作者：沈刘艳，张静，邬幼萍，联勤保障部队第九〇四医院神经外科

血管内治疗（endovascular treatment，EVT）已成为大血管闭塞（large vessel occlusion，LVO）性急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）病人的标准治疗方法。据估计，1/4的LVO性AIS病人存在大的梗死核心（large core infarction，LCI）。此类病人以减轻脑水肿、缓解颅内压升高、防止出血转化和其他继发性损伤为主要治疗原则。最近，有研究报道EVT对伴LCI的AIS病人的预后有益处，但是术后仍存在继发性脑损伤的风险，因此，需要细致的护理以改善其预后。本文就伴LCI的AIS病人EVT术后护理进展作一综述，以期为临床实践提供参考。

1. LCI 的定义

目前，尚缺乏公认的LCI定义，通常将Alberta卒中项目早期CT（Alberta stroke program early CT，ASPECTS）评分≤5分的病灶考虑为LCI。由于其评价一致性较低，ASPECTS评分越来越多地被CT灌注软件评估的梗死体积≥70 ml所取代。很多临床试验中常用的定义范围在50~70 ml 。

2. EVT 在伴LCI 的AIS 病人中的应用

既往很多EVT临床试验都排除了初始影像学检查中确诊LCI的病人。最近，几项观察性研究对伴LCI的AIS病人被排除在EVT临床试验之外的理由提出了质疑，认为部分病人可能从EVT中获得潜在的益处且损伤风险较低。

有三项大型多中心随机对照临床试验也评估了EVT治疗伴LCI的AIS的效果：

①在RESCUE-Japan LIMIT临床试验中，选择203例在卒中发作6 h内出现LCI（ASPECTS评分3~5分）的病人，结果显示接受EVT的病人（n=101）功能预后良好[90 d 改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）评分0~2 分]的几率增加了一倍以上（31% vs.12.7%），但EVT组（n=102）48 h内颅内出血发生率更高，两组病死率没有统计学差异。由于该临床试验只纳入了日本国内病人，并且在EVT前使用较低剂量的阿替普酶（0.6 mg/kg），这些结果的普遍性存在争议。

②SELECT-2临床试验纳入352例伴LCI的AIS病人（ASPECTS评分3~5分或CT灌注或弥散加权磁共振成像核心体积≥50 ml），结果显示接受EVT（n=178）的病人功能预后（90 d mRS 评分）优于药物治疗的病人（n=174）；两组自发性脑出血发生率极低，病死率无统计学差异；即使是梗死体积较大（包括>100 ml）的病人，亚组分析结果也与总体结果相似，仍存在获益。

③在中国进行的一项急性前循环LVO 性合并LCI 的AIS 病人的EVT 研究（ANGEL-ASPECT），招募了456例发病时间>6 h的病人（ASPECTS 评分3~5 分或梗死体积在70~100ml），结果显示EVT组（n=231）与更好的mRS评分结果有关；EVT组和药物治疗组（n=225）自发性脑出血发生率、大脑半球切除术率和病死率均无统计学差异，但EVT组病人颅内出血比例更高。

尽管这些临床试验在设计、病人群体和报道的颅内出血发生率方面存在差异（可能是由于颅内出血的定义不同），但这些试验的结果为EVT治疗伴LCI的AIS的疗效提供了令人信服的证据。这一点也得到荟萃分析的证实，与药物治疗相比，EVT与病死率降低和良好结局的几率增加显著相关。因此，EVT可能是治疗伴LCI的AIS病人的一种有益且相对安全的治疗选择。

在决定伴LCI的AIS病人是否有资格接受EVT时，考虑卒中前残疾情况是很重要的，上述三项临床试验均将入组限制在卒中前mRS评分0~1分的病人中。卒中前mRS评分高的病人，EVT预后可能明显差于卒中前无残疾的病人；然而，这需要进一步的研究。更重要的是，术后的管理也面临一定挑战，尽管再通术有改善残疾的潜力，但当没有可挽救的脑组织并且存在再灌注损伤的风险时，可能导致自发性脑出血和潜在的恶化结果。

3. 术后护理

伴LCI的AIS病人需要密切监测神经功能，以及血压、血糖、体温、呼吸和心脏功能。在静脉溶栓或EVT后更应加强，以确保早期发现出血转化、恶性脑水肿、脑疝、癫痫发作、呼吸衰竭等并发症，以改善病人预后。

