作者：周施政，邹海啸，南昌大学第二附属医院口腔医学诊疗中心

疼痛是一种主观上的感受，通常被描述为身体感受到的尖锐的、钝性的、冲击性的、悸动的感觉。1986年，国际疼痛研究协会(International Association for the Study Pain，IASP)将疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感官和情绪体验，或以此类损伤的形式描述”，但是IASP对疼痛的定义并未能充分整合疼痛的现象学方面。

2018年Cohen等提出了新的疼痛定义，认为疼痛除了有不愉快的感觉之外，还是一种相互识别的躯体体验，它反映了个体对其身体或存在完整性受到威胁的恐惧。2020年Raja等将疼痛定义为“与实际或潜在的组织损伤相关或类似的不愉快的感觉和情绪体验”。

生理性疼痛是人体所必需的，属于人体的报警系统。而病理性疼痛是神经系统原发性受到伤害或者功能出现问题从而引起的疼痛，影响患者生活质量，并给临床治疗带来挑战。有学者认为术后疼痛本质上来说对机体具有保护性，可以促进伤口恢复。

疼痛对患者的身体、心理、情绪等方面都会造成一系列的影响，严重的情况下患者会出现焦虑、烦躁、抑郁等症状。接受口腔颌面外科手术的患者中约有93%术后会出现疼痛症状，其中47% 患者表现为中度疼痛，34%患者表现为重度疼痛。

下颌阻生第三磨牙拔除术作为口腔门诊最为常见的外科操作之一，术后疼痛是诸多患者畏惧拔除下颌阻生第三磨牙的主要原因，它不仅对患者生理、社会、心理等方面造成影响，而且给临床医生的工作带来了困扰。本文旨在介绍疼痛产生的过程、介质、类型、第三磨牙拔除后疼痛的管理方法等，以期为临床医生进行下颌阻生第三磨牙拔除相关疼痛的管理提供指导，提高拔牙患者的生活质量和临床满意度。

1.疼痛产生的过程

疼痛由痛觉感受器中躯体感觉神经元的激活引发，这些神经元分布于皮肤、角膜、泌尿生殖系统、胃肠道、关节、骨骼、肌肉和深层内脏组织等多个部位。外界的刺激转化为人体感知的疼痛大致可以分为以下几个过程：第一步，伤害感受器将施加在外周的机械、热和化学等刺激转化为动作电位；第二步，动作电位通过轴突传递至突触前末端并到达脊髓；第三步，信号通过突触从一级神经元传递到二级神经元；第四步，在传递疼痛信息的过程中，由大脑和脊髓的神经元和神经胶质细胞调节、处理和修饰此类疼痛信息；第五步，疼痛信号到达大脑的躯体感觉皮层，大脑将其感知为疼痛。

2.疼痛介质

疼痛介质是指机体向细胞外液中释放的能引起疼痛的一些内源性化学物质，如缓激肽、前列腺素E2(prostaglandin E2，PGE2)和组胺，这些化学物质的释放会激活伤害感受器进而引起疼痛。此外，缓激肽、PGE2和组胺等通过舒张血管，使血管通透性增加，会进一步加剧机体的疼痛。

3.疼痛的类型

疼痛分为急性疼痛和慢性疼痛。急性疼痛是由躯体组织损伤和局部组织损伤部位的伤害性感受器被激活，而突发引起令人不快的感觉和情绪上的感受。急性疼痛与组织的直接损伤有关，通常表现为尖锐而迅速的痛感。心肌梗死、创伤、烧伤和手术等常常伴随急性疼痛的出现。急性疼痛可分为两个阶段，第一阶段大脑向身体发送信号，以提醒不稳定刺激的出现，时间通常持续数秒；第二阶段也称为亚慢性阶段，表现为身体试图通过保护机制从受损状态中恢复过来，可持续数小时或数天。

慢性疼痛是指疼痛持续超过相关疾病的一般病程或者超过损伤愈合所需要的一般时间，或者疼痛复发持续超过1个月，可能由组织损伤、慢性疾病、心理因素等多种因素导致。慢性疼痛病程较急性疼痛长，且治疗困难。这种疼痛通常持续到组织损伤恢复后，其病因目前还不明确。

