作者：王天龙，冯帅，首都医科大学宣武医院麻醉手术科

加速术后康复(enhanced recovery after surgery， ERAS)是过去20年来围术期医学的重大进展。ERAS理念以及相关指南正在不断重塑麻醉学的临床实践内涵和管理目标，从关注麻醉相关死亡率以及严重并发症发生率向关注患者围术期严重并发症发生率、死亡率和术后康复进程及医疗花费转变。10年前，熊利泽教授提出“从麻醉学到围术期医学”，正是这一理念转变的具体体现。

从麻醉学向围术期医学转变过程中，诸多研究表明围术期抗应激不足已经成为术后严重并发症、术后康复进程延迟的关键因素，理念与临床实践的认知不足、依从性欠缺均是造成这一结果的主要原因。对当前我国麻醉学临床实践中存在的围术期应激要素以及调控方法进行梳理，有助于进一步加强ERAS理念下的抗应激管理，加速患者术后的康复进程。

1.术前应激因素繁杂，麻醉科医师应主动作为与干预

术前应激因素既来源于患者自身，也与医源性应激相关。

患者术前焦虑、术前睡眠紊乱十分常见，而长期病痛以及生活工作压力导致的焦虑症、睡眠障碍、抑郁等精神心理疾病，会与患者的术前应激叠加，造成更加严重的精神心理应激。术前合并的精神心理应激状态可显著增加患者术后严重并发症的发生率，并延缓患者的康复进程。因此，对术前患者自身精神心理应激进行及时评估及筛查，并采取精神心理预康复措施，对于加快患者术后康复具有重要价值。

随着麻醉药物研发的进步，针对患者自身精神心理应激，麻醉科医师通过筛查可以采用具有抗焦虑以及抑郁治疗的麻醉药物进行术前预康复干预，如具有抗焦虑作用的短效麻醉药物瑞马唑仑以及具有抗抑郁作用的艾司氯胺酮。在此方面，仍然需要更多的临床研究探索出适合的给予方法和临床实践路径，以消除患者术前应激对患者术后转归的影响。

术前诊断明确的急性疼痛也是增加患者围术期死亡率和严重并发症发生率的主要应激源。麻醉学科倡导的围术期镇痛理念，事实上我们仅仅关注了术中以及术后镇痛，而术前急性疼痛管理鲜有参与，特别是老年患者急性创伤后，术前急性疼痛多由外科医师管理，但缺乏有效且安全性高的基于局麻药的神经阻滞镇痛技术。

近期的临床研究表明，麻醉科医师采用连续髂筋膜阻滞技术实施高龄髋部骨折患者术前急性疼痛控制，可以大幅度降低围术期死亡率和严重并发症发生率，在加速此类患者术后康复进程中发挥重要作用。在此领域，麻醉科医师针对术前急性疼痛应激控制仍然有许多工作可做，值得探索和研究。

术前医源性应激对患者造成的不良影响已经被广泛认同，但消除医源性应激的临床应对策略仍然存在严重不足。与麻醉主动干预相关的术前医源性应激包括：

(1)术前长时间禁食禁饮。长时间禁食禁饮会过早让机体处于应激和胰岛素抵抗状态，显著影响患者术后的康复进程。

国内外ERAS指南已经明确术前禁饮时间可以缩短至术前2 h， 并建议口服不超过400 ml碳水化合物饮料。但事实上，相当比例的麻醉科医师仍然固守术前6～8 h禁食禁饮的观念，值得我们思考并积极改变。

(2)术前清醒状态下按需置入导尿管或和鼻胃管。清醒状态下置入尿管和鼻胃管仍然十分普遍，使机体过早进入应激状态，会严重影响患者术前正常生理活动，也是导致术后康复延迟的原因之一。国内外相关ERAS指南均建议在麻醉后置入导尿管，并按需置入鼻胃管，在患者麻醉苏醒前可以按照外科需求决定是否拔除，以消除术后过多的应激源，为术后生理活动的早期康复创造条件。

尽管如此，在病房术前放置导尿管和或鼻胃管依然十分普遍，麻醉科医师应该加强与外科医师的沟通，将病房放置导尿管和或鼻胃管的工作转移至麻醉后完成，这是体现以患者为中心、以ERAS理念为导向麻醉临床实践的必须。

(3)高危患者精神心理应激导致入室后不良事件值得关注和干预。术前合并高血压、冠心病、心律失常患者比例不断升高，而ERAS指南中不建议术前常规给予术前用药，以免影响患者术后康复进程，但事实上不给术前用药会导致高危患者入室后恶性高血压、心肌缺血、心律失常频发，暂停手术的比例显著升高。

