作者：安文仙，内蒙古医科大学第一临床医学院；解雅英，内蒙古医科大学附属医院麻醉科

瑞马唑仑为咪达唑仑衍生物，是继瑞芬太尼的下一代“软性药物”,具有苯二氮类受体的一般生物学性质。自2020年7月全球上市以来，瑞马唑仑在临床应用中表现出广阔的应用前景，已逐步应用于围手术期中。瑞马唑仑可以在麻醉中显示出一定的器官和系统保护作用，本文就瑞马唑仑对围术期器官和系统保护作用的研究进展作一综述。

1.瑞马唑仑在围术期器官和系统保护作用中的机制

抗炎作用： 瑞马唑仑可降低血清炎性因子(如IL-1β、IL-6和TNF-α水平，延长存活期，可能与激活外周苯二氮类受体、抑制巨噬细胞p-38、抑制丝裂原活化蛋白激酶、磷脂酰肌醇-3-激酶信号通路的激活，并干扰了在LPS作用下细胞表面Ras相关蛋白Rab5相关的Toll样受体4表达相关。何穆涵等研究表明，瑞马唑仑给药后可减轻蛛网膜下腔出血所致的炎症反应。通过观察胸腔镜手术患者术后不同时点血清炎性因子浓度，表明瑞马唑仑可减少炎性介质的释放发挥一定抗炎作用。

抗凋亡作用： 张震等研究了瑞马唑仑在小鼠丘脑出血模型中神经保护作用，结果表明，与对照组比较，瑞马唑仑预先给药脑组织湿/干重比降低，海马存活神经元增多，内质网应激诱导的细胞凋亡相关基因表达下调，抗凋亡相关基因表达上调。Xu等研究表明，瑞马唑仑可通过下调NF-κB通路抑制细胞凋亡。

郭小丽等研究表明，瑞马唑仑具有氧化/抗氧化剂、抑制炎症反应、抗凋亡系统的神经保护作用。Shi等在大鼠大脑中动脉闭塞伴局灶性脑缺血-再灌注损伤模型中推测，NLRP3炎性体依赖的热解途径可能在瑞马唑仑神经保护机制中起重要的调节作用。

减轻应激反应： 张娟等研究表明，瑞马唑仑可以提高痛阈值，缓解疼痛，降低创伤后应激障碍发生率。瑞马唑仑可以抑制应激反应的发生，降低血浆肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、血糖浓度，减轻心理应激。瑞马唑仑可以通过降低神经元兴奋性发挥镇静作用，提高行胸腔镜肺手术患者疼痛阈值以减轻创伤后应激障碍，有助于术后愈合。

2.瑞马唑仑在围术期器官和系统保护中的应用

脑保护作用： 与其他镇静药物比较，瑞马唑仑对颅脑介入手术、颈动脉内膜剥脱术等多种神经外科手术患者的脑血氧饱和度、脑血流循环、脑电双频指数影响较小，术中不良反应发生率低，麻醉效果好，利于外科手术操作。在颅内动脉瘤夹闭术患者中，与丙泊酚联合头皮神经阻滞比较，瑞马唑仑联合头皮神经阻滞的患者术后康复质量更高。

τ蛋白属于微管相关蛋白大家族成员，健康老年人脑内有τ蛋白及微量磷酸化蛋白，p-τ蛋白过量可导致神经元微管结构的大面积受损并危及正常的轴突功能。史媛等研究对老龄大鼠分别使用瑞马唑仑和咪达唑仑，结果表明，使用瑞马唑仑的老龄大鼠认知功能影响较小，可能与瑞马唑仑超短效的代谢方式有关。

瑞马唑仑可通过调节磷酸酶表达调节τ蛋白含量变化，瑞马唑仑可诱导老龄小鼠短期(单剂量给药后第2天)τ蛋白过度磷酸化和认知能力下降，但减轻长期(单剂量给药后1个月)τ蛋白磷酸化并延缓认知能力下降，提示τ蛋白磷酸化与去磷酸化的平衡可能是影响认知功能的关键。

心脏保护作用： 瑞马唑仑的主要药理作用是通过降低自主神经系统兴奋性，减少儿茶酚胺类、皮质醇等应激激素的分泌，进而降低患者身心应激反应，镇静且维持心血管系统平稳。瑞马唑仑在重度主动脉狭窄患者、重度二尖瓣关闭不全致晚期心力衰竭患者瓣膜治疗手术或其他手术类型的麻醉诱导和维持、血管活性药物使用方面表现均较好。

与丙泊酚比较，从微循环角度，瑞马唑仑在冠脉旁路移植患者麻醉诱导期的不良反应发生更少，能维持微循环灌注。在心律失常患者中，麻醉期间的血流动力学变化或心率的突然变化可能危及生命。Lee等评估了瑞马唑仑在确诊心房扑动一年且常规服用抗凝药物患者择期行前列腺切除术中的应用，结果表明，瑞马唑仑是心律失常患者麻醉诱导和维持期间血流动力学稳定的可能选择。

肺保护作用： 瑞马唑仑可安全用于纤维支气管镜的检查和诊疗操作，且在多种临床疾病手术麻醉诱导中有肺保护作用。Nishihara等在一例病例报道中表明，瑞马唑仑在肌萎缩侧索硬化症患者气管切开术中，瑞马唑仑6 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.5 μg·kg-1·min-1诱导，不使用肌松药，麻醉维持给予持续泵注瑞马唑仑0.8～1.2 mg·kg-1·h-1和瑞芬太尼0.3 ～ 0.5 μg·kg-1·min-1，术中可满足镇静需求，且获得了稳定的术后呼吸结局。1例强直性肌营养不良Ⅰ型伴呼吸功能受损、麻醉后存在呼吸系统并发症风险的患者，成功在瑞马唑仑诱导和维持下行内窥镜逆行胰胆管造影，术后无任何呼吸相关不良反应。

