作者：曾朝霞，张照涛，龚良庚，南昌大学第二附属医院

颅内动脉瘤是颅内动脉血管异样变化导致的管壁瘤样突起。临床上动脉瘤颈夹闭和弹簧圈栓塞或辅助支架疗法是治疗颅内动脉瘤的主要方法，但术后复发、不完全栓塞高。此外，动脉瘤栓塞术后也会引起颅内脑实质梗死、血管痉挛等。术后定期复查以便积极采取临床干预尤为重要。目前，颅内动脉瘤术后复查主要依靠数字减影血管造影（DSA）、磁共振血管成像（MRA）、CT血管成像（CTA）等影像学检查。本文拟比较不同影像学技术在颅内动脉瘤介入栓塞术后复查中的应用进展。

1. DSA 在颅内动脉瘤介入栓塞术后复查中的应用

DSA在动脉瘤术后疗效随访评价中具有重要作用。DSA通过计算机软件和放射线血管造影术获取图像信息，在血管形态和血流动态方面的敏感度高、特异度强、准确度好。临床上，DSA是确诊颅内血管疾病的金标准，也是治疗的重要方法。

DSA作为术后复查的金标准，能够为颅内动脉瘤术后患者提供最佳影像学信息，但也有一定缺陷：①有创、患者适应性差等，不适合作为常规多次复查方法；②具有电离辐射危害、对比剂不良反应、穿刺部位血肿及血栓栓塞或动脉栓塞导致的神经并发症等风险。目前三维DSA的应用使检查和治疗疗效得到进一步提升。

与常规DSA不同，三维DSA先定位靶血管，通过检查获得数据经工作站处理后形成3D图像，比较原始图像，病变血管及邻近组织在解剖层面、血流动力学等方面的异同。许方卫等研究表明三维DSA技术对比度更高，评估动脉瘤血管内栓塞术后的瘤体或瘤颈的残留情况、弹簧圈的形态、致密程度及其对周围血管的影响均具有重要意义，可为术后随访复查提供重要信息。DSA是颅内血管疾病检查、治疗和复查的重要方法。但由于DSA检查具有一定创伤性，不利于患者术后长期多次复查。

2. 三维MRA 在颅内动脉瘤介入栓塞术后复查中的应用

MRA检查具有无创、无辐射、可重复性强等优势，临床上MRA常用时间飞跃法磁共振血管成像（time of flight magnetic resonance angiography，TOF-MRA） 。TOF-MRA技术基于流入增强效应，是一种非对比MRA技术，通常用于脑血管成像，受流动相关的伪影影响，其准确度有限。TOF-MRA属于梯度回波序列T1加权成像，分为2D-TOF-MRA和3D-TOF-MRA。相较于2D-TOF-MRA，3D-TOF-MRA的原始层厚小（多<1 mm）、空间分辨率高，同时受湍流的影响较小、图像信噪比高，三维后处理图像质量好。

TOF-MRA具有非侵袭性和便捷性，临床上可用于动脉瘤单纯弹簧圈栓塞术后随访，在支架应用的情况下，其价值有限。邵秋季等研究表明以DSA为金标准，3D-TOF-MRA结合原图像评估动脉瘤栓塞的特异度为86.90%，准确度为84%，3D-TOF-MRA可评估动脉瘤瘤腔是否有残留，与高分辨率血管壁成像同时使用时，可用于动脉瘤栓塞术后的预后随访。

与金标准DSA比较，3D-TOF-MRA在颅内动脉瘤术后复查中也存在一定不足，主要包括：①支架或弹簧圈引起的伪影限制了对载瘤血管的评估；②对栓塞术后载瘤血管显示效果差，易存在血管狭窄的假阳性表现，导致无法观察或准确测量残瘤大小；③血管成像范围较小，可能导致病灶遗漏。

3D-TOF-MRA扫描快且无创、扫描噪声大，常用于颅内血管疾病筛查，其对血管的显示清晰、走行自然，对发现颅内血管疾病具有一定作用。但3D-TOFMRA对金属伪影较敏感，影响颅内动脉瘤栓塞术后载瘤血管的清晰显示，降低了其在颅内动脉瘤栓塞术后的应用价值。