4.第三磨牙拔除术后的疼痛

4.1 疼痛的流行病学特点

拔除下颌阻生第三磨牙术后可发生诸多并发症，疼痛是其中最常见一种，约95%的下颌阻生第三磨牙拔除术后患者会经历中至重度疼痛。不同种族、不同年龄、不同性别的患者对下颌阻生第三磨牙拔除术后疼痛的感知差别较大。约57.6%的女性患者术后会出现疼痛，约42.4%的男性患者术后会出现疼痛；35岁以上的患者更容易出现拔牙术后疼痛；欧洲人和亚洲人术后疼痛强度相较于美洲人及拉丁裔人更低。

4.2 下颌阻生第三磨牙拔除术后的疼痛机制

下颌阻生第三磨牙拔除术后疼痛主要由外周以及继发性中枢致敏引起，而不是由手术相关损伤引起的直接性中枢致敏诱发。在手术过程中，原发性痛觉过敏的发生是由外周敏感的黏膜和骨膜受体释放的炎症介质如前列腺素、白细胞介素-2引发。这些炎症介质在合成后即可引起组织损伤，其浓度在损伤后1h后达到峰值，致使痛觉感受器的Aδ和C神经纤维处于外周致敏状态，从而造成患者疼痛。

4.3 疼痛的评估

数值评定量表(numerical ratingscale，NRS)、言语评定量表(verbal rating scale，VRS)、修订的面部疼痛量表(faces pain scale revision，FPS-R)和视觉模拟量表(visual analogue scale，VAS)均可用于评估下颌阻生第三磨牙拔除术后的疼痛。临床上以VAS最为常用，较多研究者用VAS评估患者术前和术后7d内的疼痛程度。该量表存在主观性强的缺陷，需反复应用以获得信度。

NRS、VRS、FPS-R 作为有效的评估方法具备各自的优势。NRS相较于VAS，具有更高的依从性和实用性，但不注重患者感情与情绪方面的评估；相较于VAS，VRS和FPS-R更注重对疼痛干扰因素与疼痛强度的评估。

5. 拔牙后疼痛的管理

5.1 疼痛管理的传统方法

尽管下颌阻生第三磨牙拔除相对于其他外科手术所造成的创伤较小，但是下颌阻生第三磨牙拔除术给患者造成的痛苦，严重影响他们的工作和生活，需要进行积极干预，良好的疼痛管理可提高患者术后生活质量以及更快地恢复日常社交活动。

临床医生为控制拔除下颌阻生第三磨牙患者术后疼痛，通常建议患者在术后第1周内口服止痛药，例如对乙酰氨基酚等非阿片类止痛药。然而使用止痛药存在诱发消化道溃疡和成瘾性等风险，且部分患者在麻醉效果消退后仍存在中至重度疼痛。为解决此类问题，有学者尝试利用长效类局部麻醉药的残余镇痛作用来控制拔牙术后疼痛和减少止痛药的摄入剂量。

近年来各类新技术以及新材料的出现，如臭氧化凝胶、低强度激光疗法(low level laser therapy，LLLT)、透皮贴剂、富血小板血浆制品等为临床上控制下颌阻生第三磨牙拔除术后的疼痛带来了福音。

5.2 术前预防性镇痛

虽然下颌阻生第三磨牙拔除术后有上述多种方法来缓解患者术后疼痛，但是常规镇痛方法应对拔牙术后的剧烈疼痛，并不能取得满意的效果。鉴于下颌阻生第三磨牙拔除术后疼痛的可预测性，有学者发现术前预防性镇痛可产生更好的效果。

术前预防性镇痛包括在伤害性刺激之前使用药物进行镇痛，可防止炎症反应刺激中枢神经系统的传入通路。狭义上的术前预防性镇痛是指在术前进行的镇痛治疗，广义上的术前预防性镇痛是指在手术开始以及术后早期炎症阶段进行的镇痛治疗，它在外科手术中应用已久，可较好地缓解术后疼痛症状，例如骨科手术、腹腔镜胆囊切除术的术前预防性镇痛效果明显。

术前预防性镇痛药物包括非甾体抗炎药、阿片类药物以及长效局部麻醉药物等；临床常用方式包括口服、肌肉注射、静脉注射、硬膜外注射、局部浸润以及神经阻滞等。在口腔颌面外科门诊手术中，已有学者尝试将术前预防性镇痛理念引入下颌阻生第三磨牙拔除术。

手术拔除阻生下颌第三磨牙的前12h被认为是患者感知疼痛最严重的时间段，术前预防性镇痛的目标之一是术前使用止痛药来减少患者拔牙术后疼痛高峰期的疼痛强度。与传统拔牙术后镇痛相比，术前预防性镇痛可以预防中枢致敏和慢性神经性疼痛，提供更有效的术后镇痛。术前预防性镇痛还可减少患者术后止痛药的摄入剂量，进而减少恶心、呕吐等并发症的发生。

