作者：龚冰鑫，汪晶，梁波，华中科技大学同济医学院附属协和医院

脑卒中是中国成年人致死、致残的首位原因，其中缺血性卒中最常见，约占全部卒中的80%。确定急性缺血性卒中的病因对于治疗与二级预防至关重要，然而，大约三分之一缺血性卒中的病因无法确定，即隐源性卒中( cryptogenic stroke，CS) 。医学影像技术的进步和对卒中病理生理学认识的提高推动了对CS 的重新评估，此后研究发现多数CS 起源于未知原因的小栓塞，因此， 2014 年提出了不明原因栓塞性卒中( embolic strokes of undetermined source，ESUS) 这一概念，ESUS 是指排除近端动脉狭窄及主要心源性栓子来源的非腔隙性脑梗死性缺血性卒中，属于特殊类型CS，占全部缺血性卒中9% ～ 25%。

颈动脉蹼是起源于动脉管壁并突向管腔内的薄层样结构。近年来，有研究表明颈动脉蹼与ESUS 之间存在不可忽视的相关性。因此，为了提高颈动脉蹼诊断准确性，并对其所致的ESUS 进行针对性干预和治疗，本文就颈动脉蹼的概念、组织病理学、病因学、影像学特点、治疗及其与ESUS 的联系展开综述，并予以展望。

1. 颈动脉蹼的介绍

1.1 颈动脉蹼的概念

颈动脉蹼是起源于动脉管壁并突向管腔内的薄层样结构，是一种非动脉粥样硬化性病变，常位于颈动脉球后壁颈动脉分叉以远的颈内动脉起始处，也可见于颈总动脉、锁骨下动脉和椎动脉，但较为罕见。1965 年Connett 等首次以“纤维肌性增生”报道该疾病，此后还出现“肌纤维发育不良( fibromuscular dysplasia，FMD) ”等名称。直到1973 年，Momose等才将该疾病用“Web”一词描述。

1.2 颈动脉蹼的组织病理学

1965 年Connett 等在显微切片下观察到颈动脉蹼所在病变部位血管中膜与外膜均出现增厚，将其认定为“纤维肌性增生”，但后续的病理学研究发现颈动脉蹼血管壁的内膜纤维肌增生伴纤维化，血管平滑肌的广泛黏液样变性，外膜未见纤维性或炎性反应，并且无动脉粥样硬化的改变。

Sajedi 等对3 例颈动脉蹼患者进行了颈动脉内膜切除术( carotid endarterectomy，CEA) ，术后组织学病理结果显示内膜平滑肌细胞丰富，基质和弹性组织增多，弹性纤维的沉积增加，符合“非典型性内膜型肌纤维发育不良”的病理改变。典型FMD 是一种主要累及血管壁中膜层的节段性硬化性动脉疾病，目前病因尚不明确，影像学上表现为“糖葫芦”样，最常累及肾动脉，当其发生在颈动脉或颅内动脉时一般没有明显的临床症状，且FMD 与缺血性卒中没有直接联系。

而颈动脉蹼恰恰相反，颈动脉蹼主要累及内膜层，且越来越多的学者发现颈动脉蹼与缺血性卒中、轻型卒中或短暂性脑缺血发作( TIA) 有关。在迄今为止的病例报道中，尚未有患有颈动脉蹼的患者具有FMD 全身性特征( 如肾动脉狭窄或多发性动脉夹层) 的报道。因此，目前尚不清楚颈动脉蹼是FMD 的一种非典型的亚型，或独立于FMD 的一类病变。

1.3 颈动脉蹼的病因学

目前，国内外学者尚未对颈动脉蹼的发病机制达成共识。据推测其可能与常染色体显性遗传家族史、外伤或血管滋养异常、慢性血管损伤、血管畸形和激素水平有关。此前已有多项研究表明颈动脉蹼多见于女性，且常与口服避孕药有关，而避孕药会造成动脉内膜的增生，这也契合了颈动脉蹼的组织病理学特点，因此推测颈动脉蹼可能与激素水平相关。颈动脉蹼是否由上述一种或多种因素造成，有待进一步探索。

