导读
白塞病是一种系统性血管炎，可能导致口腔和生殖器溃疡、葡萄膜炎以及皮肤病变。约一半的患者会进展为非肉芽肿性葡萄膜炎，呈复发-缓解病程，每次复发都可能导致进一步的
本研究是重庆医科大学附属第一医院杨培增团队开展的一项随机、开放标签、头对头试验，2024年发表于Lancet Rheumatol杂志，研究旨在比较环孢素、干扰素α-2a和阿达木单抗与糖皮质激素联合使用在预防重度白塞病葡萄膜炎复发方面的疗效和安全性。研究结果明确了在预防重度白塞病葡萄膜炎复发方面，阿达木单抗联合糖皮质激素具有更多获益。
研究设计
本研究包括两个连续阶段，当前报告为初级阶段结果，采用平行组设计，纳入年龄≥18岁、诊断为重度白塞病葡萄膜炎且正在使用糖皮质激素、未接受过抗TNF治疗的患者。随机分配到环孢素(2-5mg/kg/天，口服)、干扰素α-2a(300万IU/天，皮下注射)或阿达木单抗(40mg/2周，皮下注射)组，均联合糖皮质激素治疗，直至治疗失败或完成5个月的维持治疗。研究主要结局指标为葡萄膜炎的年化复发率，定义为治疗期间标准化为1年的平均复发次数。次要结局指标包括首次复发的时间；糖皮质激素摄入量；治疗失败；眼部病变情况等。
研究结果
纳入当前研究阶段分析的261例患者(全分析集)均为东亚裔。三组患者在基线时的特征相似。
主要结局指标：年化复发率
环孢素组的年化复发率的最小二乘均值为1.84(95%CI 1.40-2.44)，干扰素α-2a组为1.44(1.10-1.89)，阿达木单抗组为0.95(0.64-1.40)(图1)。环孢素组的复发率显著高于阿达木单抗组[最小二乘均值差异为0.90(95%CI 0.27-1.53)；p=0.0054]。干扰素α-2a组与阿达木单抗组的最小二乘均值差异为0.50(-0.04-1.04)，未达到非劣效标准(p=0.034)。干扰素α-2a组与环孢素组年化复发率无显著差异[最小二乘均值差异-0.40(-1.05-0.25)；p=0.23](图1)。
次要结局指标
1. 复发时间
接受环孢素[HR 2.00，95%CI(1.19-3.37)]或干扰素α-2a[HR 1.73，95%CI(1.03-2.90)]治疗患者的复发时间早于接受阿达木单抗治疗的患者(图1)。
2. 糖皮质激素摄入量
在初始阶段，联合环孢素治疗的患者平均每日糖皮质激素摄入量为20.34mg，高于干扰素α-2a组(18.92mg)和阿达木单抗组(19.10mg)。第6个月时，环孢素组平均每日糖皮质激素剂量为17.94mg，干扰素α-2a组为14.88mg，阿达木单抗组为15.39mg(图1)。
3. 糖皮质激素控制炎症情况
到第6个月就诊时，干扰素α-2a组和阿达木单抗组各有1例患者实现无需使用糖皮质激素即可控制炎症，环孢素组无患者实现(图1)。
4. 治疗失败情况
环孢素组有8例患者治疗失败，干扰素α-2a组有3例，阿达木单抗组有4例(图1)。
5. 眼部病变情况
第6个月时，三组患者的最佳矫正视力(BCVA)均有类似改善，＞90%的患者至少一只眼仍存在活动性视网膜血管病变，主要表现为毛细血管渗漏(图1)。
图1：主要和次要结局(A)连续结局；(B)分类结局
安全性指标
环孢素联合糖皮质激素组90例患者中有80例(89%)报告不良事件，其中严重不良事件12例(13%)；干扰素α-2a联合糖皮质激素组90例患者中有78例(87%)报告不良事件，其中严重不良事件8例(9%)；阿达木单抗联合糖皮质激素组90例患者中有70例(78%)报告不良事件，其中严重不良事件7例(8%)。无治疗相关死亡。
研究讨论和结论
本研究结果与既往一些研究中抗TNF药物在减少复发率方面优于传统免疫抑制剂的结果相符。干扰素α-2a联合糖皮质激素治疗复发率未达到与阿达木单抗联合糖皮质激素的非劣效标准，也未显示出优于环孢素联合糖皮质激素的疗效，但有数据显示干扰素α-2a治疗黄斑
总而言之，对于未接受过抗TNF治疗的重度白塞病葡萄膜炎患者，在使用糖皮质激素治疗的基础上，阿达木单抗可能是一种更优的联合治疗选择。临床医生在治疗过程中需要权衡糖皮质激素使用过量的风险和益处，特别是在治疗效果不佳且频繁复发的情况下。
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