作者：山东中医药大学附属医院    曲新田

上颈椎由寰椎、枢椎及其附近结构组成，上接颅脑，下连其他颈椎节段，此处的活动度大，易受暴力损伤引发骨折脱位，出现疼痛甚至神经损伤症状，严重者可致瘫痪。保守治疗的适应证多为疼痛轻微、较少移位和成角的骨折，而常规开放手术创伤大、并发症多，致使许多患者难以接受。随着手术技术的创新和术中辅助技术的发展，上颈椎微创手术以其组织损伤小、并发症少、恢复快等优势成为二者间的一种平衡。但微创手术学习曲线陡峭、难度较大。因此，本文特将近年来上颈椎骨折的微创手术技术作一综述，以期为脊柱外科医生提供参考和帮助。

寰椎骨折和Jefferson骨折

前路微创手术技术     寰椎位于脊柱最上端，最先接受来自头端的暴力，其前后弓和侧块交界区比较薄弱，当以轴向暴力为主的致伤外力作用于寰椎时，易致该部位骨折。根据横韧带的完整性，骨折分为稳定型与不稳定型，后者常需手术治疗，Jefferson骨折为寰椎骨折的一种。Ruf等最早进行了经口咽入路钢板或侧块螺钉棒固定术，既实现了寰椎骨折的复位，也保留了颈椎的活动功能。尹庆水等在此基础上自行设计了Jeffer⁃son骨折复位内固定钢板（JeRP）治疗不稳定型Jef⁃ferson骨折，随访期间无上颈椎失稳，无吞咽及发音困难等并发症，但存在寰椎侧块上位螺钉破坏寰枕关节的问题，夏虹等基于解剖结构针对此现象进行了JeRP改良。马向阳等应用经口单开门小钛板治疗寰椎骨折，不仅保留了JeRP滑动复位的优点，而且体型更小、贴附性好，不遮挡寰椎结构，缝合咽后壁肌肉软组织时的覆盖性高，利于切口愈合。近来，涂强等经口咽入路放入微型钢板固定寰椎骨折，切口更小，感染率显著降低，但有术野狭小、操作困难等缺点，其适应证为伴横韧带断裂的寰椎骨折，尤其适用于前弓骨折移位者。鲁世保等采用经皮前路C1/2侧块螺钉内固定术治疗寰枢椎骨折脱位38例，其中Jefferson骨折10例、C1前弓骨折12例，术后仅有1例螺钉松动，1例螺钉进入椎动脉孔边缘但未损伤椎动脉，其余螺钉位置良好。Wang等对单纯寰椎前弓骨折移位的患者行内镜下植骨修复，手术指征为持续颅骨牵引至少3周且移位>5mm者或前弓骨折不愈合者，采用颈前路1.4cm的小切口显露，在C1前弓下缘逐层扩张后放入显微内镜，内镜下磨钻制备骨移植面并植骨，术后仅有1例患者因植骨颗粒移位出现骨不连，但该患者没有明显的颈部疼痛，其余患者均骨性愈合。Wang等还行经皮前路寰枢椎关节突螺钉固定治疗不稳定型Jefferson骨折，取C3/4水平横向小切口，在C2中线旁开1cm内用电钻斜向外上对准关节突放入克氏针，以合适的外倾及后上倾角度经寰椎侧块的中心部达上关节突皮质，丝攻后置入螺钉，对侧同理；随后在显微内镜下去皮质化并植骨，术后螺钉位置良好，动力位X线片显示无颈椎不稳，但有不同程度的活动受限。

后路微创手术技术     Niu等在机器人的引导下治疗非粉碎性C1侧块骨折，手术入路的选择因侧块骨折线的前后位置决定，其中4例采取后路经皮侧块拉力螺钉固定，1例行前路经口侧块拉力螺钉固定，手术顺利，随访期间未见螺钉松动和再次骨折移位，6个月随访时均骨性愈合，缺点是后路操作时导针在入钉点处不好控制，容易滑动，术中应特别注意。寰椎骨折的后路术式还有寰椎椎弓根螺钉-棒/板技术、寰枢椎融合术和寰枕融合术等，但报道以开放操作为多，有关的微创技术鲜有论述。

