作者：潘守东，首都儿科研究所附属儿童医院麻醉科日间手术中心；王天龙，首都医科大学宣武医院麻醉手术科

日间手术指入院和出院在24 h内完成的手术，最早由苏格兰儿外科医师James H.Nicoll提出。1899—1908年Nicoll开展了近9 000例日间手术，其中约半数为3岁以下婴幼儿。日间手术的优势包括缩短住院时间、减少院内感染、减轻儿童心理应激反应和降低医疗费用等，大多数儿童不合并其他疾病，适宜开展日间手术。近年来我国儿童日间手术蓬勃发展，对围手术期安全和质量控制提出了更高要求。本文简要介绍儿童日间手术的适宜病种、术前评估和准备、术中和术后麻醉管理要点等。

1.适宜病种

充分循证和临床证据表明，可常规纳入儿童日间手术的病种包括腹股沟区手术（斜疝、鞘膜积液、隐睾、精索静脉曲张），普通脐疝和腹白线疝，包茎、蹼状阴茎，体表病变（到达筋膜或颅骨骨膜的囊肿、痣、血管瘤、淋巴管瘤，前哨淋巴结活检或浅表淋巴结切除），舌系带、黏液囊肿（口底、舌下），第二、第三鳃裂窦、瘘、囊肿，无合并症的阑尾炎、胆囊炎、膀胱输尿管反流（膀胱镜下填充剂注射）等。

此外，儿童眼科短小手术，如鼻泪管疏通、霰粒肿切除和斜视手术，均适宜日间手术。术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是斜视儿童延迟出院的重要因素。耳鼻喉科鼓膜切开置管和腺样体切除术可常规开展日间手术，而扁桃体切除术存在术后出血和呼吸并发症风险，各中心应制定详细的筛查和纳入标准。

Gray等调查了2014—2019年英国所有医院5年期间儿童扁桃体日间手术情况，结果显示，与低日间手术占比（<50%）相比，高日间手术占比（>70%）并不增加术后不良事件风险，并认为所有医院的扁桃体日间手术占比均应达到70%以上。Johnson等研究结果显示，2019年美国儿童扁桃体切除术56.7万例，其中98.7%为日间手术，术后并发症发生率低于1%。

更为复杂的三、四级手术，其并发症与病变严重程度、临床分型和手术团队经验密切相关，只有经过严格评估和筛选才能纳入日间手术。多种复杂泌尿外科手术适合开展日间手术，北美约70%小儿泌尿外科医师将远端尿道下裂（异位尿道口位于阴茎体远端）纳入日间手术。

既往研究显示，美国儿童远端尿道下裂日间手术后5年再手术率（约为7%）与住院手术类似。肾盂成形术是小儿泌尿外科的标志性手术之一，2008—2020年多伦多大学儿童医院肾盂成形术的平均住院时间为27 h，与住院手术相比，日间手术后30 d的急诊就诊率较高（24%比15%），而再入院率（9.1%比5.5%）、再手术率（4.5%比8.0%）和重新肾盂成型率（1.1%比0.6%）的差异无统计学意义。

Broch等报道机器人辅助腹腔镜肾盂成形术儿童32例，其中26例手术当天出院、6例次日出院，术后30 d内2例患儿分别因尿路感染和双J管移位再次入院，随访15个月无复发病例。

部分中心将儿童腹腔镜Nissen胃底折叠术和胃造瘘术纳入日间手术。文献报道68例儿童腹腔镜胃底折叠术，其中21例（31%）适合日间手术；除2例外，其余19例均于手术当天下午出院，平均出院时间为6.5 h，无再入院或复发病例。Dekonenko等报道62例儿童腹腔镜纽扣式胃造瘘，其中51例（82%）当天出院、平均住院时间9 h，11例患儿因机械并发症于术后30 d内到急诊就诊。

随着微创和加速术后康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）技术的发展，部分儿童和婴儿胸外科手术也被纳入日间手术管理。Mariani等报道37例儿童胸腔镜手术，其中11例（肺隔离症10例、支气管囊肿1例）患儿于手术当天出院，术后30 d无并发症或再入院。国内学者报道，儿童小切口开胸膈肌折叠术10例，均于手术当天出院，与胸腔镜下膈肌折叠术相比，手术时间、术中出血和住院时间均显著缩短。

2.术前评估和准备

1） 术前评估：

是日间手术安全和质量控制的重要环节，目标是筛查增加麻醉和手术并发症的危险因素。初诊计划实施日间手术的儿童，通过麻醉门诊集中进行术前评估，可提高日间手术的效率和质量。

