒芬太尼

舒芬太尼对μ受体的亲和力比芬太尼更高，镇痛效果较好、维持时间较长。与瑞马唑仑联合使用时不仅能起到较强的镇痛作用，还能保持循环稳定、降低呼吸抑制及减少不良反应的发生。

舒芬太尼的药物代谢与机体脂肪含量有较大的关系，若按实际体质给药时偏瘦的患者易出现镇痛不够。较大剂量舒芬太尼与丙泊酚联合用于肥胖患者时检查过程中虽然呛咳反应明显减少，但循环和呼吸抑制发生率较高。舒芬太尼注射过快时也有可能会引起胸肌僵直的现象，出现呼吸困难。

3.2.3 地佐辛

地佐辛临床上常用于中、重度疼痛的治疗。在无痛胃肠镜检查中与丙泊酚联合使用时，可加强镇痛作用，来减少丙泊酚用量，减少呼吸、循环抑制的发生，提高操作安全性。研究表明在肥胖患者无痛检查中地佐辛联合丙泊酚与舒芬太尼联合丙泊酚相比较时，对呼吸、循环系统抑制更小，呛咳等不良反应发生率更低。

3.2.4 纳布啡

纳布啡作为阿片类受体激动-拮抗剂，镇痛效果与吗啡相当，且镇痛作用具有 “封顶效应”，剂量增加也不会产生进一步的镇痛效果，与丙泊酚联合使用时可迅速代谢消除，可避免麻醉药物残留引起的躁动等不良反应的发生，缩短苏醒时间，安全性较高。在无痛胃镜检查中咪达唑仑复合纳布啡的麻醉有效性和安全性均高于咪达唑仑复合舒芬太尼。

3.3 苯二氮类药物

苯二氮类药物最大的特点是具有明显的抗焦虑和顺行性遗忘作用，不仅能消除患者的恐惧、焦虑等紧张感，还能使患者遗忘检查过程中的不适感，来提高患者心理舒适度。

3.3.1 咪达唑仑

咪达唑仑作为最常用的苯二氮类药物，虽然没有镇痛作用，但与丙泊酚联合使用时，加强丙泊酚的镇静作用，来减少丙泊酚的用药量，减少呼吸、循环抑制的发生，大大降低了肥胖患者在检查过程中的麻醉风险。与舒芬太尼、丙泊酚联合使用时患者的血流动力学更稳定、丙泊酚用量较少、检查过程中体动发生率较低、恢复时间较快。但是也有病例报告提出咪达唑仑可能会对有心脏基础疾病的的患者产生心脏毒性作用。

3.3.2 瑞马唑仑

瑞马唑仑作为新型苯二氮类药物，具有对呼吸、循环抑制作用小，起效快、代谢快等特点，在肥胖患者无痛胃肠镜检查中具有良好的麻醉效果。比咪达唑仑有更高的清除率、更小的分布体积和更短的半衰期，是咪达唑仑在无痛胃肠镜检查中更安全的替代品。与艾司氯胺酮联合用于肥胖患者时可以避免一部分患者出现严重低氧血症等不良反应的发生。与丙泊酚合用时，可减轻丙泊酚所引起的注射痛，减少对循环系统的抑制。与舒芬太尼联合使用时，镇静成功率较高，对呼吸及循环抑制的较小。但临床上也有患者给予瑞马唑仑后出现复杂的全身性过敏反应的病例。

3.4 氯胺酮

3.4.1 氯胺酮

氯胺酮是一种精神活性药物，在无痛肠镜检查中与丙泊酚联合使用时，虽然可以提供更好的镇痛效果，减少对呼吸、循环的抑制作用，但较易导致认知功能损害，增加精神类并发症发生率，已经很少用于临床。

3.4.2 艾司氯胺酮

艾司氯胺酮镇静、镇痛强度是氯胺酮的2倍，小剂量的艾司氯胺酮具有更强的镇静、镇痛作用。与其他药物联合用于无痛胃肠镜检查时，不仅可降低瑞芬太尼引起痛觉过敏的发生率，还可减少肥胖患者阿片类药物的使用量，为肥胖患者提供更好的镇痛效果。但常规剂量的艾司氯胺酮发生躁动、复视等精神类并发症的发生率较高。

目前临床上使用单一麻醉药物完成无痛胃肠镜检查比较少见，联合用药能将药物各自的优点发挥到极致，弥补单一用药引起的缺点，有利于维持患者生命体征平稳，减少不良反应的发生。但由于缺乏较全面的麻醉药物及剂量对肥胖患者影响的研究，因此，肥胖患者麻醉药物的种类及给药剂量需要谨慎选择。

4. 展望

肥胖患者行无痛胃肠镜检查时，应提前由高年资麻醉医生进行全面评估，并根据患者具体情况制定个体化的麻醉方案后进行检查，最大程度减少麻醉及检查风险，并确保患者在无痛胃肠镜检查过程中的安全及舒适。目前肥胖患者行无痛胃肠镜检查的用药方案、不良反应发生的预防及处理等方面还有很大的研究空间，需要我们后续进一步研究，为无痛在肥胖患者胃肠镜检查中广泛应用提供科学的理论依据。

来源：迪力萨尔阿依·艾合买提,朱素洁.肥胖患者无痛胃肠镜检查麻醉药物的选择[J].麻醉安全与质控,2024,6(04):229-233.

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