作者:叶开接,雷琼,史娇阳,王玲等,中山大学附属第八医院(深圳福田)
维生素D(vitamin D,Vit D)调节钙磷代谢,参与机体的生长发育,促进细胞生长和分化,是重要的营养素之一。维生素D缺乏(vitamin D deficiency,VDD)是一个普遍存在并影响全球数十亿人健康的公共卫生问题 [1-3]。世界各地的研究报道,妊娠期女性VDD的患病率为26%~98%[4]。由于Vit D对妊娠生理代谢的调节、胎儿发育以及妊娠的维持都具有重要作用[5],因此VDD对妊娠及其胎儿发育的影响成为临床研究的热点。然而,归纳近年来已有的报道结果,对其中的关联关系仍不十分明确,甚至还有相反的研究结论[6-7]。因此,本研究回顾性分析了广东地区女性妊娠中期Vit D的状况,旨在比较并探讨VDD与不良妊娠结局的关系,为临床评估与干预提供参考。
01资料与方法
1.1 研究对象
选取2021年1月至2022年12月在中山大学附属第八医院(深圳福田)产科进行妊娠14周前建册的孕妇4366例,纳入标准:(1)在妊娠中期完成25羟基
1.2 研究方法
1.2.1 记录测量指标 (1)孕前体重(妊娠前3个月内的体重记录),如妊娠前体重不详者,采用建册时体重(6~14周)。孕前
1.2.2 25(OH)D3检测方法 用电化学发光免疫测定法(贝克曼库尔特全自动化学发光免疫分析系统,美国)测血清浓度,批内和批间变异系数小于10%。
1.2.3 营养、代谢指标检测方法 (1)妊娠中期进行
1.2.4 孕期Vit D补充情况 建册调查了解孕妇自妊娠早期开始补充含Vit D的多种维生素或Vit D制剂情况(包括名称和用量),基于问卷信息统计汇总相关数据分析。
1.3 诊断标准
1.3.1 VDD 根据美国国立卫生研究院以及内分泌学会推荐的诊断标准[8-9],血清25(OH)D3浓度<50 nmol/L即考虑为VDD。
1.3.2 母体不良结局 子痫前期的诊治采用《
1.3.3 新生儿不良结局 出生体重在相同性别胎龄平均体重的第90百分位以上的新生儿为大于胎龄儿,第10百分位以下的新生儿为小于胎龄儿[13]。新生儿出生体重≥4000 g为巨大儿,出生体重<2500 g为低体重儿。出生1 min或5 min Apgar评分≤7分,仍未建立有效呼吸,且脐动脉血气pH值<7.15为
1.4 统计学处理
采用SPSS 26.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料数据用均数±标准差进行描述,组间差异比较采用两独立样本t检验;计数资料的数据用频数及率进行描述,组间差异比较采用[χ]2检验。单因素分析采用[χ]2检验,多因素分析采用logistic回归模型分析VDD孕妇发生不良妊娠结局的风险。P<0.05为差异有统计学意义。
02结果
2.1 两组孕妇基本临床特征比较 2627例研究对象的Vit D平均水平为(37.99±14.37)nmol/L,其中VDD孕妇占85.92%(2257/2627),非VDD孕妇占14.08%(370/2627)。两组孕妇的分娩年龄、孕前BMI和Vit D检测孕周差异无统计学意义(均P>0.05)。见表1。VDD组剖宫产率为33.89%(765/2257),非VDD组剖宫产率为34.05%(126/370),两组差异无统计学意义([χ]2=0.004,P=0.952)。妊娠早期开始补充Vit D(400~600 U/d)的孕妇,VDD的发生率显著低于未补充的孕妇[48.12%(295/613)vs. 97.42% (1962/2014),[χ]2=943.71,P<0.001]。