肝保护作用： 瑞马唑仑用于腹腔镜胆囊切除术患者的麻醉诱导和维持可保护肝脏免受气腹损伤，可能机制为抑制氧化应激。瑞马唑仑在肝硬化临床进展演变过程中也有相关病例报道，一例Child-Pugh B级肝硬化患者在腹腔镜胆囊切除术中使用瑞马唑仑进行全身麻醉，术中循环稳定，术后迅速苏醒，且无需使用氟马西尼进行维持清醒。另一例Child-Pugh C级肝硬化患者在行舌部分切除术后停止给药不久虽恢复自主呼吸，但需在25 min后给予氟马西尼才苏醒脱管。

瑞马唑仑虽由血羧酸酯酶代谢，但在严重肝功能障碍患者中其清除率、蛋白结合率仍会受到不同程度影响，从而使得麻醉效果增强，患者苏醒延迟或拮抗苏醒后再度镇静。1例肝硬化需肝移植患者在无肝期使用瑞马唑仑，没有发生术中意识/回忆或与围术期药物相关的不良事件，提示瑞马唑仑在治疗与急性肝损伤或者其他相关局部和系统炎性疾病致肝功能异常方面， 不仅有镇静作用，还可能有器官保护作用。在治疗梗阻性黄疸时，麻醉科医师应警惕高胆红素和瑞马唑仑敏感性的相互作用，确保安全和有效的麻醉效果，避免发生不必要的风险和并发症。

胃肠保护作用： 瑞马唑仑复合一种或多种镇静药物或/和复合阿片类药物在临床使用中有效性较高，如瑞马唑仑复合丙泊酚和舒芬太尼时，麻醉诱导起效快、术后苏醒快、住院时间缩短，减少了其他镇静药物相关不良反应。行无痛胃肠镜检查的老年患者瑞马唑仑麻醉后未引起外周血炎性因子IL-6、C反应蛋白浓度升高，患者术后认知功能未发生明显改变。

不同剂量瑞马唑仑对BMI 18～40 kg/m2的老年患者血流动力学均较丙泊酚稳定。使用瑞马唑仑的患者术后胃肠兴奋性激素分泌的抑制作用较轻，胃肠运动恢复较快。瑞马唑仑用于腹部中小型手术患者的麻醉诱导与维持时，用药剂量小，不良事件发生率低。内镜黏膜下剥离术等小型手术患者瑞马唑仑麻醉诱导和维持同样可有效维持血流动力学稳定。

行食管癌、胃肠癌根治术的患者全麻时用瑞马唑仑复合其他类型静脉镇静麻醉药物围术期循环稳定，应激反应相对减轻，血气指标得到改善，术后胃肠恢复排气排便时间明显缩短，认知障碍发生率下降，可能与抑制 NF-κB 信号通路并减少过量TNF-α的生成相关。

免疫系统保护作用： 临床常见的苯二氮类麻醉药物可与免疫细胞上的GABA受体相互作用，其中又以T淋巴细胞相互作用居多，从而调节该类细胞的代谢氧化反应、并能抑制产生促炎细胞因子相关的分子途径等等，其机制与阻断NF-κB通路表达，炎性细胞因子的产生和分泌受抑制有关。

瑞马唑仑作为更加安全高效的麻醉药，对免疫系统中的T淋巴细胞功能产生影响，防止免疫系统亢进攻击自身组织和器官。瑞马唑仑与丙泊酚均能部分减轻乳腺癌根治术患者围术期手术创伤引起的免疫功能抑制，但在术后24 h, 瑞马唑仑可以明显升高CD3、CD4、NK细胞水平，并且CD4/CD8比率也明显升高，提示瑞马唑仑对T淋巴细胞亚群及NK细胞的抑制程度、细胞免疫的抑制程度均较轻。

体温调节系统保护作用： 术后或控制性低温期间的肌震颤会导致严重的并发症，如心律失常和循环紊乱，瑞马唑仑具有超短效代谢特性和血流动力学更稳定的优势，以剂量依赖性通过GABA途径抑制震颤，且瑞马唑仑可预防接受治疗性低温患者寒战。使用瑞马唑仑的患者椎管麻醉后的寒战和低体温发生率明显降低。

接受机器人辅助根治性前列腺切除术和腹腔镜根治性前列腺切除术的患者，在瑞马唑仑麻醉诱导和维持后，血管收缩发作时间、阈值降低的程度、血流动力学参数方面均优于丙泊酚，核心体温明显高于使用丙泊酚的患者，说明其具有更好的体温调控机制，但手术时间>3 h两组会发生同等程度体温下降，同样，瑞马唑仑在2 h以内腹腔镜妇科手术的术中低体温和术后寒战方面更具有优势。

其他： 肥胖患者全麻插管时常常伴行困难气道，确保该类患者获得有效面罩通气及最大程度降低其气管插管期间的缺氧风险是麻醉科医师应该重点关注的问题。瑞马唑仑用于ASAⅠ或Ⅱ级、行腹腔镜胃袖状切除术的肥胖患者，可延长麻醉诱导期的无通气安全时间，有利于维持循环系统稳定。

3.小 结

瑞马唑仑在临床麻醉镇静中应用广泛，可以减少出血/缺血性脑损伤和认知功能障碍，具有围术期多器官和系统保护功能。瑞马唑仑器官保护作用在老年患者及患儿的安全性值得进一步推广和探索。

来源：安文仙,解雅英.瑞马唑仑在围术期器官和系统保护作用中的研究进展[J].临床麻醉学杂志,2024,40(05):545-548.

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