作者：吕凤洁，唐萍，毛敏，常静，向睿，罗素新，重庆医科大学附属第一医院
经导管肾上腺动脉栓塞术（transcatheter adrenal arterial embolization,TAAE）是通过术前影像学精准定位，选择性栓塞供应病变的肾上腺动脉各分支，让病变肾上腺坏死，从而达到治疗目的。该项介入技术引入之初，就作为肾上腺疾病因药物及手术治疗不佳的替代治疗措施。随着介入技术的不断成熟与良好的预后，越来越多的患者愿意采用TAAE进行微创治疗，但由于其围术期疼痛程度严重，而疼痛管理措施不规范、镇痛效果尚不理想，严重影响TAAE的手术效果及患者的手术体验满意度。本文对TAAE围术期疼痛发生现状及疼痛管理策略做一介绍。
1. TAAE围术期疼痛概述
TAAE是由日本学者Hiroki Inoue于1997年首次报道并引入临床。近年来，已成为肾上腺肿瘤、转移癌、
虽然TAAE的介入技术已不断趋于成熟，但临床研究发现，行TAAE的患者术中及术后均有不同程度的疼痛。首先，术中使用栓塞剂对相应的肾上腺动脉进行栓塞时，患者常会产生剧烈疼痛，从而诱发迷走神经反射，出现血压、心率下降等表现；同时由于栓塞剂的刺激、疼痛应激及肾上腺组织破坏释放
多项研究表明，几乎所有患者在TAAE术后均出现不同程度的腰背部疼痛。而目前专门针对TAAE围手术期疼痛管理的研究极少，其规范化也缺乏研究支持及评估。若是在围术期疼痛管理不到位，极易引起患者术中出现躁动不安影响手术进程，同时可能因肾上腺功能紊乱出现植物神经紊乱症状而导致血压、心率、胃肠道功能异常，增加患者术后的疼痛感、焦虑不安情绪及
2. TAAE围术期疼痛的发生
目前医护人员的研究重点是评估TAAE治疗肾上腺疾病的安全性及有效性，较少关注围术期疼痛的问题。但是从以往发表的小样本研究中发现，术中及
2.1 TAAE术中疼痛的发生
不少国内外研究均提出了针对栓塞的疼痛控制措施，但未对患者术中疼痛发生的强度、持续时间等详细报道。有部分研究提出，术中因为疼痛刺激而产生的应激反应需要紧急处理。
Inoue等对18例接受TAAE患者的围术期疼痛进行了分析，尽管所有患者在
Zhang等的一项前瞻性队列研究中，36例患者接受TAAE治疗的过程中有少数患者因为疼痛诱发迷走神经反射而导致血压及心率下降，需要给予
杨艳等报道，TAAE治疗的61例原发性醛固酮增多症患者在栓塞前均静脉泵入利多卡因2 m L以缓解疼痛，但在栓塞过程中仍有41例（67.2%）出现剧烈疼痛，导致
2.2 TAAE术后疼痛的发生
患者行TAAE后，可能出现持续数天或数周的腰背部或肋区疼痛。这种疼痛不仅影响患者的生活质量和康复进程，还可能导致患者焦虑、抑郁、
国外研究报道，TAAE术后不良反应中，持续少于48 h的肋区轻中度疼痛的发生率为29%～82%，
梁逸宁等报道，21例行TAAE的患者中有20例（95.2%）出现了栓塞后综合征，表现为肾区疼痛、发热等症状，经过止痛等对症治疗均缓解，但未提及采用何种止痛方式，究竟是药物治疗还是非药物治疗。李静宜等发现，栓塞后患者均表现出不同程度的疼痛，以术后6 h内最为明显，多在24 h内缓解，主要原因是栓塞部位局部组织缺血坏死。杨艳等指出，所有行TAAE患者术后均出现不同程度的疼痛，且在术后3 d处于疼痛高峰。
从TAAE围术期疼痛的发生现状可以看出，虽然在栓塞前给予静脉镇痛药物，但不能完全避免栓塞术中的疼痛发生，以及疼痛引起的不良反应。同时，TAAE术后疼痛的发生率较术中疼痛发生率高，但程度相对较轻，多数对症治疗即可。造成这种现象的原因可能有多方面，例如患者的个体差异、栓塞剂的用量、栓塞血管的位置及直径范围、麻醉药物的选择和剂量、疼痛评估的方法和标准等。因此，需要更多的高质量的临床研究来探讨TAAE术中疼痛的发生机制、影响因素、评估方法和管理策略。
3. TAAE围术期疼痛的管理
围术期疼痛的缓解是代表患者术后行动功能和生活质量改善的简单而灵敏的指标，而疼痛的缓解也意味着镇痛药物应用的减少。因此，围术期疼痛的规范化管理是评价TAAE手术效果的关键所在。目前TAAE围术期的疼痛管理仍处于发展阶段，仅在少部分研究中提出一些经验，尚无系统的干预及规范报道。
3.1 TAAE术中疼痛的管理
