作者：苏冠宇，沈意涵，吴轶群，王凤，上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔第二门诊部
缺牙是儿童和青少年中一种常见的牙发育异常，不同国家和地区报告的患病率有所差异。根据缺牙数目的不同分为3型，其中II型（缺牙数大于6）和III型（全口无牙）又称为重度缺牙（根据ICD-11），通常由外胚层发育不良（ectodermal dysplasia,ED）所致。外胚层发育不良是一种基因异常造成的先天性疾病，发病率约为7/10 000。
该异常通常影响
青少年ED患者的治疗方法包括可摘义齿修复和种植义齿修复，种植修复相较于传统的可摘义齿修复可能更利于此类患者的干预。一方面，在缺少天然牙提供固位的同时、伴有牙槽嵴发育不良的情况下，传统活动义齿的固位和稳定往往明显不足，种植体对义齿的固位和稳定性提供了重要的帮助。
另一方面，佩戴可摘义齿会加速牙槽骨吸收的过程，而植入物可以通过改变骨的负荷机制来减缓骨吸收过程。在国内，有关ED患者种植修复的研究主要聚焦于成年人，包括种植结合复杂软硬组织增量手术以及多学科序列治疗。目前，有关青少年ED患者种植治疗的相关研究较为少见。
1.ED青少年患者种植干预可行性分析
有关ED青少年种植干预的可行性一直以来都是研究者争论的焦点，主要可以概括为以下3个方面：
1） ED患者的骨结合能力是否弱于正常人。
ED患者的颌骨解剖特点可能影响着种植体的骨结合能力。有研究表明ED患者左右下颌角区的骨质密度低于正常人，而颌骨的其他区域与正常人无显著差异。II型缺牙患者有牙区和无牙区牙槽嵴高度和宽度均小于正常人，但下颌骨后部与正常人无差异。此类患者颌骨尺寸减小，可能由于牙的先天缺失，也可能由于基因型突变导致表型中颌骨骨高度和宽度的结构性降低。随着年龄的增长，尚在发育中的ED儿童颅面形态与正常者的偏差越来越大。
研究者对ED患者种植失败率的报告结论不一。有研究表明，ED患者的种植体骨结合与正常患者无差异。青少年患者的颌骨具有更好的血供和骨再生能力，这对种植体产生良好的骨结合无疑是有益的。一位ED患儿在其4岁时于下颌植入2颗种植体，在6.3年随访期内一直保持良好的骨结合；相反，也有研究者报告ED患者种植成功率低于正常人。
2） 在生长中的颌骨植入种植体将如何影响牙槽突的生长。
研究表明在生长中的颌骨内植入种植体并不会抑制颌骨的正常生长。传统观点认为，只有当天然牙存在时，牙槽突才能发育，然而，也有研究表明，是机械刺激而非牙的存在才是促进牙槽突生长和发育的原因。相关研究报告显示，两位患者分别在7岁和11岁时在下颌植入了5颗种植体，并且后续观察到了下颌骨后部的垂直生长。此外，一项回顾性队列研究表明，在青少年下颌前部植入种植体后，其牙槽突水平方向上几乎没有生长，但是下颌支和髁突的发育可能会导致下颌骨旋转的发生，当然这一问题仍需进一步研究。
3） 青少年时期植入的种植体在颌骨内将如何变化。
青少年种植一般被视为禁忌证，主要原因是生长期患者的牙槽嵴也在生长发育，但种植体并不能随之生长致其产生移位，这一过程与牙的固连类似。了解各年龄阶段上下颌骨的发育动力位置以及三维方向特点对解决这一问题至关重要。
上下颌骨不同部位生长机制不同，停止生长的时间也有所差异，掌握患儿颌骨生长发育的规律，可以帮助判断种植手术时机和植入位置。
2.ED青少年种植干预考虑因素
患儿颌骨发育程度、性别、缺牙范围是决定种植时机和种植位置的重要因素。制定种植手术方案主要需要考虑患儿发育的基本情况以及种植区域的局部解剖。
1） 患儿发育情况：
（1）颌骨发育情况：
对植入种植体的患儿，应密切关注患儿颌骨生长发育情况，如每隔6个月进行