齿状突骨折

前路微创手术技术      齿状突骨折约占成人颈椎骨折的9%~15%。临床上大多采用Anderson-D'Alonzo分型系统指导治疗。Böhler最早报道了前路齿状突螺钉技术，并逐渐成为治疗齿状突骨折的最理想术式。Kazan等首先在尸体标本上进行了经皮齿状突螺钉内固定技术的验证，而后Chi等首次将经皮齿状突螺钉技术应用于临床，该技术对组织损伤小，对寰枢椎结构干扰也很小，加快了术后恢复，但也存在导针初始位置不佳的现象，后续该团队研制出了双孔导管来解决此问题，提高了齿状突导针置入的精准性。Sucu等对42例齿状突骨折患者行经皮前路齿状突螺钉技术，共完成随访34例，仅有1例进行了翻修手术，其余均获得可靠的临床效果。近年来，许多相关研究也证明了该技术的安全性和有效性。随着科技的发展，内镜下齿状突螺钉置入可进一步减少创伤，并具有术野清晰可视的优势，笔者认为有很大的临床价值。前路齿状突螺钉多适用于ⅡA、ⅡB和浅Ⅲ型骨折，ⅡC型或伴不稳定Jefferson骨折等类型可选用经皮前路或后路C1/2关节突螺钉内固定术，因后路手术有更高的椎动脉损伤风险，所以建议以前路手术为主，并且前路关节突螺钉技术还可作为齿状突螺钉失败的补救措施。

后路微创手术技术     Kaminski等对急性寰枢椎不稳的患者行小切口联合经皮后路C1/2关节突螺钉内固定术，初始纳入的47例中有34例是急性齿状突骨折，最终获得随访的患者影像学上均提示骨性愈合，其中90%以上的患者疼痛和活动状态评估为优良。Holly等对6例齿状突骨折患者行微创后路C1侧块-C2椎弓根螺钉手术，在2cm切口下暴露并止血，在C2椎板依次放入扩张器和牵开器，按要求置入螺钉并行C1/2关节间植骨，术中出血较少，术后的动力学影像提示所有患者均实现了稳定融合。在临床上，新型术中辅助技术也被陆续报道。Meyer等在术中三维导航辅助下，行经皮后路C1侧块-C2峡部螺钉治疗齿状突骨折，术中未出现椎动脉及脊髓损伤等并发症，随访发现仅有1例偶有中度疼痛，其余恢复良好。Coric等利用术中CT行经皮颈椎椎弓根螺钉固定，适应证包含齿状突骨折，并对C1/2固定技术进行详细阐述。Dimitri⁃ou和Lvov等分别在3D导航和内镜的辅助下，行经皮后路C1/2关节突螺钉固定治疗齿状突骨折，未行植骨融合，具有出血少、阵痛少及住院时间短等优点。上述研究说明后路技术也能获得很好的临床效果，并不能因其高椎动脉损伤风险而摒弃。

儿童及老年齿状突骨折      儿童、老年人齿状突骨折的微创手术治疗较中青年有所不同。有研究发现，儿童年龄≤6岁时，不建议齿状突螺钉固定，此时儿童的齿状突基底部冠状外径不足以容纳单枚螺钉，置入螺钉恐造成齿状突劈裂；年龄在6~12岁时，该参数变异较大；12~18岁时，相关测量结果接近成人；因此对于6~18岁儿童，前路齿状突螺钉技术有一定的可行性，但要奉行个体化原则，根据术前测量结果选择合适的螺钉直径、长度和角度。老年患者骨质较差，骨折不愈合和内置物失败的风险高，治疗时常常舍去部分颈椎活动功能来获得更多的稳定性。王建等采取经皮前路齿状突螺钉联合寰枢椎关节突螺钉的“三钉技术”治疗老年齿状突骨折，创伤很小，获得了较好的生物力学稳定，其适用于老年齿状突粉碎性骨折、后斜型骨折或移位>3mm者。Kohlhof等在C2椎体的前下方注入1~3ml的骨水泥来增强齿状突螺钉的把持力，术后仅出现5例骨水泥渗漏但无症状，翻修手术、继发性脱位和复位丢失的发生率较低，而且保留了颈椎活动功能，这表明骨水泥增强齿状突螺钉技术在临床上也是可靠的。在Kantelhardt等的研究中，有老年Ⅱ型齿状突骨折3例，该团队在3D导航辅助下经皮后路4个小切口放入C1侧块-C2峡部螺钉，利用钉棒系统获得高稳定性来避免骨质疏松等相关并发症，术后骨折复位满意，螺钉位置良好，是老年齿状突骨折的另一种选择。Alhashash等通过经皮后路寰枢椎关节突螺钉治疗老年Ⅱ型齿状突骨折，平均年龄81岁，多伴有其他合并症，数据显示平均手术时间51.8min，平均术中出血量为41.7ml，手术损伤较小，患者耐受性良好，骨性融合率达88.2%。Shi等在内镜辅助下行经皮单侧C1侧块-C2椎弓根螺钉治疗老年Ⅱ型齿状突骨折7例，术后未见断钉或螺钉松动，所有患者均实现稳定融合，该技术能快速缓解疼痛，恢复颈椎的活动功能，骨折愈合后可取出内固定，但缺陷是单侧螺钉的稳定性不如双侧，而且样本量较小，其远期疗效需要进一步评估。