3. 零回波时间血管成像（zero echo time MRA，ZTEMRA）在颅内动脉瘤介入栓塞术后复查中的应用

ZTE-MRA通过减影技术获得目标血管影像，其使用连续动脉自旋标记颅内动脉血，分别采集标记前后的图像，经过软件减影获得颅内动脉图像。ZTEMRA的TE极短，接近于0，因此更不易受到动脉血液涡流导致的信号缺失及伪影。3.0T GE磁共振零回波血管成像为梯度回波序列名称SilenZ-MRA，进行1次扫描，机器后台软件自动进行减影，直接获取减影后血管。3.0T Siemens磁共振零回波血管成像为PETRAMRA，需进行2次扫描，第二次扫描时在扫描范围下方添加饱和带，扫描完成后，手动利用减影软件进行后处理，获取减影血管图像。

Tan等研究显示SilenZ-MRA较3D-TOF-MRA评估动脉瘤介入栓塞术后状态更有利，并指出支架内血流的可视性；ZTE-MRA的超短TE可以最小化标记血流信号在体素空间中的相位分散，减少磁化率伪影，并减少支架和弹簧圈的影响，可更准确地评估支架内狭窄、瘤腔残存。相比3D-TOF-MRA，ZTE-MRA金属伪影明显降低，可以清楚地描绘是否有瘤腔或瘤颈残瘤。尚松安等研究显示SilenZ-MRA较3D-TOFMRA受磁化率伪影图像强度评分和流量信号评分均更高。

Kim等研究显示Silent-MRA对动脉瘤术后评估优势显著高于TOF-MRA，可用于评估支架辅助弹簧圈栓塞治疗的动脉瘤，无论动脉瘤位置和使用的支架类型如何。另外，ZTE-MRA范围明显大于3D-TOFMRA，背景抑制效果更好，但图像颗粒感略明显，不利于观察目标血管周围软组织结构。

综上所述，ZTE-MRA具有以下优点：①弥补3DTOF-MRA对血流慢的血管显示不佳的不足，降低对血管狭窄性诊断的假阳性率；②克服3D-TOF-MRA对术后金属引起的湍流涡流而导致显示效果不佳的问题，提高动脉瘤残瘤的检出率；③磁化率伪影明显降低；④扫描噪声明显降低，提高了患者的适应性。

ZTEMRA可以较清晰、完整地显示颅内动脉瘤栓塞后载瘤血管结构，也可以较充分地显示动脉瘤残瘤部位和瘤颈、瘤腔大小。ZTE-MRA不仅可用于颅内血管疾病的诊断筛查，在动脉瘤栓塞术后复查中与DSA结果也有较好的一致性。因此，针对颅内动脉瘤术后复查选用MRI检查时，ZTE-MRA或可取代3D-TOF-MRA获取颅内血管图像，并能达到类似DSA效果。

4. 高分辨血管壁成像（high resolution vessel wall imaging，HR-VWI）在颅内动脉瘤介入栓塞术后复查中的应用

HR-VWI需要高场强设备及多通道线圈，通过黑血技术采用双反转恢复序列抑制血管内血液信号，凸显血管壁，提高了成像对比度。HR-VWI可以在保证信噪比的基础上提高分辨率，能有效观察血管壁厚度，血管狭窄程度及是否有损伤，对患者术后发生脑卒中的风险评估具有一定价值。

GE、Siemens和Philips获取高分辨率图像的序列分别为三维-快速自旋回波T1加权成像、三维-T1加权序列可变反转角度快速自旋回波序列和三维等体素T1加权颅脑黑血成像序列。Harteveld等使用7T MRI在牛离体标本中进行颅内主要动脉的血管壁厚度测量，发现HR-VWI测量动脉壁厚度与组织学具有极好的一致性。

吴芳等研究显示HR-VWI为无创检查项目，能对血管壁的病因明确诊断，对临床干预和疗效评估具有重要价值。因此，提高HR-VWI利用率具有一定临床意义。邵秋季等研究表明3.0T MRI的三维-T1加权序列可变反转角度快速自旋回波序列可清晰显示支架内管腔，准确判断支架内血管的通畅情况，结合3D-TOF-MRA评估动脉瘤瘤腔有无残留，可用于动脉瘤栓塞术后随访评估。

