作者：黄鹏，朱星全，吴章红，张银，重庆市沙坪坝区人民医院神经外科；李松，陆军军医大学第二附属医院神经外科

空蝶鞍综合征(empty sella syndrome，ESS)是一种解剖学和放射学的表现形式，系指蛛网膜下腔通过扩大的鞍膈孔和鞍膈缺损疝入到蝶鞍内，脑脊液(cerebrospinal fluid，CSF)部分或者完全填充蝶鞍间隙，导致正常垂体被压缩变扁贴附于鞍底，从而引起一系列的症状。ESS按病因不同，可分为原发性空蝶鞍综合征(primary empty sella syndrome，PESS)与继发性空蝶鞍综合征(secondary empty sella syndrome，SESS)。

PESS的病因不明，可能与先天性鞍膈发育不全、颅内压升高、各种原因引起的垂体体积变化有关；继发性的病因可能由自发性坏死的垂体腺瘤卒中、感染源性、血管源性、自身免疫等疾病，或由手术、放化疗等引起。根据蝶鞍内蛛网膜下腔疝入的CSF填充量及垂体扁平程度将ESS分为部分性与完全性，其中<50%的蝶鞍被CSF填充且垂体厚度为3 ～7 mm(垂体正常厚度下限为7 mm)称为部分性ESS，而超过50%的蝶鞍被CSF填充，且垂体厚度≤2 mm称为完全性ESS。

在以往的文献报道中，ESS在人群中发病率为5% ～20%，男女比例为1：4。女性多胎妊娠、肥胖及睡眠呼吸暂停是PESS的常见危险因素。对于PESS的病因尚不明确，但许多假说已经发展起来。由于特发性颅内高压、肥胖、睡眠呼吸暂停、动脉高压等致CSF压力间歇性或持续性增加，使蛛网膜下腔缓慢疝入蝶鞍，同时，垂体本身体积的变化(如多胎妊娠、炎症)致使蝶鞍内部空虚，上述诸多原因可能单一或者共同存在造成了ESS的形成。

以前普遍认为ESS是罕见病，由于医疗技术进步及卫生意识提高，越来越多的ESS被检出。大多数的ESS仅仅只是放射学、解剖学上的异常，患者未发现或仅有轻微的症状。对于无症状和已有垂体功能减退、视力损害等患者，如何规律随访及治疗的问题亟待解决。

1.发病机制

1.1 PESS发病机制

目前为止，对于PESS的发病机制尚不明确，但鞍膈发育不全以及垂体自身的体积变化都可能导致PESS的发生，这些病因假说已经发展起来。

1.1.1遗传疾病相关

儿童的PESS患病率低于成年人，通常与下丘脑垂体功能障碍、遗传疾病或围产期并发症有关，如特纳综合征、烟雾病、巴特综合征、痣样基底细胞癌综合征、亨特综合征、PraderLabhart-Willi综合征、Alstrom综合征、梅尼埃病、Erdheim-Chester病。

1.1.2颅内压增高

引起颅内压升高的各种疾病与PESS相关，包括脑积水、血栓形成、脑膜炎、脑肿瘤等疾病。Maira等认为，颅内压(intracranial pressure，ICp)升高及CSF的动力学改变和鞍膈发育不全的共同作用可能是PESS的发病机制，并持续存在且逐步造成疾病的恶化，甚至视盘水肿和CSF渗漏与其ICp增高有不可分割的关系；ICp升高伴随鞍内蛛网膜膨出的搏动进行侵蚀和渗漏鞍底硬膜，最终会导致ESS合并CSF鼻漏。

1.1.3高血压

有文献报道，高血压是PESS的独立危险因素。鞍膈发育不全也参与其中，据报道，22% ～77%的人鞍膈功能不全，20.5%的正常人鞍膈完全缺失。在鞍膈发育不全的前提下，高血压导致PESS的潜在机制如下：CSF的搏动的主要诱发因素是心脏舒张-收缩和呼吸的机械作用，动脉流入是由心室驱动的，而静脉血的抽吸是由于胸腔压力变化引起的。脑血管首先必须穿过蛛网膜下腔，再穿过脑膜，然后才能穿透脑实质。与血压相关的蛛网膜下腔的振荡变化导致了CSF的异常脉动。动脉搏动是CSF流入的主要驱动因素，而高血压可能阻碍CSF流入。