Hangman骨折

前路微创手术技术      Hangman骨折又称为“创伤性枢椎滑脱”，损伤机制主要是颈椎过度伸展伴轴向的压缩暴力，损伤暴力由上而下通过关节突之间的峡部，引起此处骨折，其在上颈椎骨折中的发生率达4%~7%。临床上多采用Levine和Edwards分型系统，其中Ⅱ、ⅡA和Ⅲ型为不稳定型骨折，常伴有韧带及椎间盘损伤，保守治疗会带来长期的颈痛、颈椎不稳等问题。有研究行C3椎体次全切钢板内固定术（ACCF）治疗Hangman骨折，术后恢复好，但该技术创伤稍大，尤其适用于Hangman骨折合并脊髓压迫者。张来仁等对不稳定型Hangman骨折行前路C2/3椎间盘切除钢板内固定术（ACDF）和后路C2椎弓根-C3侧块螺钉棒融合术，对比发现前路手术并发症更少，有更高的安全性。勾瑞恩等对16例不稳定型Hangman骨折行ACDF治疗，术后24个月随访时骨折端均稳定愈合，所有患者恢复至伤前的生活能力。此外，颈前咽后入路技术也有报道。Park等对Hangman骨折行高位颈前咽后入路的C2/3ACDF，其中Ⅱ型6例，Ⅲ型5例，除1例患者死于缺血性心脏病外，其余患者均愈合牢固。吴向阳等采用咽后入路楔形窗口技术对Hangman骨折行C2/3ACDF，术后患者的颈肩痛症状消失，该窗口能够清楚显露C1/3结构，其上方是舌下神经，下方是甲状腺上动脉和喉上神经，外侧是颈动脉，内侧是咽和舌骨。高位颈前咽后入路与常规颈前入路略有不同，其能直接显露上颈椎前方结构，减少了术中牵拉所致的神经血管损伤，但该技术也具有一定的学习难度。

后路微创手术技术     枢椎椎弓根螺钉通过螺钉置入时螺纹的拉力，对骨折断端进行加压复位，保留了颈椎活动度和生理结构，所以又称为“生理性重建术”。Wu等在X线透视下行经皮C2椎弓根螺钉技术治疗Hangman骨折10例，术后CT显示螺钉满意率达85%，随访见所有患者均保持了良好的矢状位参数，没有固定丢及、C2/3成角及脱位。Kovari等采用Quadrant微创通道放置枢椎椎弓根螺钉，沿肌间隙暴露手术路径，确定正确的进钉点及角度后使用磨钻钻孔并钻取椎弓根，钻透腹侧骨皮质，探查螺钉路径完整后置入双皮质螺钉，此术式能获得更强的螺钉稳定性，但要避免破坏寰枢椎关节结构。保国锋等在O型臂X线机三维透视引导下确定穿刺位置、角度和深度，准确置入椎弓根中空拉力螺钉，结果示微创组术后VAS评分和NDI指数均优于开放组。Zhao等在术中将三维扫描数据回传至机器人系统，这一措施使螺钉置入成功率得到进一步提高。枢椎椎弓根螺钉是Hangman骨折的理想术式，仅适用于Ⅰ型骨折不能坚持外固定治疗者和Ⅱ型、ⅡA型骨折椎间盘及韧带基本完整者。除此以外，近来还有研究在计算机导航辅助下行微创C2/3椎弓根螺钉固定Ⅱ型及ⅡA型Hangman骨折，结果24枚螺钉均为优良级，术后枢椎骨折处愈合良好，研究结果证明，该技术也安全可靠。总而言之，在临床中要根据骨折的类型和合并损伤来选择术式，比如当椎间盘和韧带损伤严重时，单纯的枢椎椎弓根螺钉不能解决C2/3失稳，应同时采取节段融合术。

综上所述，近年来上颈椎骨折的微创技术取得了很大发展，但大多数研究样本量小，随访时间不足，并且存在滥用现象，亟需长期随访的大样本、高质量研究来验证各项技术的安全性和有效性。另外，上颈椎微创手术难度大、学习曲线陡峭，要求术者有扎实的解剖功底和丰富的手术经验。但毫无疑问，微创理念是手术发展的正确方向，相信随着术中导航、机器人等辅助技术的出现，微创技术会得到进一步普及、发展和丰富。

来源：中国矫形外科杂志2024年12月第32卷第24期

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