综上，①HR-VWI可评估颅内动脉瘤术后载瘤动脉管腔和管壁厚度。动脉瘤破裂导致蛛网膜下腔出血，是一个瘤壁重塑导致动脉瘤壁持续性变薄的过程。与同等大小颈动脉相比，颅脑载瘤动脉血管管径更细小（直径约3~5 mm，血管壁厚度为0.50~0.70 mm）。HR-VWI技术可以观察动脉瘤术后载瘤血管管壁厚度及测量载瘤血管直径、狭窄率或通畅情况。②HR-VWI可评价颅内动脉瘤介入术后载瘤动脉管壁强化。颅内动脉血管壁正常情况下钆剂不易透过，当发生颅内动脉瘤或动脉管壁炎症，管壁的内皮屏障功能受到严重破坏，钆剂透过，影像学上表现为瘤壁部分信号增强。

徐桂志等研究显示动脉瘤壁增强指数可用于预测动脉瘤破裂风险，强化指数越高，破裂风险越高。动脉瘤支架辅助栓塞术后可显示载瘤血管壁是否增厚及异常强化，同时提示载瘤血管管腔是否存在狭窄。HR-VWI已广泛应用于临床评估颅内血管壁情况，在颅内动脉瘤诊断、评价及预后方面也有一定作用。HR-VWI在动脉瘤术后复查的应用研究虽较少，但在动脉瘤术后复查中能够对动脉管壁、管腔进行定量测量；同时，能观察管壁的强化程度及受损情况，与患者预后高度相关。本团队前期研究结果提示HRVWI可清晰显示载瘤动脉支架段管腔，联合应用HRVWI和ZTE-MRA对颅内动脉瘤栓塞术后无创性评估具有显著临床意义。

5. CTA 在颅内动脉瘤介入栓塞术后复查中的应用

CT是神经放射成像的一项重要检查工具，特别是在血管成像中，检查速度快、适用性广，在临床上起重要作用。CTA原始图像经后处理工作站重建出血管的容积再现图像，可清晰显示大脑前动脉、中动脉、后动脉及其主要分支和Willis动脉环等结构。CTA在术前动脉瘤诊断方面优势明显，与DSA相当，具有快、准、狠等优势。但用于颅内动脉瘤栓塞术后复查存在较大缺陷。主要为：①对金属伪影敏感，无法保证图像质量。②反复随访复查中，X射线对患者具有一定的生物辐射危害，同时碘对比剂可能诱发过敏反应，对于严重肾功能不全患者，不推荐或禁止行CTA检查。

近年发展的能谱成像（能谱CT）和金属伪影去除技术，在降低金属伪影、提高成像质量上有一定价值。由于不同病变和人体组织对能量谱的吸收有所差异，可以得到40~140 keV内任何X线单能量的图像，有效避免混合能量CT图像可能导致的伪影。田帅等研究发现能谱CT有助于降低辐射剂量和对比剂流速，并减少造影剂用量，同时能有效去除金属伪影，显示金属伪影掩盖下的血管，有助于颅内动脉瘤介入栓塞术后评估和复查。

余娜等研究显示能谱CT的单能量技术联合多伪影去除技术有助于去除动脉瘤栓塞术后金属伪影的敏感度，可更好地显示载瘤血管。CTA能清晰显示载瘤血管通畅程度、脑出血及脑积水等，同时关注患者血清可溶性细胞间黏附分子-1水平，可评估术后脑血管痉挛发生风险，提示患者预后情况。Zheng等研究指出Philips光谱CT的一种新型减影方法即结合去金属伪影、虚拟单能量图像和减影CTA的新方法，可明显去除金属线圈伪影并增强血管可视化。

常规CTA具有一定辐射损害且金属伪影影响重，对动脉瘤栓塞术后血管细节的显示不清晰，限制了临床应用。近年发展的能谱（光谱）CT辐射剂量减少，图像质量提高，CTA在动脉瘤栓塞术后复查中的应用价值也进一步得到提升。

综上所述，常规CTA和3D-TOF-MRA在颅内动脉瘤术后复查中的临床应用价值有限。鉴于患者复查的重复性、患者身体状况等多种相关因素，能谱CT、ZTE-MRA和HR-VWI在颅内动脉瘤术后复查中能够起到重要作用。不同影像技术既可更好地显示血管的狭窄程度、残瘤的大小，又可显示血管壁的强化程度和评估预后情况。随着影像设备和技术的发展，成像时间将进一步缩短，同时图像的信噪比也将得到更大提高，影像技术在动脉瘤栓塞术后复查中可发挥更大的临床应用价值。

来源：曾朝霞,张照涛,龚良庚.影像学技术在颅内动脉瘤介入栓塞术后复查中的应用进展[J].中国医学影像学杂志,2024,32(11):1182-1185+1190.

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