1.1.4遗传性骨质发育不全和老年性骨质疏松

Makitie等报道了一个三代芬兰家庭因TBX2变异导致的骨关节炎、轻度畸形以及不伴内分泌异常的ESS，但其中的分子机制仍不明确。对于高催乳素血症导致骨质疏松的机制尚不明确，但文献报道，睾酮可防止雌激素受体基因敲除小鼠睾丸切除术引起的骨质流失，所以雄激素对维持男性和雄性啮齿动物的骨骼发育和维持至关重要，而雌激素受体敲除的小鼠骨质更小更薄。

1.1.5垂体体积变化

在女性妊娠期间，垂体体积和重量可以增加30% ～100%，主要是整个妊娠期间的催乳细胞持续性增加。增大的垂体本就压迫垂体上动脉，在分娩过程中因为大出血导致的低血压引起血管痉挛，从而引发垂体缺血性坏死。尤其是女性多胎妊娠后，随着垂体的扩张和收缩，鞍区的内部空间不可能随之变化。在这种情况下，会加速发育不全的鞍膈下蛛网膜下腔疝出，并伴有CSF搏动和慢性颅内高压。

对于PESS的发病机制，本研究更愿意认同鞍膈或骨质发育不全、骨质疏松、慢性高血压、ICp升高、垂体体积变化等多种因素共同参与了ESS的发生发展，针对某一病例，则有可能是单一因素或多种因素共同致病。

1.2 SESS的发病机制

SESS的发病机制相对明确，它继发于各种原因(垂体腺瘤、囊肿、感染引起炎症、血管源性等疾病)引起的垂体肿块，肿块体积增加导致蝶鞍扩大，随着手术切除、自愈、放化疗等导致垂体肿块减小或消除，随后蝶鞍变得空虚，从而蛛网膜下腔及视觉通路系统向下疝入蝶鞍，压迫正常垂体，引起ESS。

2.临床症状

2.1头痛

据文献报道，ESS患者约80%会有头痛症状。目前尚不清楚是ESS导致的特异性头痛，还是由于患者原发性头痛体检偶然发现了ESS，也未曾有研究将ESS患者的头痛与同年龄、同性别的对照人群进行对比。有部分学者认同，ESS患者的头痛与特发性颅内高压(idiopathic intracranial hypertension，IIH)有密不可分的关系，IIH患者有70%合并有ESS，但并没有说明ESS能否单独引发头痛，这也需要后续的研究进一步明确。

2.2视觉障碍

有症状的ESS患者，大多数因视觉受损就诊，患者主观症状包括视物模糊、双眼颞侧视野缺损甚至失明。据文献报道，视力障碍的发病率在5%左右。传统观点认为，鞍上视觉系统疝入垂体窝从而导致了视力损害，但在放射学上，有1.6% ～16%的患者会有视觉系统的疝出，而蛛网膜粘连、漏斗柄被牵拉导致神经纤维的直接损伤和鞍上视觉系统的缺血性损伤也有报道。

2.3垂体轴激素异常

Lu等的荟萃分析提到，ESS患者垂体功能减退症的发生率在52%左右，此外多垂体轴功能障碍的发生率在30%，孤立性垂体功能不全的发生率在21%。在这些患者中，男性会出现性欲下降，甚至出现乳腺发育，女性则会发生月经紊乱、泌乳等症状，而有少数患者以孤立性促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone，ACTH)缺乏症所导致的严重低钠血症就诊。

2.4 CSF渗漏

随着ESS病程进展，蛛网膜疝入的程度加重，从而可能导致进行性侵蚀鞍底硬膜与骨质，直至在某一个点甚至多个点处形成CSF渗漏。如若形成持续渗漏的CSF，则有可能导致细菌性脑膜炎及死亡风险。对于ESS并发CSF渗漏的患者，如果手术干预单纯使用鞍底垫填重建鞍区骨质，那么CSF渗漏仍有可能复发。Maira等对CSF压力和动力异常的ESS患者，均试行了CSF引流+鞍底骨质重建术，该手术策略也彻底解决了CSF鼻漏。

