作者：谭育志，农道隆，广西医科大学附属武鸣医院神经外科

三叉神经痛分为原发性三叉神经痛（Primary trigeminal neuralgia，PTN）和继发性三叉神经痛两种。近年来，PTN的发病率逐渐增高，严重危害患者的身心健康。PTN 是指原因未明的面部三叉神经分布区域内阵发性、短暂性剧烈疼痛，常表现为跳痛、刺痛，部分患者可表现为持续性疼痛并伴有面部麻木，疼痛严重者可出现面肌反射性抽搐。该病常呈周期性反复发作，发作期相对较长，缓解后并无特殊影响，随着病程进展，发作次数逐渐增多，多数患者难以自愈，需要干预治疗。

目前临床对于该病的发病机制尚未十分明确，多数认为三叉神经上神经元异常活动、微血管压迫及降钙素基因相关肽含量增高、中枢神经病变与该病的发生存在密切关系，但临床并无统一定论，导致其治疗方式虽然多样，但缺乏绝对有效的治疗手段。研究认为，PTN 早期及时开展高效的治疗对病情转归有着重要作用，药物是治疗该病的重要方式，对于药物治疗不耐受者可采用手术治疗，而封闭疗法治疗该病也可取得良好的疗效，可有效缓解疼痛，减轻病情。本文通过分析PTN 的发病机制，并对该病的治疗进展进行综述，以期为临床治疗提供依据。

1. 发病机制

1.1 三叉神经的微血管压迫与损伤

若三叉神经轴突发生损伤，会造成轴突异常兴奋，从而出现阵发性放电，引起三叉神经发出疼痛信号。三叉神经痛的主要病因之一为三叉神经根进入脑干区域时受到微血管压迫。PTN 患者的三叉神经髓鞘和脱髓鞘可能发生不同程度的异常，这种神经血管压迫可能导致神经传导异常，进而引发三叉神经痛。此外，受损的神经元还可影响周围的神经元，导致神经元自发放电，增加疼痛敏感度。

卢慧鹏等在研究PTN 患者血管神经接触特征及血管壁对神经压迫情况时发现，有明显疼痛感的PTN 患者（PTN 组）血管襻曲率及血管襻和神经间夹角均大于无症状但存在血管接触三叉神经的PTN 患者（对照组）（P ＜ 0.05），且PTN 组的血管襻压迫神经部位较对照组更接近神经进入脑干处；PTN组血管壁对神经产生的平均等效应力和平均剪切应力均高于对照组（P ＜ 0.05）；血管襻弯曲程度与平均等效应力和剪切应力呈正相关；受压部位神经形变与平均等效应力和剪切应力呈正相关。这些发现表明，PTN 患者存在异常的神经血管冲突，主要表现在血管襻以更大的角度压迫神经、血管压迫神经根部，以及血管明显屈曲。

1.2 降钙素基因相关肽

降钙素基因相关肽是一种重要的神经递质，其主要由背根神经节、三叉神经节等部位的神经细胞体合成，并能快速输送到周围感觉神经末梢和中枢神经系统的脊髓背角，其在神经系统和心血管系统中的作用对于调节机体多种生理功能至关重要。当发生PTN 时，痛支神经可过度释放和合成降钙素基因相关肽，导致其水平升高，并通过降低促进P 物质释放，调节P 物质对疼痛信息的传递，从而引发阵发性剧烈疼痛。此外，降钙素基因相关肽还可能参与了三叉神经脊束核活动的调节，从而引发头面部痛觉。郜丽琴等研究证实，P 物质及降钙素基因相关肽参与了PTN 的发作过程。

1.3 中枢神经病变

中枢学说认为，PTN 为感觉性癫痫样发作，三叉神经异常放电部位可能源自脑干或三叉神经脊束核。郭林英等研究发现，与健康人群相比，PTN 患者的某些大脑区域，如双侧小脑前叶灰质、右侧壳核、右侧岛叶、右侧额上回的体积明显增加，而左侧前扣带回灰质体积明显减小（P ＜ 0.05）；疼痛程度与左侧前扣带回体积变化呈负相关性。这表明PTN患者中枢神经系统灰质体积的变化可能在疼痛形成中起重要作用。

另外，卡马西平、苯妥英钠等抗癫痫药物用于治疗PTN，也支持中枢神经病变这一学说。目前，随着临床对PTN 研究的深入，研究发现遗传因素、精神因素、局部刺激、变态反应等与PTN 的发生发展均存在一定关系。

2. 治疗进展

2.1 药物治疗

2.1.1 抗癫痫药物

（1）卡马西平：卡马西平是目前临床治疗PTN 的一线用药，其主要通过阻断电压依赖性钠离子通道，减少异常放电的神经元的兴奋性，从而缓解疼痛。该药常用于PTN 初发患者，也适用于无手术指征的患者，并可作为其他疗法的辅助治疗方法。赵磊等研究中，观察组采用卡马西平治疗，对照组采用苯妥英钠治疗，结果显示，观察组的临床总有效率高于对照组（P ＜ 0.05）；观察组匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分和视觉疼痛模拟评分法（VAS）评分均低于对照组（P ＜ 0.05）；两组不良反应发生情况无明显差异（P ＞ 0.05）。这说明卡马西平治疗PTN 具有较佳的疗效，可缓解疼痛，改善睡眠质量。

康怀鑫等研究中对照组单用伽玛刀治疗，观察组在对照组的基础上加用卡马西平，结果显示治疗3 个月，观察组总有效率高于对照组（P ＜ 0.05），且治疗后无明显不良反应。这说明PTN 采用卡马西平联合伽玛刀具有良好的效果。但长期使用卡马西平治疗PTN 难以达到理想的效果，容易出现不良反应。

