作者:丁智慧,朱绍成,郑州大学人民医院医学影像科
世界卫生组织(World Health Organization,WHO)发布的第五版《消化系统肿瘤分类》将HCC按病理亚型分为粗梁-团块型HCC(macrotrabecular-massive HCC,MTM-HCC)、脂肪性肝炎样型HCC(steatohepatitic HCC,SH-HCC)、纤维板层型HCC(fibrolamellar HCC,FL-HCC)、硬化型HCC(scirrhous HCC,SHCC)、透明细胞HCC(clear cell HCC,CC-HCC)、嫌色型HCC(chromophobe HCC,CHCC)、富含淋巴细胞型HCC、富含中性粒细胞型HCC八种。
不同亚型HCC存在组织病理学上的差异,可能不会表现动脉期高强化和廓清的典型HCC影像特征,这给HCC的无创诊断带来了挑战。同时,部分HCC特殊亚型的预后有异于常规HCC,如MTM-HCC被认为是HCC术后早期复发的独立危险因素;已报道的产生
1. MTM-HCC
MTM-HCC定义为梁索厚度>10个细胞的HCC,常见于乙型肝炎感染患者。研究证明MTM-HCC与更具侵袭性的生物学和分子特征密切相关,如高甲胎蛋白(alpha fetoprotein,AFP)水平、抑癌基因肿瘤蛋白53(tumor protein 53,TP53)突变、肿瘤较大、卫星结节和血管侵犯。
据报道MTM-HCC与早期复发和低生存率相关,早期精确地检测MTM-HCC有助于优化个体化治疗方案。MTM-HCC在8种亚型中研究最多、文献最丰富,目前主要集中于临床及放射特征,然而对于预测MTM-HCC的最佳生物标志物尚无共识,未来还需进一步研究探讨。
CHA等研究显示MTM-HCC在CT和MRI上主要表现为瘤内动脉、动脉期瘤周强化及肿瘤边缘不光滑等影像特征。LI等将动脉期病灶强化范围超过20%或50%、坏死和缺血确定为MTM-HCC独立预测因素。MULÉ等基于多期增强MRI鉴别MTM-HCC与非MTM-HCC,结果显示实质性坏死是MTM-HCC独立预测因子,65%的MTM-HCC(17/26)伴有实质性坏死,预测特异性为93%(117/126)。
CHEN等定量定性分析比较两者的影像学表现差异,发现MTM-HCC患者较非MTM-HCC患者肿瘤明显较大、动脉期强化程度低、肝胆期(hepatobiliary phase,HBP)肿瘤/肝脏实质信号强度比值较低、肿瘤/肝脏表观扩散系数(apparent diffusion coefficient,ADC)比值较低;定性分析显示MTM-HCC患者更多表现为T2WI明显高信号、病灶坏死或缺血、靶样外观、包膜缺失或不完整、晕状强化和马赛克结构。
RHEE等基于MTM-HCC提出2个诊断标准:>20%动脉期低血管成分;>50%的低血管成分和≥2个辅助表现(瘤内动脉、动脉期瘤周强化、肿瘤边缘不光滑)。其中标准1具有高敏感性,标准2具有高特异性。YANG等研究多因素分析发现晕状强化是MTM-HCC亚型独立预测因子。
2. SH-HCC
与典型HCC患者相比,SH-HCC患者
INUI等研究纳入20例SH-HCC患者,对临床病理和影像学特征进行评价。病理结果显示SH-HCC中分化18例(90%)、高分化2例(10%),20例肿瘤中有12例(60%)呈弥漫性
MRI显示20个肿瘤中有16个(80%)显示明显的脂肪沉积(其中10个弥漫性,6个局灶性),MRI T1WI反相位信号降低,动脉期明显强化。SH-HCC还需与其他含脂肝脏病变鉴别,如脂肪瘤、
3. FL-HCC
FL-HCC是由Edmondson于1956年确诊的罕见(<1%)HCC亚型,
GANESHAN等研究纳入33例术前行多期增强
一项回顾性研究纳入了31例行
综上,FL-HCC CT通常表现为单发低密度较大肿块,边界清晰、呈分叶状,65%~70%病例存在钙化、星状瘢痕以及肿瘤坏死。FL-HCC非瘢痕部分MRI显示T1WI低信号、T2WI高信号,中央瘢痕T1WI和T2WI均呈低信号。MRI增强模式与CT相似,动脉期呈明显非均匀强化,门静脉和延迟期呈等或轻度强化。
FL-HCC影像学特征一般需与局灶性结节性增生(focal nodular hyperplasia,FNH)鉴别,两者都见于无肝硬化病史年轻患者,且影像学都存在中央瘢痕。具体鉴别如下:FL-HCC中央瘢痕T2WI呈低信号,而FNH的中央瘢痕呈高信号;
4. SHCC
SHCC发病率约占HCC的5%,与乙型肝炎相关性较弱,血清AFP水平较低。关于SHCC的预后存在争议,预后优于常规HCC,与常规HCC预后相似或比常规HCC预后差等皆有报道,具体还需进一步研究确定。SHCC病理特征表现为肿瘤细胞嵌于丰富的纤维间质中,这一病理特征使其在影像学上与
CHOI等研究显示T2WI中心低信号、包膜和纤维间隔是区分SHCC与ICC的重要影像学表现。PARK等研究提出动脉高强化比例≥肿瘤直径的20%是鉴别SHCC与ICC的唯一显著MRI特征。