1.4 颈动脉蹼的影像学特点

颈动脉蹼的诊断及鉴别诊断主要依靠颈动脉血管影像学检查，包括超声( ultrasonography，US) 、CT 血管造影( computed tomography angiography，CTA) 、磁共振血管成像( magnetic resonance angiography，MRA) 及数字减影血管造影( digital subtraction angiography，DSA) 。CTA 是目前临床首选诊断方法。在轴位图像上表现为颈动脉分叉以远的颈内动脉起始处管腔内隔层样薄膜结构，在冠状位和矢状位图像上观察到颈动脉蹼是一个沿颈动脉球后壁存在的薄的腔内充盈缺损，这是颈动脉蹼在影像学上的特征性表现。且CTA 可以在短时间内获得较高分辨率的血管图像并容易在多平面进行重组，能帮助其与其他血管疾病进行鉴别诊断。据报道，颈动脉蹼CTA 诊断的可靠度为0.78～0.93。

颈动脉蹼在DSA 上呈现典型的血管腔内充盈缺损。然而，颈动脉蹼常出现在血管的后内侧壁或后外侧壁，如果在进行造影时仅扫描颈动脉的前后位或垂直侧向位，则很可能会造成诊断的遗漏，在紧急手术中常会出现这种情况，所以此时需要扫描斜位或斜矢状位图像。MRA 上颈动脉蹼的表现与CTA 类似。

Boesen 等对5 例CTA 诊断为颈动脉蹼的患者行MR，结果5 例( 100%)患者在MRA 上显示出了颈动脉蹼。三维增强MRA( 3D contrast-enhanced MR angiography，3 D CE MRA) 和电影快速自旋回波( cine fast spin echo， cine FSE) 序列可以显示颈动脉蹼周围血管壁的成分、管壁力学和血流动力学的信息，这对颈动脉蹼的血栓机制研究带来了很大帮助。但目前关于MRA 与颈动脉蹼的研究较少，多数颈动脉蹼与卒中相关的研究都利用CTA 作为诊断标准，因此需要有更大的样本来证实MRA的准确性。颈动脉蹼常位于颈动脉球后壁，位置尚表浅，超声可以较好地显示颈动脉蹼的典型特征。

颈动脉蹼在超声上表现为颈动脉分叉处伸入管腔内的线样组织带，在管腔横切面及纵切面类似于“瓣叶”或“鱼嘴”样结构。在单纯使用二维超声诊断颈动脉蹼的一项研究中，超声与CTA 的相关性仅为中等( Kappa = 0.62，P = 0.01)。然而，Luo 等的研究中，超声和CTA 的诊断一致性达到了85.7%，其使用了多普勒超声，这表明多普勒超声比单纯的二维超声具有更高的诊断敏感性。此外，多普勒超声可以比血管造影更好地提供血栓形成过程的形态和血流动力学证据。然而，即使是使用现代的多普勒超声，其诊断结果在很大程度上取决于检查者在超声技术方面的专业知识和对颈动脉蹼的临床认识。

由于颈动脉蹼患者通常较年轻，且常需后续跟踪随访，没有电离辐射的MRA 和超声在这方面更具优势，但总体上其灵敏性与特异性尚不如CTA 与DSA，应根据临床的实际情况单独或结合使用这几种影像学诊断方法。

1.5 颈动脉蹼的影像学鉴别诊断

颈动脉蹼与动脉粥样硬化的鉴别主要在于后者常伴有钙化与狭窄，而颈动脉蹼一般不存在钙化，也很少引起狭窄，且动脉粥样硬化的形态常不规则，需注意的是颈动脉蹼可合并动脉粥样硬化存在，虽然这并不多见，当动脉粥样硬化造成管腔50%以上的狭窄或引起颈动脉管壁厚度大于3 mm 时，较易掩盖颈动脉蹼，但此时动脉粥样硬化性疾病更可能是卒中的原因，因此，在此情况下忽略颈动脉蹼的存在并不会对患者的治疗造成影响。