3.1 血压管理

缺血可导致脑小动脉适当扩张，在小动脉最大扩张时，脑血流严重依赖全身动脉血压，因此，脑灌注压的轻微降低可加速神经元的损害，这是AIS病人血管再通术前加强高血压管理的基础。有学者认为，较高的收缩压与血管再通成功病人3个月功能预后良好（mRS评分0~2分）几率增加和更高的自发性脑出血发生率相关。

相反地，有研究称在血管再通成功的病人中，血压与预后之间的关系是非线性（如J 型关系）的，例如，在MRCLEAN临床试验中，EVT后6 h内最大收缩压较高与较差的功能结局和自发性脑出血风险增加呈正相关，当血压高于124 mmHg时，获得良好结局的可能性降低。产生这种结论的原因可能与基线血压、EVT后实际达到的血压相关的病人特征（即一些研究可能缺乏血压极端的病人）以及卒中病因学（即心源性卒中病人的耐受压可能低于颅内动脉粥样硬化病人）的差异有关。

上述几项临床试验证实EVT后血压升高与结局恶化有关，但也有研究对此提出了质疑，例如，BPTARGET临床试验显示，与标准收缩压目标（130~185 mmHg）相比，EVT 后1 h内将收缩压降至100~129 mmHg内，并不能降低24~36 h内自发性脑出血发生率；中国ENCHANTED 2/MT随机对照试验首次检测了EVT后功能结局与血压关系的差异：该试验将821例EVT再灌注成功后收缩压持续升高（≥140 mmHg持续10 min）的病人随机分配到高强度血压控制组（目标收缩压<120 mmHg）或低强度血压控制组（目标收缩压140~180 mmHg），结果显示与低强度血压控制组病人相比，高强度控制组病人3个月mRS评分较低，早期神经功能恶化率较高，但自发性脑出血和全因病死率方面没有统计学差异。

值得注意的是，研究人群有较高的血压基线率（>60%）和颅内动脉粥样硬化（>40%），这两者都可能影响结果。最近的两项随机对照临床试验也表明，EVT成功后高强度降血压缺乏益处，而且可能造成伤害。因此，EVT后的最佳血压控制目标仍不确定，但现有数据表明，应避免极端的收缩压，特别是收缩压<120 mmHg或>180 mmHg。考虑到基线血压、颅内动脉粥样硬化的存在、最终梗死体积和合并症，可能需要个体化的血压管理策略。无论血压目标是什么，考虑到血压变异性与卒中后预后恶化的一致关联，将变异性最小化是很重要的。

3.2 出血转化

出血转化是AIS最严重的并发症之一，通常发生在发病后2周内。在LVO性AIS病人中，EVT似乎不增加出血转化风险。进行一系列神经学检查，并在出现新的头痛、恶心、呕吐或神经功能恶化时，特别是在tPA治疗后24 h内进行影像检查，有助于早期发现出血转化。

一旦发现，应立即检查血清纤维蛋白原水平，然后进行经验性治疗。对伴LCI的AIS病人，权衡降低血压以防止血肿扩大的益处和恶化缺血的风险是很重要的。出血转化后的最佳血压目标尚不清楚，可能需要根据出血程度以及是否实现溶栓或EVT后血管再通情况进行个体化治疗。如果出现血肿迅速扩大、脑疝或恶性水肿，可能需要行去骨瓣减压术。

3.3 恶性脑水肿

有恶性脑水肿风险的病人需要进行密切的神经功能、心脏功能和呼吸功能监测。恶性脑水肿管理主要是为预防因水肿引起的组织移位而引起的继发性脑损伤。对于出现病情恶化的恶性脑水肿病人，通常会尝试使用多种干预措施，包括抬高床头、短暂性过度通气、脑脊液分流、高渗治疗和镇静；但这些方法并不能明显改善病人预后。如果神经功能迅速恶化，而不进行手术干预，则有40%~80%的病人会死亡，存活的病人也会遗留严重残疾。