对于动脉栓塞过程中即刻出现的疼痛，国内外研究认为主要原因有两种，一是栓塞剂刺激血管内膜引起微血管强烈收缩，出现血管痉挛性疼痛；另一个是栓塞剂栓塞血管后引起血管供应区的缺血，出现组织缺血性疼痛。这两种情况常常需要及时处理，否则影响手术进程及手术效果。
目前国内外针对术中疼痛管理策略仍然是用药处理，主要的药物镇痛途径是经外周或经微导管推注镇痛药。在国外的研究中，术中镇痛方案主要是经微导管注射利多卡因并静脉或者肌内注射喷他佐辛，一般不需其他药物。而国内的多项研究提到，在栓塞前经外周静脉泵入利多卡因或者经过外周推注吗啡镇痛；但术中出现血压变化、心率变化的情况较国外频繁，需要根据疼痛情况及生命体征给予额外的麻醉药物或血管活性药物进行应急处理。
因此，术中疼痛管理可以归纳为两方面：预防性措施和应急措施。预防性措施是指在栓塞前通过不同途径给予镇痛药物，以减少栓塞剂对肾上腺动脉及周围组织的刺激，降低患者的感觉敏感度和焦虑程度，提高患者的配合程度和舒适感。应急措施是指在出现剧烈疼痛或血压波动时，及时给予静脉镇静药物或血管活性药物，以缓解患者的不适和危险。但就目前的术中疼痛管理现状来看，疼痛控制的效果并不理想。
3.2 TAAE术后疼痛的管理
TAAE术后引起的疼痛，主要是组织缺血后出现缺血坏死的病理过程，为坏死性疼痛，多伴有发热，可归为栓塞后综合征，这种情况一般采用相应药物对症治疗即可。对于术后的组织坏死性疼痛，虽发生率较高，但相对较轻，有些患者经过保守治疗不需特殊处理即可恢复，由于个体差异，有些患者难以忍受，根据其疼痛程度予以相应的药物治疗即可，例如口服
目前，术后疼痛管理主要采用对症处理措施，且为药物对症处理方式，对于非药物的处理方式尚未见较可靠的研究。
总之，目前TAAE围术期疼痛的管理尚无统一标准，不同治疗方案的效果也有差异。因此，需要更多的高质量的临床试验来比较各个方案的优劣，建立适用于TAAE围术期疼痛管理的指南或共识。
4. TAAE围术期疼痛管理策略建议
4.1 成立疼痛管理多学科团队
多学科团队合作模式源于20世纪90年代，指由两个以上学科成员组成的工作团队，现已用于多种疾病的护理与治疗中。TAAE作为一项介入治疗新技术，围术期疼痛的发生及一系列应激反应源于多种因素，涉及多个领域。因此，建议成立联合麻醉科、介入专科、疼痛科、心理科等多学科的疼痛管理团队，加大疼痛管理策略的培训力度和合作强度，对行TAAE的患者进行全方位的评估及管理。
4.2 构建规范化、个体化的疼痛管理策略
疼痛作为一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的主观感觉和情绪体验，其强度、持续时间等特征均因人而异。介入治疗围术期疼痛管理是一项囊括多方面的系统工程，需要实施规范化的疼痛管理策略。因此，在成立多学科疼痛管理团队的基础上，实施以患者为中心，以多模式镇痛为基本原则，强化预防性镇痛理念的全程、持续、安全、有效的规范化、个体化疼痛管理策略体现了较大的临床价值，能提升患者的舒适度和满意度，并进一步推动微创介入团队、麻醉团队和病房管理团队的融合发展。
4.3 建立持续性疼痛质量评价体系
积极有效的疼痛管理是提高医院疼痛管理质量的必要途径，也是评定医护服务质量的核心指标。而建立符合TAAE围术期疼痛特征的疼痛管理质量评价体系，对指导临床实践和满足高质量的疼痛管理发挥着重要的作用。建议今后基于TAAE围术期疼痛特点，构建出包含疼痛评估方法、评估记录管理、镇痛治疗措施、健康教育处方等多个环节的围术期疼痛质量评价指标体系，对TAAE围术期疼痛管理策略进行持续优化，不断提高TAAE围术期疼痛管理质量。
5. 总结与展望
TAAE是一种有效的肾上腺疾病的微创介入治疗措施，但其围术期疼痛是一个不容忽视的问题，严重影响手术效果和患者的生活质量。目前关于TAAE围术期疼痛的发生现状和管理进展的研究较少，存在很多不确定性和差异性。为适应目前全新的生物-心理-社会医学模式，强化舒适化服务理念的手术介入无痛化，临床介入医师、护理人员需要主动出击，动态关注TAAE患者，同时与麻醉科、疼痛科加强联系，为患者提供及时、高效、不良反应小的围手术期疼痛管理方案。
来源：吕凤洁,唐萍,毛敏,等.肾上腺动脉栓塞术围术期疼痛管理的研究现状[J].介入放射学杂志,2024,33(06):679-683.
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