①上颌骨：由于上颌骨的水平向生长，生长发育期患者在上颌中切牙位置植入种植体，可能会导致与邻牙之间出现间隙。上颌骨的矢状向生长可能造成种植体一侧骨板流失。此外，上颌骨垂直向生长十分显著，并且会持续至接近成年，种植体存在尖端穿破鼻底或上颌窦底及其黏膜的风险。因此，在考虑上颌骨植入种植体时应十分谨慎，鲜有小于12岁于患者上颌植入种植体的报告。Schnabl等在10岁ED患儿双侧上颌结节植入种植体，3年后，一侧种植体发生松动。Huang等在15岁患者双侧上颌第一前磨牙处植入种植体，两侧分别在5年和11年后失败。
②下颌骨：在水平方向上，下颌骨前部生长发育在青春期生长快速期前完成。水平向生长的早期停止减少了种植体在下颌骨前部区域植入出现并发症的概率。因此，青春期生长快速期后在下颌骨前部植入种植体是相对安全的。
下颌后部会受到下颌旋转的影响，下颌后部由于骨重塑的发生，容易导致种植体舌侧移位。因此，有研究者建议下颌后部植入种植体时可以稍偏向颊侧放置。下颌骨的矢状向生长并不会对种植体的相对位置造成影响，但是其旋转会影响种植体的相对位置，这种情况在长或短面型者中尤为显著。一位4岁的ED男童在下颌植入了4颗种植体，其骨结合持续了6年余，但是由于缺少牙槽嵴的生长，患者面部的垂直距离随生长发育变为低角型。
（2）牙的继发移动：
①牙的近中移动：在10～21岁期间，上颌骨和下颌骨的后部区域近中移动约5 mm，而切牙仅向颊侧移动约2.5 mm。然而种植体并不伴随移动，随着时间推移会更偏向舌侧。
②牙的垂直移动（继发萌出）：在骨内植入微小种植体，通过X线头影测量发现，建之后牙还会继续萌出。这种邻牙继发萌出会对种植体造成影响，使其相对下沉。医师需要通过头影测量来评估患者垂直向停止生长的时间：女性通常为17岁左右，而男性通常为20岁左右。邻牙存在时，可以将种植体放置在偏向冠方的位置，以减小邻牙继发萌出对种植体位置的影响。青少年植入种植体对相邻牙胚的影响也是一项需要考虑的因素，需要通过CBCT图像进行判断。
③年龄：决定能否进行种植干预的核心仍是颌骨发育状况，年龄只是作为颌骨发育状态的参考。目前，关于在青少年发育中的颌骨内植入种植体的最低年龄尚无统一答案。有研究者提出，应在患儿上学前完成修复治疗，尽最大可能修复患儿的美观和功能，这样有利于他们的心理健康发展。
一些研究者认为，种植体可以在患儿3～5岁时植入，但是有些学者认为，应在患儿生长发育完成后进行植入。在4～11岁的ED患者下颌前部植入1～4颗种植体均有报告，都取得了良好的预后。需要强调的是，随着颌骨的生长，义齿的咬合可能发生改变，需要进行多次调整。
2）种植位点局部情况：
（1）种植位点软硬组织解剖：
种植体应避免穿破上颌窦底黏骨膜和鼻腔黏膜。下颌神经的位置和正在发育的恒牙胚是影响颌骨内放置种植体的重要因素。短期内将种植体放置在发育中的牙胚附近似乎不会影响牙胚的继续发育；长期来看，植入种植体是否会对临近牙胚造成潜在的伤害仍需进一步研究。多数病例报告的种植体采用骨组织水平种植体。此外，有关青少年种植干预患者软组织移植美学修复的报告十分罕见。
（2）余留牙情况：
一定要慎重考虑患儿余留乳牙的拔除问题，因为余留牙的存在可以维持颌骨的持续生长，避免颌骨发生萎缩。余留的乳磨牙有时还有维持咬合面稳定或作为正畸支抗牙的作用。
3.ED青少年种植干预方法
1）多学科联合种植治疗：
目前，对于颌骨发育基本定型的青少年ED患者（约15岁及以上），最常见的治疗方式为多学科联合种植治疗。此类患者牙槽骨发育严重不足，或伴有修复空间不足，往往需要联合包括种植、正畸、外科和修复等多学科的参与。有许多ED患者颌骨严重萎缩，伴有典型的III类关系，在此情况下，上颌前部种植体支持的义齿将产生一个大的前悬臂，作为杠杆臂的大悬臂与产生剪切力、骨吸收和修复体失败有关，直接种植会对远期预后造成不良影响。
因此，在行种植手术前需要进行正颌手术或牵张成骨手术，以获得良好的上下颌关系，正颌手术前后还需进行正畸治疗，将余留牙排至正常位置。在进行种植体植入前，上颌窦底提升、Onlay骨移植等硬组织增量手术也有较多报告。考虑到术区血供等问题，正颌手术与硬组织增量手术是否同期进行也需要仔细考虑。