颈动脉蹼在CT 或MR 的轴位可出现与动脉夹层类似的“内膜瓣”或“双腔样”改变，但颈动脉蹼的“瓣膜”一般呈“宽底尖头”样，动脉夹层则是等宽的，此时通过冠状位和矢状位的重组可以进一步明确诊断。

2. ESUS 的介绍

ESUS 是指非腔隙性脑梗死并排除以下情况: 脑缺血区对应的颅内外动脉粥样硬化存在＞ 50%管腔狭窄、具有明确心脏栓子来源，且没有其他特殊的原因( 如动脉夹层、动脉炎、偏头痛、血管痉挛、药物滥用等) 的栓塞性缺血性卒中，其主要的栓子来源是隐匿性心房颤动及卵圆孔未闭。

ESUS 排除了CS 中未接受完整评估、经评估未能发现病因或是发现多种可能病因但不能确定哪种为实际病因的情况，属于特殊类型CS，占全部缺血性卒中9% ～ 25%。与CS 相比，ESUS 与药物治疗的关系更为密切，具有更明确的抗凝指征。由于ESUS 病因隐匿，发病机制的异质性也导致了治疗与预防的差异性，因此有必要进一步研究ESUS 患者潜在的卒中机制，以更好地进行卒中的治疗与预防。

3. 颈动脉蹼与ESUS

3.1 颈动脉蹼与ESUS 的关系

先前的研究表明，经过20 年的随访，持续的不明原因的缺血性卒中患者首次卒中后复发的风险超过20%。这表明，卒中根本原因仍然存在。而其中有一个潜在未知病因是颈动脉蹼。此前，已有大量研究表明颈动脉蹼与CS 具有强烈的关联性，2021 年Guglielmi 等在一项队列研究中发现颈动脉蹼患者卒中复发的风险显著高于无颈动脉蹼患者。对于ESUS，许多研究证明颈动脉蹼与其相关。

2017 年，Compagne 等发现在大血管闭塞而导致的急性缺血性卒中患者中，在症状侧的颈动脉分叉处观察到2.5%( 11 例) 的患者颈动脉蹼，患者均较年轻，大部分为女性，且多数没有发生缺血性中风的主要危险因素或其他原因，而在无症状侧存在颈动脉蹼的患者仅为0.5% ( 2 例) 。最近的一项横断面研究显示，症状侧颈动脉蹼在ESUS 患者中的发生率( 10.7%) 远高于其他的前循环缺血性卒中患者( 0.7%) ，在调整了年龄、性别和血管危险因素或排除了任何其他血管壁增厚的患者后，差异仍有统计学意义。

Ospel等比较了ESUS 患者缺血性卒中同侧与对侧的非狭窄颈动脉斑块的影像特征，在40 条症状侧颈动脉中发现了4条颈动脉蹼，而在26 条非症状侧的颈动脉中发现了1 条颈动脉蹼。上述研究表明颈动脉蹼与ESUS 之间存在不可忽视的相关性，颈动脉蹼可能为ESUS 的潜在病因。

3.2 颈动脉蹼致ESUS 的发病机制

颈动脉蹼的患者很少合并颈动脉重度管腔狭窄。其造成栓塞的机制可能为血流在颈动脉蹼处受阻，从正常层流状态出现湍流，而增加了血小板聚集的风险。在DSA 的静脉期可见颈动脉蹼远端的对比剂残留，这是一种血流停滞的表现。Choi 等猜想了由于颈动脉蹼导致的颈内动脉的血栓形成的过程: 颈动脉蹼远端血流停滞导致血栓形成，当血栓逐渐增大后，会脱落并导致颅内的栓塞。

Casa 等阐明了在高切变率的血流条件下，容易产生血栓从而造成血管的急性栓塞。Ozaki 等对存在颈动脉蹼的动脉管腔进行了模拟血流动力学评估，表明在最小管腔面积处( MLA) 出现高流速变化及高壁剪切力，加速了血小板聚集和血管狭窄的形成。而在颈动脉蹼远端，即回流区易出现低壁剪切力和高振荡剪切指数。其中Compagne 等指出，回流区存在高多向剪切力及高振荡剪切指数，指向更高的血流紊乱程度，从而可能导致血管壁功能障碍及血栓形成。

