作者：阳可欣，王柏翔，浙江大学医学院附属口腔医院种植科

随着人民生活水平的不断提高和人口老龄化程度的逐步加深，我国牙列缺损及牙列缺失患者对于种植义齿功能和美观的需求越来越高。目前种植义齿的成功率和存留率已达到较高水平，但与种植义齿相关的生物学、机械和美学并发症仍然较为常见，如种植体周围炎、种植体折断、邻接丧失等。

除种植体最基本的牢固性能外，患者和医生都期望减少并发症的发生，获得更高质量的修复效果。本文就种植固定修复义齿邻接丧失的研究进展作一综述，以期为医生的临床诊疗提供参考。

1. 邻接丧失的临床表现

种植义齿邻接丧失是指由于生理和力等原因造成种植义齿与天然牙之间出现微小间隙，从而导致接触区丧失。由于病因和防治的复杂性，邻接丧失仍是当前临床医生重点关注的问题之一。

1.1 评估方式

邻接丧失的研究对象是种植义齿与天然牙之间的接触区，种植义齿的上部修复体通常可分为单冠、联冠和固定桥，其中单冠的研究最常见，联冠及固定桥的研究尚不丰富，可能存在不同的邻接丧失发生率。研究区域大部分位于后牙，前牙的研究较少。数据显示，临床上邻接丧失的总体发生率为34%～66%，但大多数研究报告包含的样本量相对较少，在不同的研究中存在较大差异。

一项Meta分析纳入27项非随机研究，1 572例患者在种植体植入后随访1～18年的邻接丧失平均发生率为46.3%；Varthis等使用70 μm牙线测量的种植单冠邻接丧失发生率为52.8%；Pang等则通过50 μm垫片测量，得到的种植单冠邻接丧失发生率为59.9%；Gasser等通过扫描石膏模型对单冠及联冠种植修复体进行前后拟合，发现50%的种植义齿在10年后发生邻接丧失；Yen等使用X线片测量出种植单冠的邻接丧失率为13.3%。这些差异的原因很大程度上是研究方法不同，与此同时，研究设计时纳入对象的不同，如研究对象是否包括联冠，是否包括前牙区域，以及是否纳入远中接触的种植义齿等也对结果产生一定的影响。

在测量方法上，大多数的研究使用牙线或不同厚度的垫片来确定邻接是否紧密。对于邻接丧失的判定标准，有学者认为应使用30 μm的牙线，根据牙线通过邻接区有无阻力，来判断邻接丧失的发生，这种方法与视觉和影像学确认的一致性很高；一些学者认为应使用10、30、50、70 μm厚度的垫片，如果邻接区能插入超过50 μm的垫片，则被记录为邻接丧失；一些学者认为垫片厚度应超过70 μm。

然而，邻接本身可能随一天的时间变化而有所不同，检查结果也是相对主观的，并且在测量时可能受到唾液等因素的影响，因此有必要寻找更为客观的测量标准。目前有学者使用实验室扫描仪扫描现有的石膏模型，使用计量软件测量邻接丧失。随着口腔医学的不断发展，数字化的方法逐渐被广泛应用，测量的精度和可重复性都有望得到显著提升。

1.2 发生位置

一项为期3年的回顾性横断面研究使用牙线评估174例后牙区种植单冠发现，上颌邻接丧失的发生率高于下颌，但无显著性差异，随访期是影响邻接丧失的唯一显著因素；另一项随访3个月至11年的研究也有相似结论；有研究纳入146例种植体使用50 μm垫片测量随访1个月～10年发现，下颌种植体的邻接丧失明显高于上颌种植体。这些结论使用的测量方法各不相同，随访时间跨度较大，需要使用多元回归方法的大样本量的研究来证实。

相对于远中，邻接丧失多发生于近中区域，并且多项研究表明游离端的种植义齿会增加邻接丧失的发生率。对174个种植单冠随访3个月～11年的研究显示78.2%的邻接丧失分布在近中，21.8%分布在远中，同时指出，患者常能感觉到食物嵌塞的发生，影响其对种植修复的满意度。尽管种植义齿近中的邻接丧失较为常见，但远中的邻接丧失也不应被忽视，其与咬合的改变、远中天然牙的牙周健康状况有关，但仍需研究验证远中邻接丧失的潜在原因。

