作者：陈意磊，陈琰，赵今，新疆医科大学第一附属医院（附属口腔医院）牙体牙髓病科
牙隐裂是指发生在牙冠表面细小的、不易被发现的、非生理性的细小裂纹，是临床上较为常见的牙体硬组织非龋性疾病。国外学者Cameron将其定义为起源于牙冠、穿过牙体组织并扩展至龈下，可能与髓腔和/或牙周韧带交通的未知深度的折裂纹。牙隐裂具有隐匿性，诊断难，临床上现有常规检查的敏感性和准确性不高，及早发现并准确诊断有利于早干预、早治疗，延长患牙存留时间。目前，基于X射线、光学、超声波等诊断牙隐裂方法的研究较为广泛，人工智能也能以更智能和自动化的方式检测牙隐裂。本文就近年来应用于牙隐裂诊断的新技术进行综述。
1.症状及病史
隐裂牙裂纹深度和受累组织不同，症状也不相同。一般牙隐裂患者以“咬物一过性疼痛或冷刺激疼痛”为主诉就诊，且有咬硬物和偏侧咀嚼的习惯，查体时可发现牙尖较陡或咀嚼肌发达。裂纹发生在牙釉质可引起咬物疼痛，若裂纹延伸至髓腔则可引起牙髓炎的症状。
当隐裂牙的裂纹不明显或没有疼痛史，则可能被漏诊或误诊。有类似的症状的其他口腔疾病（如牙本质敏感）也可能会被误诊为牙隐裂，使诊断复杂化，导致不恰当的治疗方案。若患者主诉咬物疼痛，症状类似牙髓炎、根尖周炎，检查未发现龋坏、缺损等疾病，但叩痛明显时，就要考虑牙隐裂的可能。
2.常规临床检查
常规临床检查包括利用灯光和口镜多角度照射、棉卷咬诊、加力探诊、温度测试、叩诊、染色等，适用于隐裂纹明显的患牙。这些方法主观性强，敏感性和准确性不高，甚至可能加重病情。如棉卷咬诊时局部应力增加，可能造成患者不必要的疼痛，甚至导致牙齿折裂。咬诊时应从同侧正常牙开始，选择适宜大小的棉卷，准确放置在上下牙间，咬合时缓慢加力，出现疼痛应立即停止。
3.常规放射检查
X线片可以显示牙齿折裂，但难以识别裂纹，只有当射线束与裂纹方向一致，且有一定距离时才能观察到。锥体束CT（cone beam computerized tomography,CBCT）对于裂纹的识别相对更灵敏。联合应用一些显影剂可增加诊断的敏感性，一项体外实验表明，以NaI+二甲基亚砜为造影剂的CBCT在显示裂纹线数量上与micro-CT相当，在裂纹深度上表现更佳。CBCT能够提供沿裂纹方向的高分辨率，较X线片可提供更多的诊断信息，但它必须采集多个方向（通常超过180°）的投影图像，导致成像时间更长、辐射暴露量更高、对患者的负担更大。
4.新兴技术
1） 咬诊检查器
咬合疼痛是牙隐裂的典型临床特征，裂纹的位置、深度和方向决定咬合疼痛方式。咬诊检查器（Tooth Slooth,Professional Results,Inc.）的双侧末端凹凸形态与牙尖窝形态相匹配，可有选择地对各牙尖进行加压检查。Yang等的临床试验显示，使用咬诊检查器引发隐裂牙咬合痛的相关性显著高于棉卷，分别为91.3%和32.6%。咬诊检查器是一种重现咬合痛的可靠工具，但定点力负载可能会造成隐裂纹增大或牙齿折裂，尤其是做过根管治疗的患牙。使用咬诊检查器有一定的风险，但依然是辅助牙隐裂诊断的有效工具。
2） 定量叩诊技术（quantitative percussion diagnostics,QPD）
牙隐裂早期疼痛症状不明显，年轻医生难以把握对这类患者的叩诊力度，叩诊用力过大可能会对患者造成损伤。QPD能无损地检测可疑隐裂牙，它由计算机和包含力传感器的探头组成，计算机驱动传感器，以非破坏性的最大应力叩击患牙，杆中的压电传感器能记录力-时间数据。
通过分析这些数据来检测隐裂牙内部小幅度的运动，从而达到诊断牙隐裂的目的。有研究表明QPD可以无损检测天然牙的裂缝，其准确性与显微镜、透照等方法相似。该技术目前已用于临床，并取得了不错的效果，相信随着临床的普及，该技术能成为诊断牙隐裂的辅助工具之一。
3） 影像学检查
（1）扫频光学相干层析（swept-source optical coherence tomography,SS-OCT）
该技术是一种无损成像技术，由不同波长的激光光源发射光线，检测生物组织面对入射的弱相干光在不同深度的反射信号，通过激光扫描仪和半导体相机获得二维或三维结构图像。Shimada等研究表明SS-OCT的检查者间重现性值高于透照法，表明该技术能为牙隐裂的诊断提供稳定和客观的依据。但SS-OCT只能在近红外穿透深度的范围内构建图像，因此其应用仅限于牙齿的冠部。
其次，由于牙齿釉柱排列方式的不同，釉质的表面粗糙度和成分不均匀会对SS-OCT的图像的对比度和穿透深度产生影响，从而降低SS-OCT对裂纹的检测效率。最后，该技术设备的高成本大大限制了它在临床上的使用。但无损伤、非侵入的特点有望让它成为早期诊断牙隐裂的辅助工具。
