作者：孙毓言，孟维艳，吉林大学口腔医院种植科
随着口腔种植修复技术的不断发展与公众健康意识的日益提高，种植修复已成为牙列缺损的首选治疗方案和主要趋势。长期稳定的行使功能是种植修复成功的重要标准，材料学的发展降低了机械性并发症的发生率；种植体周围炎作为最常见的生物学并发症，仍是引起种植失败的重要因素。种植体周围炎是指以菌斑为始动因素的种植体周黏膜炎症和进行性种植体周骨丧失。种植体周围炎发生时临床表现为探诊出血和/或溢脓，探诊深度增加(≥6 mm)和/或黏膜缘退缩，影像学显示骨丧失(≥3 mm)。
研究表明种植体周围炎在种植患者中的平均患病率为19.53%，种植体水平的平均患病率为12.53%。种植体周围炎的患者水平总体患病率同2016年(21.7%)相比有所降低，但仍是口腔种植发展的重要挑战。本文对种植体周围炎发生的风险因素进行综述，以期为种植体周围炎的防治提供理论基础和临床指导。
1. 宿主因素
1.1 遗传因素
种植体周围炎的发生呈一定聚集性，暴露于相似危险因素时，种植体周围炎倾向于个体亚群聚集，提示种植体周围炎具有遗传风险因素。单核苷酸多态性分析(single nucleotide poly-morphism， SNP)证实种植体周围炎具有遗传易感性。白细胞介素-1(interleukin-1，IL-1)和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等强促炎性分子与种植体周围炎的发生发展密切相关。
SNP与
1.2 牙周炎
牙周炎与种植体周围炎发生发展是否具有相关性一直存在争议，牙周炎与种植体周围炎的临床表现与影像学特征相似；但牙周炎和种植体周围炎具有不同的微生物特征。2017年公布的国际新分类将牙周和种植体周围疾病分为不同阶段(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ)和等级(A、B、C)。2022年回顾性分析表明，Ⅲ期、Ⅳ期和C级患者骨增量需求和种植体数量明显高于牙周健康患者，严重牙周炎患者的种植体周围炎发生率高于无牙周炎患者。
提示牙周炎的严重程度是种植体周围炎发生发展的重要风险因素，牙周炎分期和等级分类与其种植后种植体周围炎发生具有相关性。术前风险评估和术后基础健康监测对牙周炎患者至关重要。
1.3 吸烟
吸烟与种植体周围炎的关系尚不明确，部分研究显示吸烟者术后感染风险、边缘骨丧失和种植体失败率显著高于不吸烟患者；另一部分研究显示吸烟者与不吸烟者种植体周围炎发生率无显著差异。吸烟与种植体周围炎的发生存在正向剂量效应关系被广泛认可。烟草中的尼古丁和可替宁对人类牙龈成纤维细胞的增殖及其与牙根表面的粘附有不利影响，同时尼古丁会促进破骨细胞的生长和增殖，进而影响术后创口愈合与种植体周软硬组织健康。
Costa等纳入了350例患者评估吸烟对种植体周围炎的影响，其中不吸烟组212例、戒烟组66例和吸烟组72例，3组种植体周围炎的发生率分别为18.2%、19.7%和30.5%。戒烟组与不吸烟组的种植体周围炎发病率比较无统计学差异。吸烟与种植体周围炎的发生存在显著的剂量效应关系；并随着戒烟年限增加，风险降低。
1.4
1.5 心理-社会压力及精神健康障碍
慢性压力和
一项评估种植体周围炎与心理压力之间关系的横断面研究中纳入了230例患者(347颗种植体)，其中种植体周围炎的患病率为30%(69例)。多变量回归分析结果显示，抑郁是唯一与种植体周围炎显著相关的变量。除个体、遗传和全身因素外，包括慢性压力和抑郁在内的其他辅助因素同样是种植体周围炎存在的风险指标。因此，认识到心理健康的潜在负面影响可更好地识别高危患者。
1.6 菌斑控制不良及术后定期维护
菌斑生物膜积聚是种植体周围炎的始动因素。有效的菌斑控制即种植体周围维持治疗(peri-implant maintenance treatment， PIMT)对种植体维护至关重要。Meta分析结果表明：与未接受PIMT的患者相比，接受PIMT的患者种植体周围炎发生率降低了25%；种植体周围维护的合理时间间隔为5～6个月。因此，术后定期临床检查及影像学评估对种植体周围炎的预防和早期干预具有重要作用。
2. 外科因素