在进行去骨瓣减压术准备时，通常使用20%~25%甘露醇（0.25~2 g/kg，单次输注10 min）和23.4%高渗盐水（30 ml，2~5 min）缓解快速恶化的恶性脑水肿。但建议不要预防性地使用甘露醇和高渗治疗，也不应将其用于延缓或规避去骨瓣减压术。早期去骨瓣减压术可减轻颅内压和相关的组织移位，有助于改善这种继发性损伤并改善病人预后，但术后应密切监测病人的并发症。

此外，术后3~7 d通常使用预防性抗癫痫药物（如左乙拉西坦）以防止早期癫痫发作。恶性脑水肿后体温控制一直备受关注。早期研究经显示治疗性低体温作为恶性脑水肿神经保护措施，具有有益的作用。然而，最近的研究显示，低温具有潜在的危害。Neugebauer等证实，与标准护理相比，在去骨瓣减压术后维持中低体温（体温33.0±1.0 ℃）至少72 h并未改善病死率和功能结局，反而会造成严重伤害。

是否存在一部分病人从治疗性低体温中获益，例如不适合去骨瓣减压术的病人，目前尚不确定。但是仍应积极应对发热，因为发热与不良结局相关。脑水肿最有希望的治疗靶点之一是磺脲受体1-瞬时受体电位melastatin 4（SUR1-TRPM4）通道。该通道在缺血性脑损伤反应中表达上调，并且加重细胞毒性水肿。格列本脲是一种SUR1-TRPM4抑制剂，是一种很有前景的恶性脑水肿治疗药物。在静脉应用格列本脲对大面积脑梗死后脑水肿的安全性和有效性（GAMES-RP）的二次分析中，静脉注射格列本脲与中线移位、警觉性水平和NIHSS评分的改善有关，并且治疗组因水肿导致的病死率明显降低。

3.4 癫痫发作

伴LCI的AIS病人发生早发性癫痫和晚发性癫痫的风险尤其高。由于缺乏有效性和潜在危害的证据，不建议在卒中后癫痫的一级预防中常规预防性使用抗癫痫药物。有证据表明，一些抗癫痫药物（尤其是苯妥英和苯二氮卓类药物）会阻碍卒中后恢复所必需的神经可塑性机制。住院期间出现卒中后癫痫发作的病人需要短期二级预防，并密切随访，以确保住院后停用抗癫痫药物。在选择抗癫痫药物进行二级预防时，应考虑与抗癫痫药物副作用相关的个体风险因素和偏好。

3.5 抗凝治疗

伴LCI的AIS病人开始抗凝治疗的最佳时机通常在出现早期开始治疗的临床指征时，如房颤、机械心脏瓣膜、心脏血栓、深静脉血栓形成或肺栓塞。必须谨慎权衡抗凝治疗后症状性出血转化与复发性缺血性脑卒中或其他全身性血栓栓塞的风险。抗凝治疗的选择取决于抗凝治疗的适应证和病人的合并症；直接口服抗凝剂是首选，包括阿哌沙班、利伐沙班、依多沙班和达比加群。然而，对于有瓣膜性心房颤动、心脏血栓或血栓性抗磷脂综合征的病人，推荐华法林。研究表明，早期开始口服抗凝药可能是安全的，并且与缺血事件减少相关，不会增加出血转化风险。

4. 护理目标

伴LCI的AIS病人的预后取决于多种因素，如年龄、基线功能状态、治疗方法、出血转化发展以及其他并发症。大多数伴LCI的AIS病人至少有轻度至中度残疾，抑郁、认知功能障碍和焦虑的发生率很高；因此，通常需要与病人家属进行充分沟通，以确定个体化护理目标和期望。病人和家属可接受的残疾水平各不相同，因此需要根据病人的具体目标和可接受的功能水平，对“有利”或“不利”的结果进行个体化评估。

总之，伴LCI的AIS病人可能从EVT中获得潜在的益处且损伤风险较低。此外，AIS病人需要细致的护理以改善预后，而良好的护理在优化血压控制、减轻继发性脑损伤、控制脑水肿和神经保护中发挥重要作用。EVT以及术后护理管理的发展使早期干预、准确的治疗决策和个体化护理成为可能，对提高病人生存率和改善病人预后具有重要影响。

来源：沈刘艳,张静,邬幼萍.大核心梗死缺血性卒中血管内治疗术后护理进展[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(07):437-441.DOI:10.13798/j.issn.1009-153X.2024.07.012.

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