作者：孟祥睿，李兰芳等，天津医科大学肿瘤医院淋巴瘤内科，天津市恶性肿瘤临床医学研究中心

头颈鳞状细胞癌（ＨＮＳＣＣ）是广泛起源于喉部、咽部和口腔的上皮恶性肿瘤［１］ 。酒精和烟草的使用以及Ｅｐｓｔｅｉｎ－Ｂａｒｒ病毒（ＥＢＶ）感染是导致ＨＮＳＣＣ的高危因素；但近年来研究发现，在发达国家，人类乳头瘤病毒（Ｈｕｍａｎ　Ｐａｐｉｌｌｏｍａｖｉｒｕｓ，ＨＰＶ）感染，特别是ＨＰＶ－１６型ＨＰＶ感染，已成为重要的ＨＮＳＣＣ致病影响因素［１］ 。由于吸烟率的下降和ＨＰＶ病毒感染人数的增多，ＨＰＶ感染已经在全球范围内显著改变了ＨＮＳＣＣ，尤其是口咽癌的流行病学格局，对ＨＮＳＣＣ的发病率起到越来越关键的作用。基于具有明显差异的分子特征、免疫微环境和临床预后，ＨＮＳＣＣ可以根据ＨＰＶ感染情况分为ＨＰＶ阳性和ＨＰＶ阴性，ＨＰＶ阳性口咽癌具有独特的遗传特征和更好的预后，这凸显了是否感染ＨＰＶ对预测ＨＮＳＣＣ患者预后的重要意义［２］ 。

ＨＰＶ主要通过包括性接触在内直接接触传播。病毒会感染口咽黏膜表面的基底上皮细胞，通过上皮层中的微小擦伤或微小伤口进入［３］ 。以往的研究发现，一方面ＨＰＶ病毒感染破坏了正常的细胞周期控制和ＤＮＡ修复机制，导致基因组不稳定并增加了细胞基因突变的可能［４］ 。另一方面ＨＰＶ病毒将其基因组整合到宿主细胞ＤＮＡ中，该整合过程促使原癌基因Ｅ６和Ｅ７异常高表达，Ｅ６蛋白通过泛素－蛋白酶体途径促进肿瘤抑制蛋白ｐ５３的降解，导致细胞分裂失控和凋亡减少。同时，Ｅ７蛋白与视网膜母细胞瘤（Ｒｂ）蛋白结合并使其失活［５］ ，而Ｒｂ蛋白在Ｇ１－Ｓ检查点控制细胞周期进程，其失活导致细胞周期进程和增殖失控。Ｅ７还与细胞周期蛋白依赖性激酶相互作用并使之激活，从而进一步促进细胞周期。此外，ＨＰＶ病毒还通过促进原癌基因表达、促进肿瘤细胞上皮－间质转化，帮助肿瘤细胞避免免疫监视等多种机制促进ＨＮＳＣＣ的发生发展［６］ 。肿瘤的免疫微环境的评估对预测ＨＮＳＣＣ患者的预后以及免疫治疗的疗效尤为重要。研究表明，ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ患者通常具有较高的免疫细胞浸润，特别是Ｔ细胞，这与肿瘤抗原突变负荷较低相关［７］ 。由于这一特征，ＨＰＶ阳性的ＨＮＳＣＣ被认为是“热肿瘤”，对免疫治疗、化疗和放疗等治疗方法具有较好的应答反应［８］ 。上述研究阐释了ＨＰＶ感染是头颈鳞癌，尤其是口咽癌的重要致病因子的内在机制，也为ＨＰＶ感染状态影响患者治疗疗效及预后提供了理论依据。鉴于ＨＰＶ在ＨＮＳＣＣ发生发展中起到的关键作用以及ＨＰＶ诊断面临的挑战，本综述旨在汇总ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ相关生物标志物。