在一项研究中发现前磨牙区域的种植义齿的邻接比磨牙区域的更紧密，这可能与前磨牙与磨牙不同的咬合力相关，与此同时，前磨牙区域的种植义齿与尖牙邻近，尖牙的位置相对较稳定，因此前磨牙部位的种植义齿相对来说不易发生邻接丧失。但也有研究发现磨牙和前磨牙区域的邻接丧失发生率相似，分别为18%和19%，而前牙区域的邻接丧失发生率较低为14%。

1.3 发生时间

邻接丧失早在种植后3个月就可能发生，但时间因素的影响尚不明确。一项10年横断面研究显示邻接丧失的严重程度随着时间而增加，邻接丧失的比例从种植修复后1年的11%显著增加到8年的29%。在这期间，牙齿间的食物撞击增加，牙龈乳头对近端间隙的填充减少和牙周健康的风险增大，邻接丧失部位黏膜指数评分较高，炎症反应有所增加，但对牙槽嵴顶骨高度没有显著影响。同时患者种植修复术前的缺牙时间过短也是导致邻接丧失的因素之一，缺牙时间越长，邻牙牙周膜改建趋于稳定，种植修复后出现邻接触丧失的风险越低。

2. 邻接丧失的病因

邻接丧失的发生率在不同研究中的差异表明，邻接丧失的病因存在多因素关联。除生物学特性外，各种生理因素可能导致天然牙和种植义齿之间形成邻接丧失。总的来说，邻接丧失与邻近天然牙的近中移动和咬合密切相关，同时可能受种植义齿的修复时间、类型或位置、牙周状态等因素的影响。

2.1 生物学特性

研究认为，发生邻接丧失的根本原因是人类牙槽骨的终生改建以及牙齿与种植体骨结合之间的生理差异。天然牙牙根表面有牙骨质，通过牙周膜和纤维组织连接到周围骨组织上；然而，种植体直接与周围骨组织接触，形成骨整合。因此天然牙在垂直和矢状方向有移动潜能，可以随着牙尖、根尖、牙齿磨损等相关因素而移动；此外，牙槽骨结构本身也可以改建，表现出生理性的天然牙近中迁移，在整个牙槽嵴中改变它们的位置，而种植体则保持其位置相对不变，不会随着牙槽骨改建而移动，从而导致邻接丧失的产生。

值得注意的是，这种移动不仅局限于青春期和成年早期的活跃生长期，成年人牙槽骨也在发生缓慢变化。因此天然牙的位置在牙弓内并不完全恒定，和牙齿类型、位置，性别，年龄，相邻牙齿的活力水平和咬合的力量等因素有关。随着时间的推移，牙齿的适应性变化是三维位置上缓慢生长的结果，从而影响咬合与其相邻种植体邻面接触的位置。这种持续的移动改建对种植修复的美学和功能均产生一定的影响。未来的研究方向应提供预测性诊断因素，以判断有此类发展风险的患者。

2.2 咬合关系

天然牙之间本身存在约20 μm的间隙，在咬紧时减小，可见邻接关系不是单纯静态的问题。人类学观点认为，咬合负荷、近中磨损和牙齿的近中移位之间存在直接关系。天然牙的近中移位是一个补偿磨损的自然过程。硬食物的咀嚼引起的咬合负荷会导致邻面磨损，并导致邻近牙齿的移动。

在临床上，一般将种植义齿调整至咬合轻接触，邻近天然牙更早承受咬合力，天然牙受近中方向的分力后有向近中移动的趋势，较高的肌肉活动和咬合力使天然牙向近中移位，因此在咬合时相比于非咬合时有更高的邻接丧失发生率。同时由于种植体的骨结合状态，邻近天然牙不能将咬合力向远中消散，还要吸收种植义齿全部的反作用力，增加了天然牙向近中移动的趋势。

相比之下，天然牙能产生更大的咬合力，因此当种植义齿的对颌牙是天然牙而不是活动义齿时，牙齿的近中移动更明显，增加了发生邻接丧失的风险性。男性较女性通常有更高的咬合力，有研究指出男性邻接丧失的发生率略高于女性，这一结果也侧面印证了咬合对邻接丧失的影响。