（2）X射线暗场断层扫描技术（X-ray darkfield tomography,XDT）
XDT通过Talbot-Lau干涉仪检测小角度X射线散射（small angle X-ray scattering,SAXS）来研究牙齿的形态特征。SAXS是由电子密度梯度引起的，与牙齿的相位信息和散射特性相关，该技术能将之转换成可测量的强度信号。XDT可提供接近8.5μm的空间分辨率，从而在投影和断层扫描领域上实现对组织病理学的研究。
微裂纹会产生多种界面，从而产生强信号，XDT通过检测来自亚像素大小的结构变化，结合能够显示较大裂纹的互补衰减信息，最终以非破坏的方式在牙齿各个尺度上检测裂纹。Christoph等研究表明，XDT可检测到源自亚像素大小结构的平均信号，因此能间接检测整颗牙齿的微观结构特征，所以该技术可能成为诊断牙隐裂的一种有力工具。但是，人们需要使用具有更高空间分辨率和更高量子检测效率的可用成像设备来评估辐射剂量，其准确性和实用性还有待临床试验进一步研究。
4） 光学成像检查
（1）光学显微镜
光学显微镜是辅助诊断牙隐裂的常用设备。医生通过观察牙表面的裂纹线来诊断牙隐裂。牙齿裂纹的折射率与周围组织不同，因此光线到达裂纹时会有反射，将裂纹线清楚地显示出来。评估牙釉质裂纹范围的放大倍数约为14-18倍，其中16倍是最佳放大倍数。光纤透照（fiber-optic transillumination,FOTI）技术是将光纤探针置于牙冠或牙根表面不同位置，通过交叉照明来观察隐裂纹。FOTI和显微镜联合应用不仅可以帮助临床医生提高诊断准确率，还能成为一种合适的辅助化诊断工具。因此，使用FOTI设备和牙科手术显微镜可对结构性裂纹和较小的裂纹进行适当地区分或观察。
（2）定量光诱导荧光技术（quantitative lightinduced fluorescence,QLF）
荧光成像在生物医学科学中越来越重要，它具有成像对比度良好、灵敏度高和成本低等特点。QLF技术可在没有辐射的情况下进行裂纹检测和深度评估，使用405 nm的可见蓝光和特殊滤光片来量化牙齿中的各种荧光反应。当这种光照射到隐裂牙上时，光会传输到釉-牙本质连接处，反射后产生绿色的自然荧光，QLF通过量化减少的矿物反向散射造成的绿色荧光损失来计算深度。QLF不仅可以用来检测病变，还可以量化病变的严重程度。该技术安全无创，对病人的危害也小，没有辐射风险。但它的临床试验样本量较小，尚未在临床上普及。未来，QLF依旧有望成为诊断牙隐裂的辅助工具。
（3）
牙隐裂很难通过X射线和CBCT来诊断，但在NIRF牙科影像中却能清晰地显示出来。许多现有研究表明，近红外光在开发新型牙科光学成像技术方面比可见光更有前景，长NIR波长在检测牙科疾病方面表现出较高的诊断效率。吲哚菁绿作为一种唯一经食品和药物管理局批准用于荧光
ICG辅助NIRF牙科成像在识别牙隐裂和隐匿性龋方面具有独特的优势。近红外光照射患牙后，利用角度曝光比平行曝光能获得更好的裂缝图像对比度，再经过ICG的浸泡，就可以清楚地观察到裂纹。LI等的研究表明，裂纹深度可以通过ICG-NIRF和NIRi-II图像中的裂纹阴影来评估，并区分牙釉质裂纹和涉及牙本质的裂纹（即釉-牙本质裂纹）。因此，该技术有望成为早期诊断隐裂牙的可靠工具，但目前仅局限于离体牙研究。
5） 其他技术
近年来，超声波系统、红外热成像、近红外810纳米二极管激光等新技术逐渐成为辅助临床诊断的手段。例如，Zhang等提出了一种基于图像的模拟牙隐裂微裂纹的检测方法，该方法能定量可视化检测裂纹的开口位移，为临床上提供了一种无损伤、便携式检测牙隐裂的可选择方案。同时，定量分析的结果能够指导牙齿损伤评估和后续牙体修复方案。这些技术可以弥补一般检查的缺陷，并且有很大的发展前景，为临床上诊断牙隐裂提供了新方向和新思路。但是目前缺乏临床数据支持，敏感度和特异性都有待进一步检测。相信随着未来科技的发展，这些技术能成为临床医生的重要诊断手段，大大提高诊断的准确性。
5.展望
牙隐裂是由多种因素引起的一种常见的、多发性的、具有临床意义的不完全牙裂，从常见的临床诊断方法到以SS-OCT为代表的新技术，牙隐裂诊断的准确性不断提高。虽然一些技术已经应用于临床并取得不错的效果，但仍有一些技术的临床研究样本量较小或仅限于离体牙实验，尚不能普及。所以未来诊断技术发展的重点之一就是提高技术的敏感度和普及性。总之，随着新型诊断技术的发展，牙隐裂将能得到更加准确的早期诊断、干预和治疗。
来源：陈意磊,陈琰,赵今.牙隐裂诊断技术新进展[J].现代口腔医学杂志,2024,38(02):146-149.
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