１　基于ＤＮＡ水平的ＨＮＳＣＣ生物标志物

循环肿瘤（ｃｉｒｃｕｌａｔｉｎｇ　ｔｕｍｏｒ，ｃｔ）ＤＮＡ是肿瘤细胞在坏死、凋亡，或主动分泌过程中在血液中释放的ＤＮＡ片段［９］ 。近年来，ｃｔＤＮＡ检测技术已被广泛应用于癌症治疗的多个领域，包括肿瘤的筛查过程。目前，仅有四种癌症形式建议进行人群水平筛查测试，这意味着许多癌症类型在症状开始显现之前都未能得到诊断。在精准医疗的背景下，病毒ｃｔＤＮＡ生物标志物显示出巨大的前景，尤其对ＨＰＶ相关口咽鳞状细胞癌（Ｏｒｏｐｈａｒｙｎｇｅａｌ　Ｓｑｕａ－ｍｏｕｓ　Ｃｅｌｌ　Ｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＯＰＳＣＣ）具有更为特殊的意义［１０］ 。从连续采集的ＨＰＶ病毒阳性的ＯＰＳＣＣ患者血液样本中，ｃｔＨＰＶ　ＤＮＡ的含量显著增加，因此ｃｔＨＰＶ　ＤＮＡ在早期诊断、治疗后监测和复发监测中的价值得到广泛的重视［１１］ 。

在ＢＥＲＧＥＲ等［１２］ 的研究中，超过１０００名已完成ＨＰＶ相关ＯＰＳＣＣ治疗的患者接受了１３００多次ｃｔＨＰＶ　ＤＮＡ血浆检测，结果发现共有８５例患者（７．４％）检测结果呈阳性，其中２６例被证实肿瘤处于进展期，而在剩余的５９例患者中，有５５例出现肿瘤复发。然而，最近一项针对低危ＨＰＶ阳性ＯＰ－ＳＣＣ患者的ＩＩ期放化疗研究数据显示，血浆ＨＰＶＤＮＡ检测的真阳性率较低；真阳性率受到Ｔ和Ｎ分期以及患者治疗方案的影响，且仅有３７％的检测呈阳性的患者在两年内出现了疾病进展的证据［１３］ 。

ＫＡＩＳ等［１４］ 的研究发现，ｃｔＨＰＶ　ＤＮＡ在预测ＨＰＶ性、１００％的阳性预测值和７５％的阴性预测值。在可识别原发灶的肿瘤患者中，所有患者最终病理均呈ＨＰＶ阳性，且ｃｔＨＰＶ　ＤＮＡ均呈阳性。在原发灶不明的患者中，ｃｔＨＰＶ　ＤＮＡ的敏感性为９０．９％，特异性为１００％，阳性预测值为１００％，阴性预测值为７５％。ＨＡＮＮＡ等［１５］ 研究发现，在１１６例ＨＮＳＣＣ患者中，有８６％的患者检测成功；其中有７５％的患者在治疗前可检测到ｃｔＤＮＡ。尽管ｃｔＨＰＶ　ＤＮＡ的检测已在ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ诊断方面崭露头角，但是其检测实际应用于临床还面临诸多问题，例如连续检测带来的高昂成本，肿瘤患者的检测间隔等。因此该技术成功在临床实践中进行推广前，还需要进行进一步的临床试验，以及更为优化的检测技术及检测流程。

研究表明，除了血液中发现的生物标志物外，唾液也可用于识别ＨＮＳＣＣ患者中的特定ＨＰＶ标志物［１６］ 。与血液相比，唾液更易收集，但其生物标志物浓度较低，使其在某些情况下的应用受到限制。尽管有研究发现健康人群口腔同样可检测出ＨＰＶ感染，但在ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ患者唾液和漱口液中ＨＰＶ的ＤＮＡ阳性率显著升高［１７］ 。在治疗后，ＨＮＳＣＣ患者的口腔ＨＰＶ感染率和病毒载量显著下降，而持续存在的口腔ＨＰＶ感染与肿瘤的复发明显相关［１８］ 。ＣＡＬＩＦＡＮＯ等［１９］ 收集了２３３例口咽癌患者１０４０份的唾液及血液样本，并进行了随访，中位随访时间为７６０天，结果发现血浆和唾液冲洗ＨＰＶ　ＤＮＡ联合检测用于检测复发的敏感性和特异性分别为６５％和８７％，从实验室检测阳性到确诊复发的中位时间为１９天。上述研究表明检测唾液中ＨＰＶ标志物具有一定的临床意义，但由于条件技术等多方面限制，其应用到临床还需进一步的探究。