KIM等纳入952例HCC患者,其中39例(4%)患者为SHCC。CT表现为肿瘤边界不清(76%)、动脉期和门静脉期外周边缘强化(62%)、延迟强化(95%)、肝表面回缩(59%)。杨晓燕等研究显示10例SHCC患者7例病灶形态不规则,10例均表现为T1WI低信号,7例动脉期呈环形强化,6例门静脉及延迟期持续或填充强化,SHCC包膜皱缩发生率高(5/10,50%)、延迟包膜强化发生率低(1/10,10%)。当HCC高危患者存在结构均匀、血管扩张、强化时间延长、包膜皱缩等影像表现,应首先考虑SHCC。
5.CC-HCC
CC-HCC发病率为3%~7%,据报道CC-HCC与肝硬化有关,预后优于非透明细胞型肝细胞癌。CC-HCC组织学特点为胞浆内糖原积聚,80%以上肿瘤呈透明细胞形态,肿瘤含变性脂肪可作为诊断依据。黄科峰等报道了一例不典型CC-HCC影像表现,存在延迟期环形强化假包膜、病变周围胆管扩张,动脉期强化-时间密度曲线呈“快进慢出”型。
有研究发现较普通HCC相比,CC-HCC瘤内脂肪信号出现率更高,瘤内动脉征出现率更低。刘欣灵等对37例CC-HCC研究显示,其中27例CC-HCC T1WI为等-稍低混杂信号,T2WI均表现为不均匀高信号,37例CC-HCC DWI序列均呈不均匀高信号。多期增强扫描31例表现出典型“快进快出”强化,即动脉期肿瘤呈均匀或不均匀明显强化,门脉期和/或延迟期病灶强化低于肝实质。基于上述报道,尚不能归纳出CC-HCC的影像表现,原因在于病例数目有限、选择研究的影像学方式存在差异。
6. CHCC
CHCC是WHO第五版《消化系统肿瘤分类》中新纳入的HCC亚型,具有独特的组织学特征(嫌色型细胞伴间质变性和假性囊肿形成),发病率约为10%。CHCC定义为几乎透明的细胞质和局部显著的核异型性肿瘤细胞。与普通HCC相比,两者总体生存率和无复发生存率相似,但CHCC多见于女性,与端粒选择性延长表型密切相关。
目前国内外文献缺乏对嫌色型HCC影像特征的研究,已知WOOD等报道了6例CHCC患者CT与5例CHCC患者MRI表现,CT上表现出典型HCC影像特征,即“快进快出”;MRI上均表现为T1WI稍低信号、T2WI稍高信号,关于CHCC的影像研究还有待进一步开展。
7. 富含淋巴细胞型HCC
淋巴上皮癌(lymphoepithelioma-like carcinomas,LELC)是一种由大的未分化上皮细胞和丰富淋巴样基质组成的肿瘤,广泛存在于鼻咽部、食道、胃、肺等器官,极少发生于肝脏。2010年,WHO将LELC定性为未分化癌细胞,伴有明显的淋巴细胞浸润。2019年WHO更新了LELC关键组织学特征,即HE染色在大多数领域
关于富含淋巴细胞型HCC影像特征的文献匮乏,仅有少量研究进行描述。YUAN等研究报道了3例淋巴上皮癌样HCC,在MRI上表现如下:异质性、中央坏死及T2WI呈高信号。ZHANG等研究结果显示肿瘤在T1WI序列上呈低信号,增强扫描动脉期强化。
8. 富含中性粒细胞型HCC
富含中性粒细胞型HCC又称粒细胞集落刺激因子产生型HCC,是一种极为罕见的HCC亚型,发生率不到1%,目前关于富含中性粒细胞型HCC的最佳管理治疗信息不足。G-CSF是一种天然产生的糖蛋白,由骨髓基质细胞合成。G-CSF刺激祖细胞分化,增强中性粒细胞功能。产生G-CSF的肿瘤特点是无感染的白细胞增多和高血清G-CSF水平。
KOHNO等报告了一例富含中性粒细胞型HCC,增强CT表现为动脉期高强化和非周边廓清,肿瘤中心呈低密度区,提示坏死或退变。AUER等依据WHO《消化系统肿瘤》第五版中8种HCC亚型进行分类,探讨Gd-EOB-DTPA增强MRI检查术前预测价值,结果显示富含中性粒细胞型HCC多见于典型强化模式,DWI序列130个富含中性粒细胞HCC其中92个可观察到弥散受限,富含中性粒细胞HCC亚型HBP期多呈等至高信号。
9. 总结与展望
典型HCC通常可由影像学确诊,无需组织病理学证实。然而关于HCC亚型,如透明细胞型HCC、嫌色细胞型HCC、富含中性粒细胞型HCC和富含淋巴细胞型HCC等影像学特征表现并不典型,在无病理诊断情况下难以实现术前预测,因此本文总结了HCC多种亚型的影像学特征,旨在增加了解、帮助术前无创识别。
另外部分HCC亚型预后较差,为临床医生在患者管理、治疗上带来阻碍。既往虽有关于HCC特殊亚型的相关研究,但样本量小且基本为单中心、回顾性研究,无法制订客观统一的诊断标准。未来尚需更多大样本、多中心、前瞻性的研究,也期待影像组学、深度学习、人工智能投入到HCC特殊亚型的预测中,从而制订出客观统一的诊断标准,以非侵入性影像诊断方式帮助临床术前识别HCC亚型,进一步实现个体化治疗。
来源:丁智慧,朱绍成.肝细胞癌组织学亚型的影像学特征研究进展[J].
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