作者：庞靖桦，闾夏轶，浙江大学医学院附属第一医院
胸腔镜手术（VATS）应用于胸外科已有几十年的历史，其手术切口小、应激反应低和耐受性高，目前已被胸外科医生广泛接受。最初人们认为胸腔镜手术是因为减少了炎症反应和组织损伤，所以
与开放手术的情况类似，胸腔镜手术中的伤害性刺激也源于多种机制，如胸部切口、手术创伤和胸管的放置。因此，胸腔镜手术后疼痛强度与开胸术后没有太大区别，仍被认为是中度至重度疼痛，特别是在重大手术后，如肺叶切除术。
在胸腔镜手术后，如果疼痛控制不佳，则可能会随着时间的推移而导致慢性术后疼痛，并对呼吸力学有显著的负面影响，可能会增加术后肺部感染、
近年来，胸外科医生对术后肺功能的恢复和运动诱发疼痛之间的关系有了更深的认识。一旦术后开始出现不受控制的疼痛，则肺功能锻炼会在很大程度上受到限制，进而导致发生肺部并发症（PPCs）。反之，早期和及时控制疼痛可确保能够用力呼吸或主动
目前，区域神经阻滞已越来越多地应用于胸腔镜术后镇痛，本文综述现阶段不同区域神经阻滞镇痛方式在胸腔镜手术中的应用及其进展。
1. 胸段硬膜外阻滞
胸段硬膜外阻滞（TEA）是指将局麻药（LA）与辅助药物注射到胸椎水平的硬膜外腔，从而达到神经阻滞的效果。TEA是一种有效且通用的技术，经常应用于胸部手术后的镇痛。
硬膜外间隙是一个存在于硬脑膜和黄韧带之间的潜在间隙。这个空间可以用针直接注射药物，也可以将导管穿过针并留置在这个空间，随后注入药物，从而覆盖脊神经根，达到镇痛效果。
对于一些复杂的患者，如患有慢性疼痛、呼吸抑制和肺部疾病的患者，TEA是一种理想的围手术期镇痛方式。有研究显示，TEA能显著降低阿片类镇痛所需的剂量，这对于需要从胸腔镜手术中快速康复的患者来说很关键。
TEA的并发症比较多，最常见的不良反应是无功能阻滞（高达30%）。同时，导管移位、血管损伤、感觉异常和神经损伤均是较严重的并发症，在解剖结构异常的患者中较为常见。TEA也可以引起交感神经溶解及随之而来的全身血管阻力下降。对于心血管储备有限的患者而言，可能会导致其心血管衰竭。在
近年来，随着超声引导下椎旁神经阻滞（PVB）、肋间神经阻滞（INB）、前锯肌平面阻滞（SAPB）、竖背肌平面阻滞（ESPB）等技术的改进，TEA逐渐被其他区域神经镇痛技术所取代。
2. PVB
PVB是由Hugo Sellheim于1905年发明的，但直到20世纪70年代，Eason和Wyatt将其作为脊髓麻醉的替代品，以避免轴索阻滞引起的血流动力学变化后，才得到了更广泛的应用。
胸椎旁间隙（PVS）是椎体两侧楔形空腔。每个胸椎旁间隙并不直接相连，但在近中段注射时，局麻药可通过疏松结缔组织向头尾方向扩散。少量注射的局部麻醉剂可向侧面扩散到肋间和硬膜外腔。
目前，PVB已广泛应用于胸腔镜手术，因为它不仅提供了全面的镇痛，而且最大限度减少了阿片类药物的使用，从而减少了麻醉复苏（PACU）的恢复时间。一项Meta分析评价PVB与INB在胸外科手术中的有效性和安全性发现，PVB是更有效的方法，术后
一项评价PVB与SAPB的镇痛效果的随机对照试验结果表明，PVB在镇痛能力上与SAPB相当，但PVB扩散水平更高。一项随机对照试验表明，虽然SAPB在镇痛方面与PVB相当，且需要的时间更短，但接受PVB的患者的曲马朵总消耗量较低。另一项随机对照试验的结果显示，虽然TEA在疼痛管理方面更有效，但接受TEA代替PVB的患者产生更多的不良反应，如
随着PVB越来越流行，一些人一直在努力改进它。2020年的一项Meta分析研究了PVB的某种技术是否比其他技术更有效，发现超声引导和表面标记技术比神经刺激器和外科医生直接可视化下的神经阻滞更有效。
一项对照试验的系统回顾显示了
尽管在过去几年中PVB不良事件的发生率较低，且评估其安全性的研究有限，但在使用PVB过程中发现的风险仍需要考虑。PVB的一个显著风险是因阻断针意外刺穿胸膜而导致
在使用超声引导技术之前，PVB术后有出现全脊髓麻醉的病例，但在最近的出版物中没有发现这种并发症。随着PVB使用越来越广泛，最近的一项随机对照试验发现了一种新的、潜在的低体温风险，即PVB与全身麻醉联合使用。研究显示，尽管使用了相同的升温技术，但接受PVB治疗的患者体温却要低得多。随着PVB技术在新环境、应用和技术中越来越多的使用，还需要进一步评估PVB的安全性。