Xie等发现患者在术前30min口服60mg依托考昔，然后施行下颌阻生第三磨牙拔除术，患者术后疼痛明显减轻。Kano等对需要拔除下颌阻生第三磨牙患者术前静脉注射对乙酰氨基酚也取得较好的镇痛效果。

术前预防性镇痛的效果存在一定争议，部分学者认为预防性镇痛可改善拔牙术后疼痛，但是也有学者提出术前预防性镇痛和传统镇痛相比并未显示出显著的优越性。术前预防性镇痛未取得一致性认可与实验技术手段、干预方式等的差异有关。关于下颌阻生第三磨牙拔除术前预防性镇痛能否改善患者生活质量仍有待进一步研究。

5.3 多模式镇痛

随着止痛药物研发的不断发展，临床中止痛药滥用的现象与日俱增。过度依赖止痛药可导致患者成瘾性的出现，增加不良并发症的出现。为减少患者术后对止痛药的依赖性以及更好地控制患者术后疼痛，多模式镇痛逐渐成为临床医生的新选择。拔牙术后疼痛还可影响患者的口腔健康生活质量，多模式镇痛的应用不仅可缓解患者术后疼痛，减少止痛药应用带来的不良反应，还能够加速患者术后的康复，提高生活质量。

多模式镇痛作为一种疼痛管理模式，结合了围手术期对患者疼痛的评估、非药物疗法(例如音乐疗法等)和药物疗法等。不同的患者对疼痛的感知各不相同，在围手术期对患者进行一系列疼痛评估，为患者制订个性化的镇痛方案至关重要。Abdullayev等用镇痛伤害感受指数(analgesia nociception index，ANI)来评估患者术中及术后疼痛，并对患者术后疼痛进行干预。多模式镇痛的非药物疗法可减轻患者术前焦虑，放松心情，对术后可能经历的疼痛有更明确的认知。

多模式镇痛的药物疗法通过联合应用具有不同机制的镇痛药物(例如非甾体抗炎药、阿片类药物和局部麻醉药等)来增加术后镇痛效果，同时最大限度地减少药物的不良反应。其主要侧重于同时使用非阿片类镇痛药以减少阿片类药物的使用。因此，联合使用镇痛药和减少阿片类药物的使用是多模式镇痛的两个关键组成部分。

多模式镇痛药物疗法的目的是通过抑制神经通路中疼痛刺激的传入，获得镇痛效果的协同作用并减少此过程中的不良反应以及减少单一镇痛药的使用剂量。例如非甾体抗炎药可抑制疼痛信号的传导，局部麻醉药可减慢疼痛信号的传导，阿片类药物可调节患者对疼痛的感知阈值。

随着研究者对疼痛管理模式的不断改进，多模式镇痛现在被认为是疼痛治疗的基石。它在整形外科、妇科、骨科等手术中已被证明能取得较满意的术后镇痛效果。在下颌阻生第三磨牙拔除术中，尤其对于一些拔牙难度较高的下颌阻生第三磨牙，多模式镇痛的应用有望增强术后镇痛效果。

Gay-Escoda等的研究表明，在拔除下颌阻生第三磨牙的患者中，将盐酸曲马多和右酮洛芬联合使用，不仅增强了患者术后镇痛效果，且未出现明显的不良反应。但有学者提出，多模式镇痛可能会增加止痛药的摄入，增加患者术后并发症的发生。

上述问题可通过选择不同止痛药的组合模式来减少术后并发症的发生，例如在选择非甾体抗炎药物时，可选择对胃肠道不良反应更小的环氧合酶-2(cyclooxygenase-2，COX-2)选择性抑制剂塞来昔布。目前对于下颌阻生牙拔除多模式镇痛的方案尚未形成共识，仍需要进一步的大样本、多中心随机对照临床研究来探寻疼痛的管理方式。

6.展望

在下颌第三磨牙拔除术后，传统的冰敷、口服非甾体类抗炎药、理疗等单一手段可在一定程度上控制术区的疼痛。随着人们对拔牙手术舒适化要求的提高，围手术期的多模式镇痛管理需求日益增加，为患者选择个性化的镇痛方案成为临床医师亟待解决的问题，多中心、大样本、随机对照的临床研究有望为这一难题的解决带来曙光。

来源：周施政,邹海啸.下颌阻生第三磨牙拔除术后疼痛管理的研究进展[J].口腔医学研究,2024,40(02):103-107.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)