作者：谢春美，赵庚水，孙亚雪，张文超，，哈励逊国际和平医医院神经外科

目前，神经内镜是神经外科手术中不可或缺的工具。随着神经解剖学研究的深入，加上神经内镜质量和分辨率的提高，使得神经内镜的应用领域进一步扩大，例如神经内镜下第三脑室底造瘘术（endoscopic third ventriculostomy，ETV）、颅底手术、颅内囊肿切除术、脑室内肿瘤活检和切除等。本文旨在讨论经颅入路神经内镜手术的适应证、应用细节、优缺点，以便临床医生更熟悉神经内镜在某些神经外科疾病中的应用、技术和挑战。

1. ETV

ETV因其操作简便、创伤小、并发症少且成功率高的优势成为最常用的神经内镜手术。ETV通过室间孔接近第三脑室底，并在漏斗隐窝前部和乳状体后部造瘘，可充分暴露脚间池的内容物，包括基底动脉、脑干和斜坡硬脑膜。2017年，Oertel等报道126例ETV治疗的梗阻性脑积水。最初，ETV仅用于治疗先天性或后天性导水管狭窄（aqueduct stenosis，AS）引起的脑积水。

目前，它适用于由Dandy-Walker 畸形、脊髓空洞、脑脊膜膨出、颅缝早闭症等先天性疾病引起的脑积水，以及分流功能障碍、小脑梗死、裂隙脑室综合征、颅窝后病变、松果体病变和脑干病变引起的梗阻性脑积水。

ETV 和脑室-腹腔分流术（ventriculoperitoneal shunt，VPS）是脑积水的常用治疗方法。对于先天性AS导致的12个月以下的婴儿脑积水以及患有特发性正常压力脑积水的老年病人，ETV是一种较好的治疗选择。对于成人脑积水，ETV的远期疗效较好。

尽可能高的钻孔位置（放置在冠状缝合线或正前方，距中线外侧2.5~3 cm）可使病人获得更佳的预后，通过病人仰卧位和头部屈曲来实现，确保进入第三脑室的最佳轨迹，避免脑脊液（cerebrospinal fluid，CSF）过度引流。术中在乳状体和漏斗隐窝之间以及动脉复合体前方最透明的部位造瘘，以避免损伤基底动脉。

病人年龄、脑积水的病因、既往分流史影响ETV的成功率。Madsen等认为ETV的失败与病人年龄的增加、脑积水高危病理的存在以及医生经验缺乏相关。神经解剖结构也影响EVT，如第三脑室底扩张或脑池瘢痕等提示手术成功的机会较低。此外，研究发现影像学显示脑桥前蛛网膜下腔空间（也称为脑桥前间隙）较大、第三脑室弯曲的病人ETV成功率更高。

Udayakumaran 等认为术后早期MRI对预测ETV失败非常敏感，但特异性不高，MRI影像显示造瘘口处的流空现象预示着需要后续治疗方案。另外，包括年龄、病因、分流史的模型也是预测ETV成功率的一种方法。据报道，术后4周内暂时性并发症的总发生率在2%~5%，包括中枢神经系统感染、发热、造瘘口阻塞、CSF漏和术后颅内血肿。严格把握手术适应证，筛选合适的病人，使用合适的手术技术，并提供良好的术后护理，这些并发症是可以避免的。

2. ETV 联合脉络丛烧灼术

在某些情况下，ETV的治疗效果可能不理想，联合脉络丛烧灼术（choroid plexus cauterization，CPC）可减少脑室脉络丛CSF分泌，从而恢复CSF产生、循环、吸收的生理平衡，重建脑室与脉络丛搏动压力的生理平衡，缓解脑室内压力，改善脑室顺应性，从而达到治疗脑积水的目的，可进一步加强ETV治疗脑积水的CSF流体动力学效应，提高疗效。

研究显示，对于先天性AS婴儿，单纯ETV的治疗成功率为48.6%，ETV联合CPC的成功率为81.9%，提示对于先天性AS，ETV联合CPC的疗效明显优于单纯ETV。对于硬性或软性神经内镜的选择，与外科医生对设备的熟悉程度有关。Wang 等对ETV 联合CPC的软性和硬性神经内镜进行比较分析，在未经调整混杂因素的分析中，使用硬性神经内镜的效果更差，但进一步调整了混杂因素之后，就不存在统计学差异。

Fallah等研究发现次全CPC（从室间孔到颞角后的双侧CPC）或部分CPC（仅从室间孔延伸到一侧脑室三角区的单侧或双侧CPC）之后进行第二次脑脊液分流术的必要性没有什么不同，这表明CPC的程度与ETV成功率相关性不大。此外，有研究表明，与老年病人相比，年龄小（0.8~1 个月）是ETV联合CPC失败的重要预测因素。