PVB已得到广泛应用，其安全性高，对于不符合硬膜外麻醉条件的患者来说是一个很好的替代品，虽然有一些并发症风险，但发生率非常低。增加监测、预防措施和改进的技术可以帮助进一步降低风险的发生率。PVB在高危人群中特别有用，能提高阿片类药物使用效果和加快患者术后康复，已成为胸腔镜手术疼痛管理的一种重要技术。
3. INB
INB是将LA注入肋间隙，从而达到肋间神经阻滞的效果。
在解剖学上，肋间隙是胸椎旁间隙向外的延续。肋间神经在肋角后方分为肋外侧皮支和外侧皮支，这些皮支走行于肋间肌，又分为前支和后支。超声引导下INB的定位对象为肋间肌、最内层肋间肌和胸膜。
近年来，基于超声技术的广泛应用，INB已成为胸腔镜手术术后镇痛的流行方法，与传统的标准硬膜外镇痛相比，具有对呼吸或循环系统影响小、术后硬膜外血肿和不可逆性神经系统疾病等并发症少的优点，也可应用于凝血功能障碍的患者。某项研究发现，单次INB与胸外科手术后24 h疼痛缓解相关，镇痛效果不次于TEA或PVB。同时，肋间神经阻滞具有节省阿片类药物的效果。
一项研究发现，胸腔内INB不仅能很好地缓解
INB的主要并发症是感染、出血、气胸或神经内注射。虽然局部麻醉药全身毒性(LAST)是一个罕见事件，但LA从该区域的摄取量很高。
4. SAPB
SAPB目前已在胸腔镜手术镇痛中常规使用，其主要优点包括镇痛效果确切、操作简单、安全性高、并发症少等。
前锯肌是位于胸壁外侧的一块四边形宽扁肌。胸椎脊神经根的背侧支支配着对应的皮肤和肌肉，腹侧支则继续向肋间神经外侧走行，穿过肋间肌和前锯肌，并支配外侧胸壁的皮肤和肌肉。同时，前锯肌表面走行着胸长神经及胸背神经，它们支配着前锯肌。因此，在解剖学上，SAPB不仅能阻滞胸长和胸背神经，还能阻滞肋间神经的外侧皮支，可达到区域镇痛的效果。
前锯肌平面阻滞的范围覆盖了胸腔镜手术切口及放置胸管的位置，术后镇痛效果较好，还有助于肺功能的恢复，减少胸腔镜手术后阿片类药物的使用和减少术后恶心呕吐（PONV）的发生率，预防PPCs的发生，值得临床推广。
如Rajashre等研究发现，SAPB不仅能使胸外科手术患者术后疼痛得到有效缓解，而且安全性高、易于实施。亚历山德罗等系统评估了胸腔镜手术SAPB患者，纳入7项489例研究，结果显示，SAPB在缩短住院时间、减少术后24 h阿片类药物消耗等方面具有优势，术后6 h内最显著。
SAPB的安全性高，风险少，主要体现在局麻药毒性、血管损伤、气胸等方面。随着技术不断成熟，应用风险也会越来越低。
5. ESPB
Forero等于2016年首次描述，竖脊肌平面阻滞是一种躯干神经阻滞技术，目的是在胸椎横突和竖脊肌之间注射LA,LA可以扩散到胸椎椎旁间隙，从而对脊神经的背侧支和腹侧支开展神经阻滞。
竖脊肌由3个纵行肌柱组成，内侧为棘肌、中部为最长肌、外侧为髂肋肌。解剖上背部由竖脊肌覆盖，ESPB可以使用局麻药扩散到胸椎椎旁间隙及广泛扩散到多个皮节感受区域，从而达到镇痛效果。
ESPB为胸腔镜手术提供了一种有效的镇痛选择，具有侵入性更小、技术更简单、安全性更大的优点。有研究发现，PVB与ESPB在胸腔镜手术后的疼痛评分和阿片类药物消耗等方面没有临床差异。Chen等的一项随机对照试验中比较了单次ESPB和多节段肋间神经阻滞在胸腔镜手术中的效果，并未发现两者之间的差异。
尽管与其他区域神经阻滞技术相比，ESPB具有更高的安全性，但ESPB并非没有风险，只是很少见。ESPB的风险包括但不限于针刺部位感染、局麻药毒性、血管损伤、气胸、低血压和操作失败。
6. 结语
现阶段，胸腔镜手术的各种区域神经阻滞镇痛方式已越来越成熟。同时，临床医生也更多地参与到胸腔镜手术镇痛中来，如在胸腔镜直视下开展椎旁神经阻滞或肋间神经阻滞。但因患者个体存在差异，胸腔镜手术区域神经镇痛方式仍需不断完善。多种区域神经阻滞技术相结合的多模式镇痛方式还有待不断验证和探索。
来源：庞靖桦,闾夏轶.胸腔镜手术患者区域神经阻滞镇痛方式的临床应用及其进展[J].天津科技,2024,51(06):75-79.
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