作者：包明彬， 何运森， 郑强， 张梦君， 秦晓虹， 王益双， 吴波，电子科技大学附属四川省人民医院
Chiari 畸形（Chiari malformation， CM）由奥地利病理学家Chiari于1891年首次发现，后被分为4型，临床上以I型（CM-I）多见。CM-I虽症状繁多，但头痛是其最常见（有研究显示头痛比例高达80%）和最典型的临床表现，故评估头痛的诊疗情况至关重要。然而，既往对CM-I头痛研究虽较多，但对其定义模糊，大部分学者至今仍将其粗略描述为后枕部瓦氏头痛。
近年随着对CM-I头痛症状研究的重视，一些学者在CM-I患者中甄别出大量非CM-I头痛，如
目前针对CM-I患者典型/非典型头痛的管理方案存在明显分歧。首先，部分学者认为，典型头痛是CM-I经典后颅窝减压手术的最佳手术指征，但整体改善率仍参差不齐。也有部分新观点认为，针对CM-I头痛的多学科管控、康复理疗及药物镇痛等保守治疗效果与手术疗效相当，是首选治疗方案。其次，不同后颅窝减压术式［单纯后颅窝减压术（posterior fossa decompression，PFD）和后颅窝减压硬膜成形术（posterior fossa decompression with duraplasty， PFDD）］改善CM-I典型头痛和非典型头痛的疗效，也存在较大争议。
更重要的是，部分观点认为，CM-I非典型患者头痛发病率和普通人群发病率相当，是CM-I患者的偶然发现，其与CM-I病理生理过程无关，应采用原发性头痛的常规保守治疗。但也有观点认为CM-I患者非典型头痛明显较普通人群发病率高，其与CM-I存在明显相关性，且经典后颅窝减压术对其依然有效。上述分歧泾渭分明，其对CM-I的流行病学、诊断学、症状学及治疗转归至关重要。然而，目前尚无任何综合性循证文献，对上述分歧进行评估。
故本研究拟通过系统性回顾关于CM-I患者头痛治疗效果的文献资料，了解CM-I患者典型和非典型头痛的定义和发病比例；采用不同治疗方式的疗效，并给出综合性建议。通过整体回顾CM-I 患者中的非典型头痛与CM-I病理生理的相关性。
1. 检索方法与检索结果
全面检索PubMed、Embase、ClinicalKey、中国知网等中英文重要数据库。根据文献纳入和排除标准取舍后获得入选文献24篇。根据CM-I患者头痛治疗方式与CM-I人群（儿童/成人）对部分文献进行了合理拆分，共计获得30项数据，共计包含CM-I患者1 935例。
2. 讨论
2. 1 CM-I 头痛的表现形式及分类标准
虽然CM-I的标志性症状为后枕部瓦氏头痛，但许多CM-I患者会同时遭受非后枕部头痛和非瓦氏的枕下头痛。由于CM-I患者头痛表现频繁，且差异性较大，故在临床实践中，诞生了大量CM-I头痛分类形式。不少学者按照CM-I患者头痛部位而将其分类为枕部、额颞部、广泛性或者难以定位性头痛3类，以及按照头痛发作时间长短（＞5 min 或≤5 min）或发作频率进行分类。
此外，还有学者将其按照
整体上，在临床工作中，将表现多样的CM-I头痛划分为典型性和非典型性，不仅利于诊断及治疗方案制定，而且避免了进一步对头痛按照发作部位、发作时间及发作诱因等进行划分而复杂化。故笔者也建议在诊治CM-I患者头痛时进行典型与非典型二分类法。当CM-I患者描述头痛症状时，推荐使用ICHD-Ⅲ指南区别出CM-I典型头痛，其他头痛表现可全部归类于非典型头痛。本综述主要也将按照此二分类对CM-I头痛进行回顾讨论。
2. 2 CM-I 头痛各类型占比