2.5视盘水肿

视盘水肿可能与ICp的升高有密切关系，因为在ESS并发视盘水肿的患者中，往往能记录到颅内压增高。

2.6视力障碍病理机制

ESS患者往往以视觉障碍作为主诉就诊，因而患者主要关注的问题，同样需要发掘其病理机制，从而选择合适治疗方法改善症状。虽然ESS患者有诸多症状，但本研究重点关注并解决ESS患者视力视野损害的问题。目前对于ESS造成视觉障碍的病理机制尚不明确，但主要有以下几种观点存在。

2.6.1血管损伤

Sivaraju等认为大脑前动脉疝入蝶鞍，导致了前视通路及左侧大脑半球缺血进一步导致了患者视力损害的症状。由年龄及慢性高血压导致的脑小血管病(指大脑小动脉、小动脉、小静脉、毛细血管受到多重病因作用的一系列病理过程)存在一定相关关系。

2.6.2视交叉与横膈膜或鞍膈壁的瘢痕形成

由于鞍内肿块(垂体腺瘤、脓肿、囊肿、垂体炎症)的发展破坏了正常的解剖结构，鞍膈被拉伸、变薄，继而导致蛛网膜粘连和视觉通路的系统上移，而当手术切除肿瘤、放疗及炎症自行消退后，蝶鞍变得空虚，疤痕组织收缩，从而使鞍膈向下移位、视觉通路系统疝入蝶鞍，最终导致了视觉障碍。对于视交叉与横膈膜或鞍膈壁的瘢痕形成这一假说，有学者认为不仅需要垫高向下疝出的视觉通路系统，还需要将形成的瘢痕进行切开减少牵拉才能让患者视觉障碍得到一定程度的改善。

2.6.3 IIH

以往文献报道，IIH患者的视神经角度与正常人存在显著差异。进一步研究发现对IIH患者腰穿前后核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)的对比发现，视神经角度与CSF压力相关。本研究倾向于认为，导致视觉障碍的可能是由于蛛网膜疝入蝶鞍，拖拽视觉通路系统及视交叉下降使之形成一定的角度，进而导致了视觉障碍。通过对以往诊治患者的病历资料(鞍区磁共振与视觉障碍)进行回顾性分析，本研究认为视交叉的角度与视觉损害的程度存在正相关关系，亟待进行下一步的论证。

3.辅助检查

3.1 MRI

MRI是目前诊断ESS的最可靠的检查手段，通常作为首选的影像学检查。ESS的典型MRI表现为：(1)蝶鞍体积正常或增大，鞍底下陷，下陷深度超过8 mm；(2)蝶鞍内充满CSF信号；(3)垂体受压变扁，高度<3 mm并紧贴于鞍底，垂体上缘凹陷伴矢状面呈新月形，冠状面垂体柄与受压的垂体形成船锚征；(4)MRI平扫及增强扫描垂体内信号均无异常；(5)垂体柄居中或后移；(6)垂体与视神经的距离延长。

3.2垂体轴激素

ESS可能伴发不同程度的垂体功能减退，这是由于垂体被疝出的蛛网膜下腔压缩变扁所致。通常在早晨8点抽取静脉血进行检测，包括血浆皮质醇、ACTH、促甲状腺激素、三碘甲状腺原氨酸、甲状腺素、游离三碘甲状腺原氨酸、游离甲状腺素、尿促卵泡素、黄体生成素、孕酮、睾酮、雌二醇、催乳素、生长激素。

3.3视力检查及静态自动视野测量(static automated perimetry，SAP)

在临床医生对患者确诊ESS后，无论其主诉有无视觉障碍均需要评估视力视野，以便评估患者的病情及判断有无手术指征。部分患者会有某种类型的视觉障碍，包括视力下降、盲点扩大、四角视野、偏视或隧道视野。在术后第7天及随访过程中需要定期检查，以便评定手术效果及发现术后复发的证据。