3. 神经内镜下颅底手术

神经内镜下颅底手术已成为特定病变的有效手术方法，包括垂体大腺瘤、CSF鼻漏、颅咽管瘤、中线脊索瘤、颅前窝底脑膜瘤等。对于颅底病变，传统经颅入路手术具有很高的并发症发生率和病死率，经鼻蝶入路是一种良好的替代。经鼻入路是利用鼻腔进入自然的孔口和通道（如蝶窦）进入颅底。

典型的经鼻手术是经鼻蝶入路进入蝶鞍区治疗垂体肿瘤，优势在于可以降低肿瘤复发率，可在神经内镜直视下操作，更好地观察鞍内和鞍上区域，可以更好地控制海绵窦。Muller等报道与显微镜手术相比，经鼻蝶入路神经内镜手术治疗垂体肿瘤，全切除率更高；而且，神经内镜手术后新发下丘脑-垂体-肾上腺轴缺陷发生率更低。

Yan等报道，与单手/单鼻孔手术相比，双手/一个半鼻孔手术的手术时间、住院时间、肿瘤切除率、并发症发生率略有改善，但无统计学差异。随着神经内镜技术及解剖学的进展，以经鼻蝶入路为基础，扩展到蝶鞍以外的区域，允许进入从鸡冠点到齿状突的整个腹侧颅底，被称为神经内镜下扩大经鼻蝶入路（expanded endonasal approach，EEA），包括经筛孔入路、经颞平面/经鞍结节入路、经鼻蝶和经斜坡入路。

EEA可分为矢状面和冠状面两个平面，其中矢状面允许进入颅底中线区，而冠状面允许进入中线旁颅底和外侧结构。颅底中线区的EEA可通过筛板进入颅前、中窝，可通过蝶骨平台和鞍结节进入鞍上池，通过斜坡进入桥脑前池和延髓前池。

EEA可进入腹侧颈髓交界处、Meckel囊、颅中窝、岩尖、颈静脉孔、翼腭窝和颞下窝。EEA已被用于治疗各种颅底病变，最常见的是CSF漏，良性肿瘤包括垂体腺瘤、脑膜瘤和颅咽管瘤，恶性病变包括嗅神经母细胞瘤、鼻腔鼻窦癌、脊索瘤和软骨肉瘤。

纪涛等行EEA切除鞍结节脑膜瘤15例，其中有14例（93.3%）肿瘤全切除，80.0%的病人术后视力改善，术后无CSF鼻漏、颅内出血、视力恶化、嗅觉障碍、垂体功能低下等并发症。一项行EEA切除第三脑室底颅咽管瘤显示，14例中，13例（92.8%）肿瘤全切除，除1例出现视力恶化外，3例术后视力有显著改善或稳定，未发生其他神经功能缺损。

EEA术后最常见的并发症是CSF漏，可通过腰大池引流和/或再次内镜手术处理。使用带血管蒂的颅底重建技术，如带蒂鼻中隔黏膜瓣，有助于降低术后CSF漏发生率。其他少见的并发症包括暂时性和永久性神经功能缺损、颅内感染。

4. 颅内出血

自发性脑出血（intracerebral hemorrhag，ICH）具有高致残率和高病死率的特点，及时清除脑内血肿，减轻血肿占位效应、缓解颅内压增高，对脑组织的保护至关重要。近年来，神经内镜技术已被用作脑出开颅手术的替代选择，但其应用仍存在争议。

Yao等进行的荟萃分析显示，神经内镜下手术清除血肿可显著降低病死率，改善病人预后，降低术后再出血的风险；而且晚期手术（<48 h）的受益明显高于早期手术（<24 h）。Ye等进行一项荟萃分析，比较开颅手术与神经内镜手术在ICH血肿清除方面的疗效，结果显示，与开颅手术相比，神经内镜手术显著改善临床效果，降低了病死率和其他并发症的总风险，增加了血肿清除率。

5. 颅内囊肿

蛛网膜囊肿是由蛛网膜破裂引起的先天性病变，一些囊肿的症状表现为头痛、癫痫发作、脑积水、偏瘫、视力丧失、激素和发育障碍。目前，治疗症状性蛛网膜囊肿的方法包括开颅手术、神经内镜手术和囊肿-腹腔分流术。与显微手术相比，神经内镜手术由于其微创性越来越受到青睐，而且与分流术、开颅手术等在治疗结果或并发症方面没有显著差异。然而，对脑室内蛛网膜囊肿，神经内镜手术具有明显的优势。