从理论上讲，这是一种促进红色血栓形成的条件。Ozaki 等在术后手术标本的组织学分析证明存在与颈动脉蹼相关的由红细胞和纤维蛋白组成的红色血栓。此外，武汉协和医院放射科对一例颈动脉蹼患者进行了MRA 检查，MR 轴位图像上为隔层样的薄膜结构，而在冠状位和矢状位上观察到颈动脉窦部后壁的颈动脉蹼并不是常规头小底大的“尖刺”样形态，而是可以看到在蹼的尖端有赘生物的存在，这非常可能是小的血栓赘生在颈动脉蹼的头部。患者未进行药物及手术治疗，17个月后CTA 复查显示其影像学表现较前相仿。

4. 治疗及展望

随着医学技术的进步，颈动脉蹼和不明原因栓塞性卒中的研究取得了较大进展，颈动脉蹼为越来越多的影像及临床工作者所认识，卒中的罕见和隐匿病因也被不断发现，越来越多的研究者发现颈动脉蹼与ESUS 之间存在不可忽视的相关性，同时也提出了许多不同的治疗手段，ESUS 的复发风险得以进一步降低。由于颈动脉蹼的病例数量较少，对无症状或偶发病例的管理没有达成共识。

目前临床上很少对无症状且无卒中高危因素的患者进行干预，但颈动脉蹼患者的卒中发生率仍然很高，因此，在此情况下，有必要进行更长时间的随访，以确定最佳管理方案。对于有卒中症状或是TIA 且没有其他明确病因的颈动脉蹼患者应给予积极治疗，治疗措施主要包括药物治疗和手术治疗。

药物治疗主要是抗凝治疗、抗血小板聚集治疗以及联合治疗。然而多项研究表明单纯的抗血小板治疗效果并不理想。考虑到颈动脉蹼所致卒中的血栓栓塞学说及其与ESUS 密切关系，对红色血栓的抗凝治疗更有效，Wu等发现抗凝或抗凝加上抗血小板治疗的卒中的复发率显著低于单纯抗血小板治疗( 11.1% vs.49.3%) 。手术治疗主要包括颈动脉内膜剥脱术和颈动脉支架成形术( carotidartery stenting，CAS) 。

由于手术直接从病变血管进行干预，从源头上解决了颈动脉蹼可能导致血栓的机制，该两种术式均能达到较好的效果，且并发症较少，接受了CEA 或CAS 治疗的患者在围手术期及中期的随访时间内缺血性卒中复发率均低于抗凝抗血小板治疗，提示可能手术会使患者更能获益，但手术的长期效果及远期并发症有待观察，且对于术后抗凝及抗血小板药物的应用尚未达成共识。

现阶段仍存在不少未能解决的问题：( 1) 颈动脉蹼的病因尚不明确，组织病理学仍存在分歧，导致难以从病因的角度去预防和根除颈动脉蹼。( 2 ) 颈动脉蹼多见于女性，而尚未有文献表明ESUS 患者是否存在性别差异，女性患者的ESUS 发病率是否增加；且目前颈动脉蹼与ESUS 相关研究均为横断面研究，未来仍需大样本、前瞻性的研究证实两者关系。( 3) 颈动脉蹼所致的血流动力学改变及与ESUS 的联系，还需要更大规模、多中心的研究来验证。( 4) 颈动脉蹼所致卒中的治疗方案和管理策略未形成共识，目前世界范围内还未发表治疗指南，需要有更多的循证医学证据的支持。

未来，需要对颈动脉蹼及ESUS 进行更深入的研究，进一步了解病因、发病机制及流行病学，明确其与ESUS 的因果关系，为临床治疗开拓新思路，以期更好地预防卒中的发生并降低卒中的复发率。

来源：龚冰鑫,汪晶,梁波.颈动脉蹼与不明原因栓塞性卒中的研究进展[J].临床放射学杂志,2024,43(12):2176-2179.DOI:10.13437/j.cnki.jcr.2024.12.026.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)