（1）患儿因素：日间手术通常只纳入6月龄以上、美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologist，ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级的儿童。ASAⅢ级儿童，一般只能实施低级别（如体表肿物等）日间手术；合并其他系统、器官疾病的儿童，若未获得良好控制，通常不宜实施日间手术，而应收入院治疗。

（2）手术因素：日间手术应选择出血、疼痛和并发症风险可控的病种和术式，通常手术时间应≤2 h。外科和麻醉技术的进步，为儿童日间手术的开展创造了条件，适宜纳入日间手术的病种和难度不断增加。各中心应根据具体情况制定日间手术病种和术式准入清单，并进行动态调整。

（3）麻醉因素：麻醉评估的重点是通过询问病史、体格检查和辅助检查，识别患儿各系统、器官合并症及其控制情况，了解患儿及其近亲属既往麻醉经历，排除困难气道、恶性高热等特殊风险，并结合患儿和手术情况制定合理的麻醉方案。常见增加儿童麻醉风险的合并症包括早产（校正胎龄<60周）、近期上呼吸道感染、未控制的哮喘、支气管肺发育不良、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）、先天性心脏病、未控制的癫痫、神经肌肉病变、严重过敏和凝血功能异常等。

有研究显示，近8%的儿童存在OSA，中重度OSA儿童行腺样体和扁桃体切除术后呼吸相关并发症明显增加。Edmonson等报道，合并复杂慢性疾病的儿童扁桃体切除术后死亡率增加29倍。儿科麻醉经验不丰富的医师若不能充分评估这些风险，没有做好完善的应急预案，常导致围手术期紧急事件处理失败。

（4）家庭和社会因素：日间手术患儿的家长，应具备居家照护患儿的能力，具有良好的家庭卫生、通讯和交通条件，紧急情况下能在1 h内到达医院。驾驶私家车时，除驾驶员外，至少还有1名家长可独立照护患儿。

2） 术前准备

（1）术前禁食禁饮：为避免过长时间禁食水，应尽可能让患儿在手术前2 h喝清饮料。禁饮时间缩短到1 h，并不会明显增加获益或风险。对于术前2 h以内喝清饮料的患儿，可根据胃部超声结果，确定是否需要推迟手术。

（2）缓解术前焦虑：儿童日间手术前应采取缓解焦虑措施。传统多采用抗焦虑术前用药（如口服咪达唑仑），近年来多种非药物措施受到重视。吴新雁等采用系列舒适化人文护理措施，显著降低了日间手术儿童的术前焦虑、苏醒期谵妄和术后负性行为改变发生率。有研究显示，与抗焦虑药物相比，智能手机可能更有效缓解儿童术前焦虑。专为儿童设计的沉浸式增强现实技术，可提高日间手术患儿的舒适度和满意度。

3.麻醉技术

1） 吸入与静脉麻醉：

日间手术儿童在手术当天（或24 h内）出院，麻醉管理的目标是提供平稳麻醉诱导、良好手术条件、快速术后恢复、满意术后镇痛和最低不良反应。多种短效麻醉药及其组合可用于儿童日间手术麻醉。荟萃分析显示，儿童日间手术采用吸入（如七氟烷）或静脉（如丙泊酚）麻醉，两者在PONV、行为改变和离院时间等方面差异无统计学意义。

2） 区域阻滞与低（无）阿片麻醉：

阿片类镇痛药增加儿童日间手术PONV和呼吸抑制等风险。区域阻滞和多模式镇痛是低（无）阿片麻醉和快速术后康复的核心。有研究显示，腹壁神经阻滞可显著降低儿童腹腔镜日间手术瑞芬太尼用量和术后疼痛评分。与外周神经阻滞相比，骶管阻滞可进一步降低儿童腹股沟区日间手术后24 h补救镇痛率，但运动阻滞和尿潴留的风险增加。

无阿片麻醉（opioid free anesthesia，OFA）在术中不使用任何阿片类药，仅将阿片类药用于补救镇痛。Martin等报道，西雅图儿童医院日间手术质量提升项目将OFA比例从30%提高至98%，麻醉恢复室内阿片类药补救镇痛和PONV发生率同时下降，而疼痛评分维持稳定。OFA在我国儿童日间手术中的适用性尚不明确。

4.术后管理

1） 术后镇痛：

儿童日间手术后疼痛强度和持续时间与手术方式密切相关。多数儿童普通和泌尿外科日间手术后中重度疼痛持续1～2 d；腺样体切除术后疼痛较轻，持续0～1 d；扁桃体切除术后中重度疼痛持续≥2 d，约1周后才能恢复日常活动。