头痛是CM-I患者众多症状中最主要的表现。既往研究显示，头痛在CM-I 患者中占50%~80%。Milhorat等的经典数据显示其头痛占比高达81%，目前CM-I头痛的发病率，数据差异较大。本次回顾共包含1 935例CM-I患者，共74.01%患者表现头痛症状。其中，典型头痛占比50.39%（975/1 935），非特异性头痛占比26.20%（507/1 935）。在总结对疼痛进行详细分类的文献后，CM-I总头痛症状大概占比3/4，但其中混合了1/4 非典型头痛，而CM-I 典型头痛仅为2/4。这也是为何在不同文献中，CM-I头痛在50%∽80%波动，这可能是混合的典型和非典型头痛的比例不同所致。因此，在临床实践中，我们应注意甄别这1/4左右的非典型性头痛，因为其与CM-I患者典型头痛的诊断及治疗方式存在明显差异。接着，笔者将就两者的诊治进行分别讨论。
2. 3 CM-I 典型头痛
2. 3. 1 CM-I典型头痛的定义
在缺乏CM-I典型头痛的官方定义前，学界将CM-I典型头痛描述为枕部或枕下区域因瓦氏动作诱发或加重的短期疼痛。但在临床实践中对典型头痛的认定具有明显差异。比如Gündağ Papaker等将其定义为：枕部与腭部的咳嗽性或劳力性头痛；Mueller等认为其是起源于后枕部，可向单眼或者双眼放射，并可移动到顶点或双颞区的压力性、爆炸性头痛。
Bezuidenhout等则认为短阵型瓦氏头痛是CM-I最典型表现，但并不意味着该症状和CM-I完全相等。而Pascual等却发现，所有咳嗽头痛病例均与CM-I相关，故有学者将瓦氏头痛完全等同于CM-I典型头痛，而另一部分学者则将后枕部疼痛认定为CM-I典型头痛。
2. 3. 2 ICHD-Ⅲ对CM-I典型头痛的正式定义
最近，《国际头痛疾病分类-第3 版》（ICHD-Ⅲ）对“Chiari头痛”进行了官方定义，将其描述为枕部或枕下由咳嗽或其他瓦氏动作引起的短时间头痛。其后，出现一些学者采用该ICHD-Ⅲ对CM-I患者的头痛进行评估分类，并将其与非典型头痛进行区分管理。但总体上，该量表使用比例仍然相对较低，在本次回顾分析中，仍然有16/23 例研究虽区分出CM-I 典型/非典型头痛，但其并未使用或提及ICHD-Ⅲ。本次回顾分析发现，采用ICHD-Ⅲ分析后，其典型头痛占比48.90%（289/591），而未采用ICHD-Ⅲ进行定义的患者，其CM-I 典型头痛却高达55.62%（663/1 192）。可见，采用ICHD-Ⅲ头痛诊断工具，将有利于更准确地对CM-I患者非典型头痛进行有效排除，建议在CM-I头痛诊治中推广使用。
2. 3. 3 CM-I典型头痛的保守治疗
既往观点认为，CM-I 典型头痛应采用及时手术干预，甚至将CM-I 典型头痛症状作为首要手术指征。但最近，也有学者指出，虽然手术对CM-I典型头痛相当有效，但如果CM-I患者头痛轻微可耐受或对药物有效，则手术并非必要。同时，随着近年多学科联合、个体化及微创治疗的提倡，部分学者尝试对CM-I典型头痛进行保守治疗，但效果参差不齐。
部分学者通过保守治疗后认为，虽然药物保守能有效控制CM-I患者大部分症状，但其典型头痛仍应首选手术干预。而最近，Abdallah等对90例CM-I患者进行新综合保守疗法，最终93.55%（29/31）典型头痛得到缓解。Abdallah认为，新综合保守疗法（包括处方药、物理疗法、普拉提和游泳）可明显改善非手术CM-I患者生活质量，所以典型头痛也不是减压手术的必要指征。
总体上，针对CM-I患者的典型头痛，大部分学者认为保守疗效低于手术疗效，现有数据亦支持此观点。在本综述中，4篇文献提及CM-I患者典型头痛的传统镇痛药与随访观察等保守治疗。总体上，其传统保守治疗效果较差，74例典型CM-I头痛患者中仅29例（39.19%）有所改善，而采用手术减压的817例典型头痛患者中，改善率则高达86.78%（709/817）。可见，针对CM-I患者的典型头痛，手术治疗是首选方案。但针对无法耐受全身麻醉手术的患者，Abdallah等采用的新型综合保守疗法也是不错的选择。