在此状况下，高危患者术前用药以及不用药均存在潜在风险。如何探索出既不影响术后康复进程、又不增加入室后心血管并发症的临床实践方法值得探索。在此领域，中医耳贴、缺血预处理等物理措施也许可能成为解决临床困惑的有益方法，值得进一步临床研究和探索。

2.全麻下精准镇痛、精准镇静以及精准灌注应成为精准抗应激的基础

全身麻醉始于大脑，但过去几十年来对麻醉药物作用于大脑的监测严重不足，导致术后高发的脑部并发症以及应激相关的严重并发症发生率居高不下，严重影响患者术后的康复进程和长期生活质量及生存。

随着镇静深度监测的不断普及，全身麻醉过程中重镇静、轻镇痛的临床实践方式十分普遍，这与现代麻醉以镇痛为先导的目标仍然存在很大差距。米卫东教授联合全国122家大型三甲医院麻醉科进行的术后中重度疼痛调查结果表明，术后患者中重度疼痛的发生率高达48%，虽然现有的麻醉药物、神经阻滞技术已经十分成熟，但上述高发的术后中重度疼痛可能与术中抗应激不足、大脑疼痛网络激活存在密不可分的关联。

基于镇静、镇痛监测实施抗应激管理有助于加速患者术后康复进程，降低术后认知功能障碍的发生率。而当前的群体化全麻下镇静、镇痛指数范围仍然比较粗糙，全麻下个体化精准镇静、镇痛监测仍需要研发创新设备加以解决。在当前状态下，基于ERAS理念实施全麻下重镇痛、轻镇静策略是麻醉临床实践应有的解决之道。

随着中国老龄化速度的不断加快，术前合并脆弱脑功能的患者不断增加，由于缺乏性价比高的精准脑灌注监测设备，近红外光谱无创脑氧饱和度的临床应用仍然十分有限。全麻下大脑遭受低灌注性缺血缺氧的风险居高不下，由于大脑低灌注性缺血缺氧导致的术后谵妄、急性脑卒中严重并发症严重影响患者的长期生存以及生活质量。因此，研发精准脑灌注设备以预防大脑低灌注性缺血缺氧是我们未来面临的重要任务。

大脑是全麻下镇静药物、镇痛药物作用的靶向器官，有效屏蔽外源性的听觉、疼痛等相关应激是全麻的基础，而麻醉药物抑制大脑对外界的生理调控能力势必导致循环紊乱以及大脑低灌注性缺血缺氧风险，实施有效循环管理以满足大脑以及全身器官的精准灌注是消除全麻致脏器低灌注损害的补救措施，目标导向液体管理联合预防性缩血管药物已经成为全麻下充分抗应激致循环抑制的有效管理方法。由此，实施全麻下精准镇痛、精准镇静以及精准灌注成为未来精准麻醉的基石，值得进一步探索。

3.术后急性疼痛应激应立足于术前、术中的预防性管理

手术会带来创伤和疼痛。当前存在的主要问题是将急性疼痛控制的重心更多放在术后患者清醒后实施。事实上，一旦由于麻醉及外科创伤性应激激活大脑的疼痛网络以及下丘脑-垂体-肾上腺轴相关的神经内分泌反应，术后机体回到正常生理状态所花费的时间会相对漫长，严重影响患者术后的康复进程。

术前采取预防性策略阻断应激相关的疼痛、炎症以及内脏痛通路，对于加速术后急性疼痛进程、降低术后疼痛强度具有重要价值。而术中采取有效抗应激方案，实施全麻下重镇痛、轻镇静的策略以屏蔽大脑疼痛网络对外界的感知能力，可能是消除始于大脑应激反应的有效临床实践方法，值得我们开展进一步临床研究。

4.小结

ERAS的核心目标聚焦患者术后生理功能的快速恢复(早下地与早摄饮摄食)，低的严重并发症发生率和死亡率为特征的安全及质量，以及较短住院时间和低花费的卫生经济学目标。

尽管ERAS相关指南正在不断改变麻醉学的临床实践内涵和目标，但指南的依从性偏低的临床问题依然突出，以麻醉科医师为核心的围术期抗应激管理不足对术后康复进程的影响值得我们高度重视，并采取有效的临床研究、创新转化以改变当前的临床实践。“全麻始于大脑、全麻下保护大脑”应成为围术期抗应激管理的核心目标。如何将手术患者的“全麻之旅”转变为“全麻下的美梦之旅”是我们追求的理想境界，值得不断探索和创新。

来源：王天龙,冯帅.加强围术期应激调控助力加速术后康复临床实践[J].临床麻醉学杂志,2024,40(08):789-791.

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