儿童日间手术后应采用包括局麻药伤口浸润和非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）在内的多模式镇痛，尽量减少或避免使用阿片类镇痛药。儿童腹股沟和会阴区日间手术，根据手术部位实施区域阻滞，术后24 h内每6 h给予对乙酰氨基酚和布洛芬，24 h后按需给予对乙酰氨基酚，可提供满意的术后镇痛。Pace等报道，儿童普通外科和泌尿外科日间手术后，采用对乙酰氨基酚和布洛芬镇痛，手术次日中重度疼痛的发生率为10%。

O'Kelly等报道，尿道下裂儿童日间手术后阿片类镇痛处方减少56%时，对疼痛评分和转归没有影响。文献报道，尿道下裂日间手术儿童，术后不给予阿片类镇痛药，联系医护人员（59%比41%）和疼痛主诉（20%比9%）的比例升高。

如何为扁桃体切除术儿童提供安全有效的术后镇痛，一直备受关注。可待因和曲马多在细胞色素P450同工酶2D6（CYP2D6）高代谢人群（中东和北非人群>15%，亚洲人群<1%）中存在致命风险，已被禁用于扁桃体术后镇痛。对乙酰氨基酚、NSAIDs和地塞米松可有效减轻儿童扁桃体术后疼痛，不增加术后出血风险。术中使用右美托咪定、氯胺酮（或ES-氯胺酮）和加巴喷丁可减轻扁桃体切除术后疼痛；针灸和蜂蜜均具有辅助镇痛作用，而扁桃体窝注射局麻药效果不确切。

2） PONV:

是儿童日间手术后延迟离院和非计划入院的常见原因，其危险因素包括手术时间≥30 min、年龄≥3岁、斜视手术和个人或家庭既往PONV史。PONV的发生率随危险因素的增加而升高，对于存在PONV危险因素的儿童，应积极采取预防措施，如术中给予地塞米松、昂丹司琼等。文献报道，儿童日间手术离院后恶心呕吐发生率为14%，主要发生在离院当天，术中或术后使用阿片类镇痛药是其独立危险因素，与是否预防性使用地塞米松、昂丹司琼无关。

3） 离室标准和离院标准：

儿童手术后能否离开麻醉恢复室（post anesthesia care unit，PACU），取决于患儿是否已从麻醉状态苏醒，以及麻醉和手术并发症是否已初步控制；而术后能否离开医院，则取决于患儿是否已完全苏醒，以及麻醉和手术并发症是否已完全控制。临床通常采用改良Aldrete评分≥9分，作为儿童术后离室（PACU）标准；采用儿童麻醉后离院评分（pediatric postanesthetic discharge scoring system，Ped-PADSS）≥9分，并同时满足患儿无任何呼吸困难或喉鸣音、家长不需要再咨询医师，以及医师不需要再查看患儿或找家长3个附加条件，作为日间手术后离院标准。

改良Aldrete评分主要关注麻醉早期恢复情况，包括活动、呼吸、循环、意识和氧饱和度5个项目，每个项目评分0～2分，总分10分。Ped-PADSS评分除评估患儿麻醉恢复情况外，更注重麻醉和手术并发症控制情况，包括活动、循环、疼痛、PONV和手术部位出血5个项目。日间手术儿童离院前，应向家长提供书面指导和24 h紧急联系电话。

4） 非计划入院：

是评价日间手术质量和安全的重要指标。小儿日间手术后非计划入院的原因包括麻醉因素（PONV、疼痛、低氧血症、误吸等）、手术因素（出血、并发症、手术范围扩大等）、内科合并症（需要心肺监护、发热、低血糖等）和社会/管理因素（手术开始时间晚、家属要求等）。预测因素包括年龄（<2岁）、ASA分级（Ⅲ级，尤其合并OSA）、手术类型（骨科手术、耳鼻喉科手术）、手术时间（>1 h）、手术结束时间（晚于下午3:00）和术中事件（如喉痉挛）等。术前评估和筛查时，充分考虑这些因素，并向家长提供详细出院指导，有助于降低非计划入院率，提高儿童日间手术安全。

5.加速术后康复

ERAS的目标是通过综合运用已知的循证医学证据，最大限度地减轻手术应激反应，缩短住院时间，促进术后康复。Martin等报道，将适用于儿童日间手术的17项ERAS元素整合到围手术期管理，可使麻醉恢复室停留时间由73 min缩短至64 min，低体温（<36℃）发生率由8.4%降低至2%，而对术后疼痛评分、不良反应和家长满意度没有影响。这表明，执行ERAS方案可使日间手术的质量和效率进一步提高。

综上所述，儿童日间手术适宜病种不断增加，充分做好术前评估和准备，不断优化围手术期管理方案，是确保日间手术安全和高质量发展的重要保障。

来源：潘守东，王天龙.儿童日间手术的研究进展[J].北京医学，2024，46（06):497-500.

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