2. 3. 4 CM-I典型头痛的手术治疗
CM-I手术方式较多，而是否打开硬脑膜始终是争议的焦点。部分学者认为，PFDD较PFD具有更强的减压力度，故具有明显的典型头痛缓解率与更低的头痛二次手术率。Hidalgo等通过对CM-I患者统一进行硬膜下减压治疗，57%的患者典型头痛在出院前便完全缓解，出院后6个月内所有典型头痛均完全消失，可见其强有效的减压效果。而另一些学者则认为，PFD能达到与PFDD相似的典型头痛缓解效果，且具有更小的手术并发症率。
本次分析共检索到24篇文献（共计681例CM-I典型头痛患者）详细记录了手术减压方式和典型头痛疗效。其中PFD改善率=80.72%（134/166）；PFDD =88.54%（456/515）。可见，两者均能明显缓解典型瓦氏头痛，但PFDD较PFD有更好的减压效果。此外，共11篇文献统计了手术并发症，其中PFD患者仅为2.42%（6/248）；而PFDD则高达11.23%（61/543）。可见，PFDD并发症明显高于PFD。另一方面，共有11篇文献统计了因头痛症状无效、复发甚至加重而行二次手术的数据。PFD为4.84%（12/248）；PFDD为2.33%（11/472）。可见，因为头痛症状而再次手术的概率两者均不高，且差异不大。
总体上，针对CM-I患者典型头痛，PFD/PFDD均能提供良好手术疗效，虽PFDD较PFD疗效稍佳，但因头痛而再次手术的概率相当，而PFDD手术并发症却高于PFD。综上，针对CM-I典型头痛症状，可首选PFD术，为达到更好的头痛缓解效果，可结合Massimi等的经验，联合外层硬膜切开术增大减压力度。而少数患者在PFD术后仍然残留的典型头痛症状，可以结合上述Abdallah等采用的新型综合保守疗法予以控制，极少数头痛恶化者可考虑二次PFDD充分减压。
2. 4 CM-I 非典型头痛
学界对CM-I患者非典型头痛有较大分歧。
2. 4. 1 CM-I非典型头痛与CM-I不相关
部分学者认为这些非典型头痛是CM-I的偶然发现，因为其在普通人群中也具有较高发病率。数据显示，大约8%儿童青少年与14.2%的成年人患有偏头痛（最常见的非典型头痛）。所以，一些学者认为，CM-I患者对于非典型头痛疾病（如偏头痛和紧张性头痛等）具有相同的患病风险，而CM-I可能是其诊治上述原发头痛时行头颅MRI偶然发现的疾病。而这些非特异性头痛不应与典型CM-I 典型头痛相混淆，甚至被视为手术指征。但在临床实践中，不少CM-I患者在进行PFD后，其非典型头痛表现亦明显缓解甚至痊愈，对此出现不同的解释。
Thunstedt等认为，虽然部分CM-I患者的非特异性头痛在PFD后出现改善，但可能是由于这些头痛的自然的病程所致，因为原发性头痛疾病往往会随着年龄增长而自愈，同时，手术也可能存在安慰剂效应。而在Davidson 等的研究中，PFD 对非典型头痛的有效率则高达66.67%，但作者依然认为在大多数情况下，CM-I的发现与非特异性头痛无关，因为Davidson认为，尽管一些具有非典型性头痛表现的CM-I患者在PFD后得到改善，但典型头痛患者的手术改善效果明显最佳。
2. 4. 2 CM-I的非典型头痛与CM-I相关
相反，也有学者认为CM-I患者的非典型头痛（特别是偏头痛）并非偶然发现，其与CM-I明显相关。首先，有学者发现，CM-I患者的偏头痛等非特异性头痛患病率高于一般人群。此外，Beretta等发现，CM-I 典型头痛与非典型头痛具有较高比例的并存率（74%），而且非典型头痛的术后改善率可高达85%。故Beretta等认为，非典型头痛与CM-I密切相关，其可能对CM-I 症状有明显的促进作用。