２　基于ＲＮＡ水平的ＨＮＳＣＣ生物标志物

目前诸多研究已证实内源性非编码ＲＮＡ广泛参与肿瘤进展。ＷＡＮＧ等［２０］ 研究利用转录组测序分析确定了３　９０３个在ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ中存在异常高表达的３　９０３个非编码ＲＮＡ（ｎｃＲＮＡ）。ｍｉＲ－ＮＡ作为ｎｃＲＮＡ的一种，通过与其靶标ｍＲＮＡ的５′－和３′－非翻译区结合，调节细胞蛋白质生成，与细胞恶性转化各阶段中的转录和翻译水平密切相关［２１］ 。近年来研究者发现，ＨＰＶ感染与某些ｍｉＲ－ＮＡ的表达水平有关。因为ＨＰＶ会将自身基因整合到宿主基因组中，ＨＰＶ产生的病毒来源癌蛋白被证实具有改变宿主基因表达和ｍｉＲＮＡ数量的能力［２２］ 。许多研究已探讨了ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ细胞中某些ｍｉＲＮＡ的表达模式［２３］ 。ＮＵＮＶＡＲ等［２４］的研究利用二代测序技术，发现在ＨＰＶ阴性和ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ中分别有７０种和１１６种不同的ｍｉＲＮＡ表达存在差异。ＷＥＩＳＳ等［２５］ 发现ＨＰＶ阳性ＯＰＳＣＣ中ｍｉＲ２０５－５ｐ、ｍｉＲ－１８２－５ｐ和ｍｉＲ－１３３ａ－３ｐ过表达，且与患者预后相关。ＮＩＵ等［２６］ 研究发现，部分ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ患者的ＴＧＦβ１和ＴＧＦβＲ１基因，可检测到多个位于ｍｉＲＮＡ结合位点的功能性遗传变异；部分遗传变异显著影响了ｍｉＲＮＡ与靶基因的结合能力，从而可能改变ＴＧＦβ信号通路的活性；特定遗传变异与ＨＰＶ阳性ＯＰ－ＳＣＣ患者的临床分期、淋巴结转移状态及生存时间等预后因素存在显著关联，因此ＴＧＦβ１和ＴＧＦβＲ１基因中ｍｉＲＮＡ结合位点的功能性遗传变异是ＨＰＶ阳性ＯＰＳＣＣ患者预后的重要预测因子。此外，ＥＭＭＥＴＴ等［２７］ 发现ｍｉＲ－１０６ａ、ｍｉＲ－２７ａ和ｍｉＲ－９与ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ对放疗的敏感性密切相关，而ｍｉＲ－１３９－３ｐ则与ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ对化疗的敏感性相关。上述研究说明，ｍｉＲＮＡ的变化或许可以成为ＨＮＳＣＣ诊断和预测预后的有力指标。

长链非编码ＲＮＡ（Ｌｏｎｇ　ｎｏｎｃｏｄｉｎｇ　ＲＮＡｓ，ｌｎ－ｃＲＮＡ）代表了一类长度超过２００个核苷酸的ＲＮＡ分子。它们不具备编码蛋白质的能力，通过与蛋白质、ｍｉＲＮＡ和环状ＲＮＡ等在转录和翻译水平上的相互作用，广泛参与调控肿瘤细胞的多种生物学行为［２８］ 。细胞周期依赖性激酶抑制因子２Ａ（Ｃｙｃｌｉｎ－ｄｅｐｅｎｄｅｎｔ　ｋｉｎａｓ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ　２Ａ，ｐ１６）是ＣＤＫＮ２Ａ基因位点编码的肿瘤抑制因子，与ＨＰＶ感染密切相关。ＹＡＮＧ等［２９］ 的研究提取ＴＣＧＡ数据库信息，比较了２６个ｐ１６阳性ＨＮＳＣＣ样本、７１个ｐ１６阴性ＨＮＳＣＣ样本和４４个邻近正常对照样本的ＲＮＡ谱和临床信息；该研究共鉴定出１０２个ｌｎｃＲＮＡ、１９６个ｍｉＲＮＡ和２　２８２个ｍＲＮＡ作为ｐ１６阳性特异性ＲＮＡ。上述研究说明ＨＰＶ感染广泛的影响了肿瘤细胞ｌｎｃＲＮＡ的表达水平。目前针对ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ进行的ｌｎｃＲＮＡ相关研究多聚焦在某种ｌｎｃＲＮＡ的具体作用上。有研究者通过分析ＴＣ－ＧＡ数据库发现，在ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ组织中，应激诱导银屑病易感性相关ＲＮＡ基因（ＰＲＩＮＳ）存在高表达；进一步分析发现，ＰＲＩＮＳ高表达与更好的总生存期和无病生存期显著相关，且与肿瘤组织内免疫细胞浸润程度显著相关，因此该研究认为此种ｌｎｃＲＮＡ或可作为ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ预后预测及免疫治疗疗效预测的潜在生物标志物［３０］ 。ＷＡＮＧ 等［３１］ 的研究发现ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ中选择素相关ｌｎｃＲＮＡ（ｌｎｃＲＮＡ　ＳＥＬＬ）显著上调，且其过表达与淋巴结转移明显相关。ｌｎｃＲＮＡ　ＳＥＬＬ可通过增加Ｌ－选择素水平，以及诱导Ｍ１样肿瘤相关巨噬细胞发挥促进肿瘤迁移和侵袭的作用。上述研究肯定了ｌｎｃＲＮＡ在促进ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ演进中发挥的巨大作用，未来还应开展更详实的研究进一步探究ｌｎｃＲＮＡ检测在临床诊疗中能够发挥的具体作用。