3.4视觉诱发电位(visual evoked potential，VEP)

SAP具有一定的主观性，并且相对需要患者配合度高，而VEP可以作为评估患者视觉障碍的客观辅助检查，消除了SAP的主观性和患者配合的因素。术前VEP、视力和SAP测试之间有显著相关性。当存在视神经周围占位性病变时，VEP通常显示为潜伏期延长，反应幅度降低。

4.治疗方法

4.1保守治疗

对于症状较轻并且手术意愿不强烈的患者，患者可以长期监测并管理各项指标，所有患者必须经过多学科专家综合评估，对患者的视力视野、神经内分泌功能进行长程管理，实时跟踪随访结果，如有突然变化或者持续恶化，就应该建议患者实施手术干预。目前，对于保守治疗和手术治疗，没有太多前瞻性证据来证明两种治疗方式孰优孰劣。无论采取何种治疗方式获得了最终的缓解，都应该终身随访。

4.2手术指征

手术指征应结合患者的症状及鞍区MRI来进行综合讨论并决定是否进行手术干预，尤其对于顽固无法忍受的头痛、视力视野严重损害、经内科治疗无法纠正的严重激素异常的ESS患者均应考虑手术。

4.3手术方式

由于引起视觉障碍的原因不同，手术方式也可能不一样。对于PESS，单纯将疝出的视觉系统通过垫填抬高，可能就能解决了视觉受损的症状；而对于SESS，硬膜内松解粘连的瘢痕组织和蛛网膜粘连+骨质垫填才能更好地缓解患者的症状。对于手术方式，Barzaghi等建议，硬膜内交叉固定术用于治疗SESS，而硬膜外方法被建议用于PESS的手术治疗。无论是原发性或者是SESS患者，都可以通过经蝶手术去实施。

术中打开了鞍底骨质后，使用脑棉片+手术器械去适当分离鞍底硬膜与鞍底骨质的粘连，再使用硬膜补片去覆盖上方的鞍底硬膜，以避免硬性移植物破坏鞍底硬膜而造成CSF渗漏，然后取合适尺寸的移植物进行垫填，移植物垫填完毕后，将之前取下的患者自身鞍底骨质重新放回，最后使用油纱条填入鼻腔以支撑骨质帮助愈合。

4.4手术材料

对于术中使用的材料，根据术者的习惯以及实用性各有选择。垫填的材料有自体脂肪及筋膜、自身髂骨、钛网等，其中各有优缺点，自身脂肪植入后会产生重吸收，自身髂骨会对患者造成另外的手术切口，钛网等异物会有感染的风险。也可以选择同种异体骨进行垫填，其优点在于相对容易获得，多种尺寸可供选择，在术后可以通过鞍区计算机断层扫描(computed tomography，CT)评估术中垫填的长度、高度，并且同种异体骨一般不会产生重吸收。同种异体骨的低感染率减少了患者的术后并发症及二次手术的风险，其抗吸收性降低了复发率。

4.5移植物尺寸

对于移植物的填入尺寸，本研究术前查阅患者的MRI，在其MRI上测量术中所需垫填移植物的长度、高度。对于测量方法，在已有的文献中已有详细描述，在横膈膜应有的位置即前后床突间平面连线，此为上线(A)，下线(B)为鞍底骨质与鞍背的结合处作与上线相平行的线。移植物高度(H) =AB之间的距离-2 ～3 mm，移植物长度(L) =双侧颈内动脉内间距-3 ～4 mm。

5.展望

ESS引起的症状对患者造成严重的困扰，目前针对该疾病的治疗方法尚有待进一步规范和优化，所以本文重点对ESS的定义、临床症状、发病机制、辅助诊断、治疗方法、疗效判断等方面进行了探讨。本研究重点关注MRI、垂体轴激素、视力视野、VEP及主观症状对此进行综合考量，为ESS的发生发展提供更多的客观依据。

来源：黄鹏，朱星全，吴章红，等.空蝶鞍综合征的诊断、治疗研究进展[J].临床神经外科杂志，2024，21(06)：698-701.

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