3. 邻接丧失的影响

种植义齿邻面接触的松紧度是影响食物嵌塞的独立因素，相对紧密的邻面接触能有效地预防食物嵌塞。多项研究发现邻接丧失发生后患者感知到食物嵌塞的概率增高，临床随访研究结果显示，在随访期间47%的患者存在食物嵌塞问题。较高的食物嵌塞率会影响患者对种植修复治疗的满意度，进而增加对医生的不信任，降低其对后续治疗和随访复查的依从性。

邻接丧失与边缘骨吸收的相关性有所争议，有研究数据显示邻接丧失与相邻牙齿的边缘骨吸收显著相关，研究认为是咬合作用下邻近天然牙的近中移位导致的结果。也有研究发现随着时间的推移种植体周围有更高的边缘骨吸收趋势，但并不显著。这个发现表明邻接丧失虽然常见，但可能不是种植体周围炎的重要危险因素。不过值得注意的是，在邻接丧失的情况下，相邻牙齿的菌斑指数显著升高，探诊出血的可能性是其他患者的2倍。由于种植体周围炎症的病因本质上是多因素的，各种因素可能导致菌斑积累引发炎症，菌斑可诱导天然牙牙龈和种植体周围黏膜的炎症反应，从而成为种植体周围炎症发展的风险指标。

在功能和美学方面，由于目前的研究多局限于后牙区，邻接丧失对于种植前牙美学的影响暂不明确，可以肯定的是，在功能上邻接丧失会导致种植义齿及邻近天然牙咬合位点的改变，从而增加咬合创伤和充填式牙尖的可能性。邻接丧失带来的咬合变化使得邻近天然牙承受的咬合力增加，导致邻接丧失进一步加重。目前在临床和回顾性研究中评估这种细微的咬合变化有一定难度，今后可结合数字化模拟与有限元分析等方法联合应用并在该方向展开更多的前瞻性研究。

4. 解决方案

一些学者认为邻接丧失这种并发症是无法预防的，只能对症治疗，通过加瓷、重做或修复邻近天然牙的方式恢复邻接关系。发生邻接丧失后，有效的对症治疗能够保护种植义齿与天然牙，恢复咀嚼、发音和美观功能，避免不良预后的发生，同时提升患者的满意度。在制定种植修复方案时，应做到“以终为始”，可以采用数字化的方法选择合适的种植位点，或进行冠修复时留有螺丝孔方便后续的维护与修复体调改，当常规螺丝开口位置不佳的情况下，可以考虑使用角度螺丝通道基台调整螺丝口的位置和方向。同时在修复时不能刻意过度追求邻接的紧密性，否则会对邻近天然牙及牙周产生不良的应力。

目前也有研究选择使用CAD/CAM个性化基台恢复种植体周围的软组织形态，使牙龈乳头充满邻间隙，减少水平型食物嵌塞的发生，有利于种植义齿的邻接关系及种植体周围组织的健康。另外，有学者研究发现夜间使用保持器能够有效减少邻接丧失的发生，这种方法需要患者具有较好的依从性，并且还需要更多的研究证明其临床效果。

邻接丧失的时间越长，最终就需要越多的资源和精力来解决问题。一般来说，临床医生可能会选择遵循更现实的策略，在患者临床反馈后，或有生物或美学并发症的迹象后才着手处理邻接丧失，而不是单纯依靠临床诊断。因此临床医生需要良好的医患沟通措施，一方面应由医生主导进行及时的复查和处理，另一方面加强口腔卫生宣教，患者定期复查对于监测和最终治疗邻接丧失具有重要意义。

5. 总结

邻接丧失容易引起食物嵌塞，并进一步增加邻近天然牙的邻面龋坏及种植体周围炎症的风险，甚至造成种植体的脱落。其高患病率需引起临床医生的高度重视，制定种植修复计划时“以终为始”地考虑到预期的功能以及美学效果，强调以修复和生物学为导向的种植理念。对可能发生邻接丧失的种植患者提高治疗、监测力度，以提高临床治疗效果；在治疗前应充分做好口腔卫生宣教并告知患者发生邻接丧失的概率。种植义齿发生邻接丧失后的治疗较为复杂，通常为对症治疗，经合理的临床治疗后，能更有效地保护种植义齿周围组织的健康。与此同时，建议进一步研究治疗方案与标准流程，以建立指南防止邻接丧失，保持种植义齿的长期稳定性。

来源：阳可欣,王柏翔.种植固定修复义齿邻接丧失的研究进展[J].口腔医学,2024,44(04):316-320.

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