此外，Kaplan 等发现，虽然CM-I与健康人群的总偏头痛的患病率相当，但CM-I患者慢性偏头痛的频率增加了3倍。故Kaplan等认为，CM-I可能是与慢性非典型性头痛相关。而本综述共检索到15篇文献（n=1 654）对CM-I典型与非典型头痛症状进行了详细区分。
其中，非典型头痛占比29.20%（483/1 654）。其中9篇文献（n=549）进一步对这些非典型头痛进行了详细分类，其数据显示：偏头痛占26.59%（146/549）；紧张性头痛占2.91%（16/549）；丛集性头痛占3.1%（17/549）。其与目前针对普通人群的原发性头痛发病率比较后不难发现，CM-I人群的偏头痛发病率高于一般人群，这与部分学者的文献数据相矛盾，具体原因还需要进一步分析。此外，针对非典型头痛的手术有效率在本次回顾中可达到至少60%，这并非安慰剂效应可以简单解释，故笔者认为非特异性头痛并非CM-I的意外发现，而其在CM-I患者中的具体机制和作用仍有待进一步阐明。
2. 4. 3 CM-I非典型头痛的治疗方案
Lavorato等认为，PFDD对非典型头痛效果较好，而其他研究则建议保守治疗，目前争议较大。本综述共回顾到3 篇文献（n=105）对非典型头痛CM-I患者采用保守治疗，其中60.95%（64/105）患者头痛稳定或明显缓解。同时检索到391例非典型头痛患者采用手术治疗，其中63.94%（250/391）明显缓解（PFD=58.43%，PFDD=65.73%）。可见非特异性头痛在保守治疗与手术上疗效相当且一般。因此，针对非特异性头痛CM-I患者，可优先考虑保守治疗，特别是Abdallah等采用的新型综合保守疗法，或许能获得非常理想的控制效果。但如果CM-I患者的非典型头痛合并了其他CM-I症状或表现，也可采用手术治疗，其仍有60%左右的缓解率。
3. 本综述的不足
首先，本综述虽然进行全面的数据库检索，但仍然可能遗漏重要相关文献，特别是除中英文外的其他语种文献而造成结论偏倚。其次，本综述主要关注CM-I最主要也最典型的头痛症状，但如前所述，CM-I患者症状复杂，在临床实践中，头痛常与其他症状同时出现，故最终的治疗方案可能还需要综合其他症状或影像学表现综合进行评估。最后，本综述所回顾的文献均为回顾性研究，缺乏严谨对照和条件控制，证据质量较差，故结论可能存在偏移。
4. 总结与展望
本文综合性回顾了CM-I患者典型症状头痛的诊疗文献。CM-I患者头痛总体上占比70%左右，其表现形式较多。为利于临床诊疗，可采用ICHD-Ⅲ将CM-I患者的头痛分为典型/非典型头痛两类，而不建议依旧采用笼统的头痛症状进行诊断与管理。
针对CM-I典型头痛，建议首选PFD手术干预。如仍有头痛残留，可采用新型综合性保守疗法，极少数头痛恶化患者可采用PFDD翻修手术。CM-I患者非典型头痛发病率较一般健康人群高，且对CM-I手术仍有60%左右有效率，故更可能与CM-I密切相关。由于保守治疗与手术对非典型头痛疗效基本相当，故针对非典型头痛，一般建议首选性综合保守疗法，而药物难以控制的非典型头痛患者如合并其他CM-I症状，亦可采用手术干预。未来，多学科管控、手术非手术方式相结合、精细化个体化管理是CM-I头痛发展方向。
来源：包明彬,何运森,郑强,等.Chiari畸形Ⅰ型患者头痛症状的诊断、分类和治疗[J].国际神经病学神经外科学杂志,2024,51(06):41-50.DOI:10.16636/j.cnki.jinn.1673-2642.2024.06.007.
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