医源性因素与种植体周围炎密切相关，医源性因素以种植体三维方向最为重要。不理想的三维位置，尤其是颊侧骨壁厚度不足，使得种植体行使功能时无法承担足够的抗力，同时种植体微粗糙表面暴露，易发生生物膜介导的炎症反应、肉芽组织和斑块积累，导致种植体周围炎。种植体植入时，颊侧骨壁厚度≥1.5 mm是减少生理性骨吸收的必要条件；足够的角化龈宽度也是种植体长期稳定的重要基础。种植体颊侧保留≥2 mm的角化龈，可预防黏膜炎症和边缘骨丧失。
骨水平和软组织水平种植体的粗糙表面应被骨组织覆盖。种植体近冠区设计光滑颈，可有效降低粗糙表面暴露风险。术中将种植体微粗糙与光滑表面之间的界面定位于牙槽嵴顶下(≥1 mm)，以补偿手术创伤引起的术后骨吸收。种植体平台垂直向距邻牙釉牙骨质界≤6 mm； 近远中向保证种植体与种植体(≥3 mm)及天然牙(≥2 mm)的间距，以保证种植体邻间骨宽度及骨高度，获得理想的龈乳头形态。数字化种植设计和手术引导的不断开发引进，为获得理想的种植体三维位置，减少种植体周围炎的发生提供保障。
3. 修复因素
3.1 种植上部固位方式
种植上部固位方式分为粘接固位式与螺丝固位式种植义齿。粘接固位的龈沟内粘接剂残留，螺丝固位的分段式设计导致螺丝松动易产生微动和微间隙，是种植体周围炎的诱发因素。不同固位方式的存留率与失败率比较无统计学差异，但螺丝固位式的医源性和生物学并发症显著低于粘接固位式。
粘接固位式种植体周围炎发生率为1.9%～75%，其中81%病例存在粘接剂残留，粘接剂清理后，74%病例的临床症状得以缓解。临床上，为减少粘接剂的残留，通常选择齐龈的基台设计或进行体外粘接。两种固位方式在临床诊疗中都能达到很好的治疗效果，应视患者的穿龈高度、冠修复空间及对美观的要求等选择最合适的修复方式。
3.2 修复基台穿龈角度
影像学分析显示，当骨水平种植体修复体穿龈轮廓(emergence profile， EP)为凸型且穿龈角度(emergence angle， EA)>30°，种植体周围炎风险高达37.8%。Majzoub等研究表明，种植体周围炎早期出现的边缘骨吸收，与修复体穿龈角度密切相关。第六届欧洲骨整合协会(European Association for Osseointegration， EAO)共识中声明过突的修复体穿龈轮廓会增加种植体周围炎的风险。因此，合理的穿龈设计对减少种植体周围炎的发生具有重要意义。
3.3 修复体形态
种植体周围的生物学封闭与天然牙不同，只有水平纤维，没有牙周膜中垂直于牙骨质的sharpey纤维。因此种植体周围形成的软组织屏障较天然牙更脆弱，更易受到细菌微生物的破坏。良好的修复体形态设计是种植修复体长期稳定的必要因素。修复体邻接关系不良会诱发食物嵌塞进而导致种植体周围炎。邻接区保留牙缝刷通过的自洁间隙，形成合适的清洁通道可保证种植修复体的自我维护。
种植修复中74%的修复体无适合的自洁间隙，无自洁间隙的患者中48%发生种植体周围炎；有合适自洁间隙病例仅4%患者发生种植体周围炎。同时良好的修复体轴面形态具有保证食物正常排溢以及对牙龈的生理刺激作用。凸度过大时，患者很难控制龈边缘的菌斑进而引起炎症反应，且缺少食物刺激会使牙龈萎缩；凸度过小时食物直接冲压在龈沟内，引起过度刺激和牙龈附着的破坏导致牙龈炎。此外咬合过载与种植体周围边缘骨吸收呈正相关，并与种植体周围炎互相促进。咬合高点、不合理的冠-种植体比、不合理的前、后端种植体之间的垂直距离等均会造成咬合过载。
4. 总结
综上所述，种植体周围炎的发生发展受多因素影响与调控。评估患者健康状态、患者遗传因素分析、戒烟、牙周状况评估、血糖监测及心理健康维护为种植体长期稳定行使功能提供宿主基础。根据不同的骨密度和种植系统，设计合理的三维位置、调整设备参数、选择合适的植入扭矩可有效减少外科并发症的发生。合理的穿龈与上部修复设计可有效减少种植体周围炎的发生。术前综合评估，以修复为导向的种植方案设计；个性化外科及修复设计可预防种植体周围炎的发生。明确种植体周围炎的易感因素，个性化防治，可降低种植体周围炎的发生率，从而提高种植修复的远期成功率。
来源：孙毓言,孟维艳.种植体周围炎易感因素的研究进展[J].口腔医学研究,2024,40(05):389-392.
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