囊肿的位置和大小是决定手术方式的重要因素。颅中窝囊肿根据Galassi分类分为Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型，症状性Galassi分型Ⅱ、Ⅲ型囊肿适合神经内镜手术治疗。Liang等研究发现，神经内镜和开颅手术对颅内蛛网膜囊肿的治疗均有较好的疗效，两种手术方法没有显著差异；神经内镜手术治疗推荐用于大的颅内蛛网膜囊肿，开颅手术适用于小的颅内蛛网膜囊肿。

Akutagawa等应用神经内镜下囊肿开窗术成功治疗伴围产期脑膨出的四叠体池蛛网膜囊肿患儿。虽然激光在神经内镜手术中的应用并不广泛，但其潜在的应用途径之一是蛛网膜囊肿的开窗术。研究显示激光辅助神经内镜治疗蛛网膜囊肿是安全、有益的。

6. 脑室内肿瘤切除术

神经内镜手术除了允许进入脑室治疗脑积水外，在脑室内肿瘤的切除术中也得到了广泛应用。多年来，神经内镜下脑室活检术是有效的，且无严重并发症。Stachura等回顾性分析32例脑室内和室旁肿瘤活检术结果，证实神经内镜下活检是验证脑室内和室旁病变组织病理学性质的安全方法，可以对CSF进行取样，缩小肿瘤体积，还可以对梗阻性脑积水进行ETV。

ETV和第三脑室后部肿瘤活检术是可以一起进行的，前提是必须能够到达第三脑室的前部进行ETV和后部进行肿瘤活检术，这需要两个独立的轨迹和通过室间孔的入口点。一种方法是在两个入口点之间做一个折中的钻孔，并使用硬性内镜；或者为每个入口点制作两个单独的钻孔，同样使用硬性内镜；第三种方法是做一个单一钻孔，但使用一个灵活的内镜到达第三脑室的前部和后部；第四种技术较少使用，包括通过一个钻孔使用硬性和软性内镜，在操作方便和病人安全方面，该方法可能优于只使用一种内镜。

单纯神经内镜手术切除脑室内肿瘤是一项具有挑战性的手术，特别是肿瘤呈实性或无脑积水的肿瘤。由于引入神经内镜时存在空间定位问题，视野有限，以及在中重度出血情况下失去可视性，因此，术中应仔细权衡肿瘤切除率和神经功能保护。在脑室扩大的病人中，神经内镜手术可以更好地进入脑室，并保证在脑室内操作时更安全。位于侧脑室和第三脑室前部的肿瘤是神经内镜手术切除的理想目标，此外，第三脑室后部的肿瘤应谨慎使用神经内镜手术，因为有可能损伤邻近结构。

同样，脑室内实性肿瘤也是很难切除的。虽然显微手术切除仍然是切除实性肿瘤的首选方法，但由于超声吸引器等器械的技术进步，神经内镜下手术中应用超声吸引器切除肿瘤也越来越频繁。虽然神经内镜主要用于切除小的、囊性肿瘤，但超声设备的进步扩大了神经内镜手术切除实性肿瘤的范围。

文献报道，使用神经内镜和超声吸引器切除脑室内肿瘤儿童12例，其中7例肿瘤近全切除，5例部分切除，包括髓母细胞瘤、非典型畸胎样横纹肌样瘤、室管膜下巨细胞星形细胞瘤、颅咽管瘤、视神经胶质瘤和松果体肿瘤。Ibáez-Botella等应用同样是方法治疗室管膜下巨细胞星形细胞瘤、胶质囊肿、毛细胞星形细胞瘤、表皮样瘤和中枢神经细胞瘤，也取得类似的效果。这表明神经内镜手术中使用超声吸引器是传统显微镜下经胼胝体和经额入路的可行选择。

神经内镜手术出血量少，手术时间短，恢复速度快。Baldo等采用单纯神经内镜经脑室入路成功切除透明隔海绵状血管瘤。这表明，根据病人的具体情况、术中辅助使用超声吸引器和神经导航等，以及充分的术前评估，使用神经内镜治疗脑室内肿瘤成为传统显微手术方法的可行替代方案。

7. 展望

神经内镜在神经外科中的应用越来越广泛。虽然神经内镜技术在脑积水和颅底病变的治疗中的应用逐渐成熟，但在蛛网膜囊肿、脑室内肿瘤和颅内出血领域仍需进一步研究。随着外科技术的进步、解剖学研究的深入，神经内镜手术能够治疗的病变将更广泛。

来源：谢春美,赵庚水,孙亚雪,等.神经内镜下手术在神经外科中的临床应用[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(05):313-317.

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