数字化引导的种植体植入可以预测复杂病例的植入路径。此外，ED患者焦虑水平更高，应关注此类患者心理变化，心理治疗是整体治疗计划的一个组成部分，必要时应提供心理测试、咨询或适当的转诊。
在种植体获得骨结合后，上部结构的选择至关重要。随着青少年的生长，不断更换上部修复体以适应其口内软硬组织变化十分必要，建议采用螺钉固位的方式。此时可以在中线处将修复体分为2段，允许颌骨的潜在生长，同时要根据颌骨解剖以及种植体角度合理选择上部结构。
2） 微型种植体：
微型种植体通常用于正畸支抗，具有体积小、手术植入创伤小以及成本低的特点，可作为生长结束前临时修复的可行性方案。文献中患儿使用1.8～2.5 mm直径的种植体取得较好的预后，还有使用微型种植体进行即刻负荷的病例报告，种植体和上部结构都获得了长期稳定性。
3） 颧种植：
常规骨增量手术存在一些弊端，如供区病变、移植物吸收、种植体分期植入治疗时间长等。颧种植可以避免骨增量手术造成的多次创伤，缩短治疗时间。颧骨骨量是决定颧种植成功的关键因素，有学者报告ED患者的颧骨后部区域厚度相对不足，长度也低于正常人。颧种植技术在青少年ED患者中的应用鲜有报告，目前仍需谨慎对待。可以对儿童以及青少年颧骨发育规律进行研究，对青少年ED患者颧骨种植的可行性做进一步探索。
4.ED青少年种植干预的并发症及预后
青少年种植干预并发症主要因为颌骨的继续生长，这里结合颌骨生长发育规律阐述此类患者种植干预的并发症以及可能出现的问题。在青少年ED患者中，进行下颌种植覆盖义齿修复时可能发生的并发症如下：随着青少年下颌支及髁突的生长发育，其下颌骨可能会发生旋转，进而导致种植体位置相对不稳定，此时义齿的咬合关系会发生改变，需要结合患儿面部垂直关系对基台和修复体进行及时调整。
曾有报告在5岁患儿下颌正中植入一颗种植体，在其上进行种植覆盖义齿修复，4.5年后下颌义齿发生了断裂。在青少年ED患者颌骨的其他部位植入种植体可能发生的并发症如下：由于上颌骨的水平向生长，在中切牙位置放置种植体可导致与对侧中切牙形成间隙；由于上颌骨的矢状向生长，位于上颌前牙区的种植体因上颌骨前部的骨吸收会导致种植体唇侧的骨逐渐流失；由于上颌骨后部垂直向的生长，上颌窦底及鼻基底的位置发生改变，种植体的根尖部可能会暴露，种植体位置发生下沉；由于下颌骨的水平生长，后牙区域下颌骨颊侧骨沉积，舌侧骨吸收，在青少年ED患者的前磨牙或磨牙区种植体可能会向舌侧移动。
有关ED青少年种植体的留存率，有些报告显示，ED患者与正常患者种植体留存率相近，但另有一些研究表明ED患者种植体留存率低。一项对不同年龄段青少年种植成功率的研究表明，11～17岁组种植体留存率低于6～10岁组，后者低于2～5岁组，而上下颌或性别对留存率没有影响。
需要强调的是，种植体长期稳定存在有赖于良好的口腔卫生以及规律的复诊，吸烟会对青少年种植干预产生不良影响，都是影响种植体留存率的危险因素。
5.总结与展望
种植对于青少年ED患者是一种可行的治疗方式。种植治疗方案的制定主要取决于患者的颌骨发育情况，植入位点的局部解剖同样不可忽视。对于颌骨发育尚未完成的儿童，在下颌骨前部区域植入种植体是相对安全的，随着颌骨生长，如必要应对上部修复体进行相应调整；对于颌骨生长基本完成的青年患者，多学科联合种植治疗往往可以取得较好的治疗效果。目前对青少年ED患者种植干预的相关研究以及循证分析仍不足，还需进一步研究以达成对ED青少年患者种植干预相关问题的共识。
来源：苏冠宇,沈意涵,吴轶群,等.外胚层发育不良重度缺牙青少年种植干预的研究现状[J].中国口腔种植学杂志,2024,29(03):236-241.
(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)