2.2 两组孕妇营养及代谢指标比较 VDD组孕妇的OGTT(FPG)、HDL-C显著低于非VDD孕妇,差异均具有统计学意义(P值分别为0.005、0.046)。但两组Hb、HCT、PLT、FER、OGTT(1hPG)、OGTT(2hPG)、HbA1C、TCH、TG、LDL-C的差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表2。
2.3 不良妊娠结局的单因素分析 VDD孕妇巨大儿和产后出血的发生率均高于非VDD组,差异均有统计学意义(P值分别为0.019、0.033)。但VDD孕妇妊娠期糖尿病、子痫前期、早产、大于胎龄儿、小于胎龄儿、低体重出生儿、新生儿窒息、羊水粪染的发生率与非VDD组孕妇差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。
2.4 不良妊娠结局的多因素logistic回归分析 分别将上述单因素分析中有统计学差异(P<0.05)的妊娠结局即巨大儿、产后出血作为应变量纳入logistic回归分析,矫正孕妇的年龄、孕前BMI、分娩孕周后分析妊娠中期VDD与上述不良妊娠结局的关系。结果发现,VDD孕妇发生巨大儿、产后出血的风险仍然较高。见表4。
03讨论
3.1 VDD与不良妊娠结局的关系 妊娠期间Vit D最重要的作用是促进钙吸收和胎盘钙转运[14]。早在妊娠起始阶段,母体的外周血
3.2 Vit D 影响妊娠结局的机制 在校正年龄、孕前BMI和分娩孕周等影响因素后,我们发现VDD孕妇分娩巨大儿的风险是对照组的3.661倍,产后出血风险是对照组的1.547倍,可能由于胎儿过度生长,导致妊娠晚期子宫肌纤维过度拉伸,分娩后容易出现收缩乏力,从而引发的产后出血的风险相应增加;此外,VDD对母体的钙调节不足可能在一定程度上也会对产后子宫收缩以及凝血过程产生不利影响。从分子机制层面来看,Vit D不仅调节细胞增殖、分化和凋亡,其还能够通过抑制炎性细胞因子来调节免疫系统和抑制炎症,推测Vit D在维持妊娠免疫稳态上的具体效应是复杂而多向的,T细胞失去了Vit D的调控后导致滋养细胞侵入更自由,同时也能够支持内皮和血管平滑肌细胞增殖[24],从而促进了胎盘生成,胎儿营养供给随之更为丰富,从而导致胎儿的过度生长;另一方面,VDD可能对于机体的代谢也有不同影响,在非妊娠人群研究中也显示VDD与更高的BMI有关[25],说明VDD可能参与
3.3 妊娠中期评估Vit D水平的意义 妊娠早期孕妇的膳食摄入会受到不同程度影响,情况严重的孕妇甚至会发生营养不良,这必将影响包括Vit D在内的营养素水平的测定结果的准确性,随着孕周的增长,妊娠中期以后绝大部分孕妇的饮食恢复正常。因此,妊娠早期的Vit D水平往往会明显低于妊娠中、晚期[28]。有研究表明母体在妊娠中、晚期的Vit D水平对于胎儿发育具有更深远的影响[29]。在本研究中,妊娠中期女性VDD的发生率达到了85.92%,由于胎儿和(或)新生儿血清Vit D水平与母体的Vit D水平直接相关,孕妇VDD会导致25(OH)D3的胎盘转移减少,从而导致新生儿Vit D的积累或沉积减少。基于本研究结果,我们认为在妊娠中期评估Vit D水平较为合适。当然,也有不足之处:由于只纳入妊娠中期的Vit D水平,而对Vit D连续动态的变化情况不清楚,其能否为不良妊娠结局的独立预测指标,还有待进一步研究。
综上所述,妊娠中期VDD与包括巨大儿和产后出血在内的不良妊娠结局有密切关联。妊娠期适时评估Vit D状况,并采取积极干预措施对改善妊娠结局,以及母子两代的远期健康将产生积极作用[30]。
参考文献 略
来源:《中国实用妇科与产科杂志》2024年10月 第40卷 第10期
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