（2）奥卡西平：属于第二代抗癫痫药物，是卡马西平的10- 酮基衍生物。其与卡马西平疗效相似，但奥卡西平不产生肝酶诱导作用，药物相互作用更少，从而增加患者的耐受性。在治疗PTN 时，奥卡西平可作为卡马西平的替代药物。郭宇研究中，观察组采用奥卡西平，对照组采用卡马西平。结果显示，观察组的总有效率高于对照组（P ＜ 0.05），PSQI、VAS评分及不良反应发生率均低于对照组（P ＜ 0.05）。这说明对于PTN 患者，奥卡西平的治疗效果更为理想。

（3）拉莫三嗪：该药通过抑制神经递质的释放及抑制电压敏感的钠离子通道发挥作用，从而改善患者的临床症状，可作为PTN 临床治疗的二线药物。刘鹏研究显示，拉莫三嗪能快速有效减轻PTN 患者的疼痛症状，改善脑脊液的免疫功能，提升生活质量，且安全性较好。

（4）加巴喷丁：该药可抑制兴奋性神经递质的释放，作用于神经元的钙离子通道，调节神经的兴奋性，缓解PTN 患者的疼痛感。王润龄研究中，对照组采用卡马西平治疗，观察组采用加巴喷丁治疗。结果显示，观察组的数字疼痛评分量表（NRS）评分低于对照组，简氏健康相关生活质量问卷-36（SF-36）评分高于对照组（P ＜ 0.05）。这说明相较于卡马西平，加巴喷丁治疗PTN 在生活质量改善和疼痛控制方面的效果更优。

2.1.2 非抗癫痫药物

巴氯芬主要通过刺激γ- 氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，GABA）受体，进而抑制兴奋性神经传递的释放，达到降低肌张力和缓解肌肉痉挛的目的，常用于缓解疼痛性痉挛。在PTN临床治疗中，巴氯芬可作为二线药物单独使用，或与卡马西平联合使用，从而发挥较佳的临床效果。

2.2 封闭疗法

封闭疗法是治疗三叉神经痛的常用方法，特别是对于某些无法采用开颅手术治疗患者，该方法操作简单见效快。该疗法通过将药物直接注射到疼痛区域，以起到减轻疼痛和炎症的作用，常用药物包括甲钴胺、利多卡因、地塞米松等。在PTN的治疗中，封闭疗法通过直接在受累的三叉神经周围注射药物，进而阻断神经传导，达到止痛的目的。牛刚等研究显示，对PTN 患者采用甲钴胺封闭治疗具有较佳的效果，且适应证广、不良反应小。

2.3 手术治疗

虽然PTN 患者采用药物治疗可有效缓解严重的神经病理性疼痛症状，但长期用药容易产生不良反应和耐药，不利于治疗的顺利开展，且停药后容易出现复发，影响预后。当药物治疗效果不佳或患者不能耐受药物副作用时，手术治疗是一种可行的选择。

2.3.1 开颅微血管减压术

开颅微血管减压术是治疗PTN 的首选外科疗法，可通过分离血管与受到压迫的感觉神经，阻断病情进展。该术式治疗效果显著，可获得患者三叉神经的三维高清图像，术后并发症及病情复发率均较低，且能保留完好的神经功能，达到理想的效果。赵利涛等研究中，观察组以微血管减压术治疗，对照组以常规治疗。结果显示，观察组的疗效优于对照组，并发症发生率低于对照组（P ＜ 0.05），证明开颅微血管减压术治疗PTN 疗效显著，是一种科学有效的治疗方案。钟荣德等研究显示，血管压迫为PTN 的主要病因，开颅微血管减压术治疗PTN 效果显著。

2.3.2 经皮三叉神经半月节球囊压迫术

经皮三叉神经半月节球囊压迫术是一种治疗三叉神经痛的微创手术方法。手术过程中，医生会将患者口角外侧旁2 ～ 3cm 处作为穿刺点，然后顺着导管将微球囊放置在三叉神经半节内，加压扩张球囊，刺激和压迫三叉神经半月节，机械损伤三叉神经节和神经根，阻止三叉神经异常放电，达到缓解疼痛的目的。该手术方式是治疗三叉神经痛的一种安全有效的方法。

何宝岩等研究显示，对于三叉神经痛患者，经皮三叉神经半月节球囊压迫术疗效确切，安全微创，适用于畏惧开颅手术、术后复发、年老体弱的三叉神经痛患者。漆恒研究显示，对于三叉神经痛患者采用经皮三叉神经半月节微球囊压迫术可降低氧化应激指标水平、炎症因子水平及并发症发生率，具有较佳的临床效果。随着外科手术技术的不断改进和创新，微创技术在治疗PTN 中发挥着重要作用，可在不伤害周围正常神经和组织的情况下，达到较佳的止痛效果，但部分患者存在效果不佳或复发的风险，且手术治疗有一定的创伤性，花费也相对较高。

3. 小结

PTN 的发病可能是单因素造成的，也可能是在多因素共同作用下引起的，对于PTN 的发病机制目前并未十分明确，需要临床更加深入的研究，从而制定有针对性的治疗方案。目前治疗PTN 的首选方案为药物治疗，可发挥较佳的临床疗效，封闭疗法亦在该病的治疗中发挥着重要作用。对于无法耐受药物治疗或存在药物禁忌证的患者，可选择三叉神经球半月节球囊压迫术、开颅微血管减压术等外科手术治疗，且疗效确切。综上，临床医生应根据临床治疗经验及PTN 发病机制，制定符合患者个体情况且疗效相对较佳的治疗方案。

来源：谭育志,农道隆.原发性三叉神经痛发病机制与治疗现状的研究进展[J].医师在线,2024,14(11):94-96.

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