除了上述类型的ＲＮＡ之外，近年来的研究发现，与ＨＰＶ阴性的ＨＮＳＣＣ相比，环状ＲＮＡ、ＰｉＲ－ＮＡ、小核仁ＲＮＡ［３２］ 等在ＨＰＶ阳性的ＨＮＳＣＣ中，其种类及表达水平存在显著差异。上述类型ＲＮＡ的显著差异为寻找ＲＮＡ水平的ＨＰＶ相关ＨＮＳＣＣ生物标志物提供了前提，但是这些类型的ＲＮＡ的临床意义还需进一步的研究以及检测技术的进一步发展。

３　基于蛋白水平的ＨＮＳＣＣ生物标志物

ｐ１６的过表达是致癌性ＨＰＶ感染的一个众所周知的生物标志物。应用免疫组化法检测组织内ｐ１６含量是一种可行且经济高效的诊断技术，其敏感性和特异性范围在８０％至９０％之间［３３］ 。

ＰＲＩＹＡＴＨＡ等［３４］ 的研究表明，在ＨＮＳＣＣ病例中，ＨＰＶ状态与ｐ１６表达之间存在显著相关性。在ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ样本中，９６．７％表现出ｐ１６过表达，而ＨＰＶ阴性组中仅有５％出现过表达。此外，ｐ１６阳性的肿瘤患者表现出更好的预后。ＧＵＰＴＡ等［３５］ 的研究将ｐ１６、ＥＧＦＲ及ｐ５３蛋白的表达水平与患者的预后进行综合分析，发现３种蛋白的表达水平具有明显的相关性，同时检测３种蛋白的表达水平可为临床诊疗带来更多参考。ＢＡＲＢＥＲ等［３６］收集２３７例ＯＰＳＣＣ患者组织进行分析，表明ｐ１６是无复发生存率改善的独立预测因子，并与疾病初诊时的淋巴结病变相关。综上所述，ｐ１６蛋白的表达是目前最具前景的蛋白水平的ＨＮＳＣＣ生物标志物。

４　总结

ＨＰＶ阳性的ＨＮＳＣＣ具有独特的分子机制以及临床特征，因此其诊疗过程也将面临个体化的差异。以靶向治疗为主的精准医疗为提高ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ疗效带来了希望，但在诊断和治疗这些方面仍然存在重大挑战；对ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ生物标志物的研究是向精准医疗迈进的又一重要策略。识别体液和组织中的ＤＮＡ、ＲＮＡ和蛋白质生物标志物，为最小或无创肿瘤诊断、监测复发和治疗反应提供了机会。已经发现了几种ｃｔＤＮＡ和特异性生物标志物，如ｐ１６、Ｅ６／Ｅ７癌蛋白以及包括ｍｉｃｒｏＲ－ＮＡ和长链非编码ＲＮＡ在内的不同非编码ＲＮＡ，这些都有助于诊断、评估预后和治疗。未来，需要开展不同的大规模临床试验，以进一步验证这些生物标志物可靠性。一个包含基因组学、转录组学、蛋白质组学和表观基因组学的多组学数据集将在揭示ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ复杂分子机制方面发挥关键作用。此外，开发简便、快速、低成本的诊断方法（如唾液的ＨＰＶ检测）也成为亟待研究的方向之一。总之，ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ相关生物标志物的开发和利用具有巨大潜力，未来还需进一步的研究与验证，以期在ＨＰＶ阳性ＨＮＳＣＣ诊疗过程中发挥重要作用。

参考文献略。

来源：中国实验诊断学２０２４年１０月第２８卷第１０期

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