作者：赵国杰，刘仁忠，武汉大学人民医院神经外科
血管母细胞瘤（hemangioblastomas，HBs）是一种较为罕见的中枢神经系统（central nervous system，CNS）良性肿瘤，可散发，亦可作为von Hippel-Lindau（VHL）病的一部分。HBs约占颅内肿瘤的2%，占原发性脊髓肿瘤的2%~10%，最常见于小脑，其次是脊髓和脑干。近年来，随着研究的深入，临床对于HBs有了新的认识。本文就CNS-HBs的诊治进展作一综述，为临床诊治HBs提供参考。
1. 流行病学及发病机制
研究表明，CNS-HBs总发病率为0.141/10万，平均发病年龄（47.0±17）岁，多发病人的总体生存率低于单发病人。HBs病人的总存活率因肿瘤部位不同而存在差异，脑干HBs病人存活时间明显缩短。HBs一般生长较为缓慢。一项基于2 500例HBs的研究表明，超过半数（51.0%）HBs在研究期间停止生长。
HBs起源于胚胎发育阻滞的中胚层血管母细胞。HBs基质细胞可表达短促反应与血管内皮生长因子受体2，也可分化为造血祖细胞和内皮祖细胞，这些符合HBs高度保守的解剖分布。VHL病是一种常染色体显性遗传病，VHL基因由3个外显子上的854个核苷酸组成，编码VHL蛋白（pVHL）。pVHL广泛表达于全身多种细胞，主要功能是对低氧条件的适应性反应中的作用。VHL基因的突变导致“ 假缺氧”状态，使缺氧诱导因子（hypoxiainduciblefactors，HIF）表达升高，随后HIF依赖的基因激活，上调血管生成，将代谢转向糖酵解。
2. 临床特征
临床上，一般将HBs分为散发型与VHL型。散发型HBs临床表现多由肿瘤与瘤周囊肿的占位效应导致。小脑HBs常位于小脑皮质的后方（74%）和浅表（68%），多表现为颅内压升高相关症状，其次是小脑相关症状。脑干HBs通常发生在第四脑室底的尾侧近尖端处（75%），表现为感觉减退、共济失调和吞咽困难。几乎所有的脊髓病变（93%）都位于齿状韧带后面，常表现为感觉减退、乏力、反射亢进。VHL病表现为多个系统合并出现肿瘤，常见的内脏病变有肾癌或肾囊肿、嗜铬细胞瘤、胰腺囊肿齿状韧带后面，常表现为感觉减退、乏力、反射亢进。
VHL病表现为多个系统合并出现肿瘤，常见的内脏病变有肾癌或肾囊肿、嗜铬细胞瘤、胰腺囊肿等。肾脏病变多为肾透明细胞癌，其次为嗜铬细胞瘤、肾囊肿。视网膜HBs多出现于颞侧视网膜和视盘周围，随年龄增加发生视力下降风险随之增高，有失明的可能。
3. 影像学、病理特征
影像学检查是术前诊断HBs的重要手段。多数颅后窝HBs的CT表现为小脑囊性肿块，有典型的毗邻软膜表面的强化结节，约2/3伴囊性病变。MRI显示，结节T1像为等信号至低信号，囊肿为稍高信号；T2像结节和囊肿均为高信号，可见明显的流空效应；增强后结节明显强化，而囊壁通常不强化。
脊髓HBs的CT和MRI影像特征与颅后窝HBs相似，较大病变可出现脊髓空洞和脊髓水肿。HBs的确诊依赖病理检查，多为红色血管性肿块，由多条异常走形的动脉供血，肿瘤细胞包括肥大细胞、红细胞（髓外造血）、内皮细胞和肿瘤性多边形基质细胞。在形态学上，实性HBs 最常见（47.7%），其次是囊性（26.3%）和囊性附壁结节（21.3%），而由实性和囊性合并组成的最为罕见（4.7%）。
4. 治疗方案
HBs的治疗方案的制定需要综合肿瘤位置、大小、临床表现、病人一般状态及既往治疗。有症状的HBs，应积极治疗。
4.1 术前造影及栓塞
术前DSA或CTA有助于明确肿瘤的血管走形及解剖，有效减少术中及术后并发症。但术前是否需要栓塞，有不同的看法。有报道指出，术前栓塞不能减少失血量或术后并发症；也不能提高切除率，且有并发症风险。
4.2 手术治疗
有明确症状的HBs，应积极手术治疗。手术时机的选择十分重要，术前与肿瘤相关的神经症状越不明显，术后功能状况恢复越好。手术方式根据肿瘤特征有所不同，囊性病变比较容易切除，囊壁常有瘤结节或多发结节，术中需要仔细寻找，以免遗漏，导致术后复发。实性肿瘤血运丰富，多位于脑干、脊髓等部位，手术难度较高。先沿肿瘤包膜与正常脑组织边界分离肿瘤，然后依次闭塞并切断肿瘤的供血动脉，最后处理回流静脉，以避免肿瘤肿胀而压迫脑组织或造成大出血。实体性肿瘤不能穿刺或者活检，以免发生难以控制的大出血。
4.3 其他治疗
立体定向放射外科（stereotactic radio-surgery，SRS）是治疗HBs 的一种选择。研究显示，SRS治疗2年内局部控制率为91%，15年后下降到51%。目前，SRS多用于开颅手术难以触及的HBs和不能耐受开颅手术的病人，不建议用于无症状的HBs。随着对HBs，尤其是VHL病的病理生理的研究深入，一些HBs的关键信号通路被发现，成为了一种潜在的治疗靶点。
研究发现，生长抑素类似物奥曲肽通过Bax-Caspase-3通路诱导VHL的HBs间质细胞发生细胞凋亡；而使用盐酸帕佐帕尼治疗不能手术的CNS-HBs，其临床和影像结果有所改善。
5. 预后
HBs的预后与病人年龄、身体状态、肿瘤大小、位置密切相关。多数HBs手术可治愈，部分病人术后出现暂时性神经功能障碍，绝大多数在几周到半年内恢复。肿瘤完全切除后，少数存在复发的可能。术后最常见的颅内并发症是术后出血、脑积水和假性脑膜膨出；最常见的术后感染是肺部感染。术后出血是最常见死因，其次是术后感染。显微手术治疗HBs的病死率较低，远期手术效果良好，神经功能状态稳定或改善，是有效安全的治疗策略。
6. 展望
HBs为一种罕见的良性肿瘤，主要采用显微手术治疗，总体预后良好。术中电生理监测有助于提高手术安全性。由于肿瘤位置、大小及多发的特性，手术依旧面临巨大的挑战。目前，针对VHL病的诊断，大多依靠临床表现。随着对于HBs，尤其是VHL病基因及分子生物学研究的深入，基因诊断逐步应用到VHL病的诊断之中。对于家族史不详的病人，了解VHL病的基因变异可以更好地做出诊断，帮助医生优化病人的治疗方案，提高病人的预后。
来源：赵国杰,刘仁忠.中枢神经系统血管母细胞瘤的诊治进展[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(07):431-433.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2024.07.010.
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