作者：奉苗，吴建勇，上海交通大学医学院附属新华医院
口面部肌功能训练是一种多学科的综合治疗方法，最初用于言语功能训练，并针对口面部肌肉及其功能异常进行评估、诊断、预防和治疗。口面肌功能训练可改善口面部肌电活动，并帮助患者获得鼻呼吸习惯，从而促进口颌系统功能的正常运作。近年来人们对口面肌功能训练研究较多，本文将分析口面肌功能训练及其辅助正畸治疗在治疗口呼吸患儿颅颌面发育方面的有效性。
1. 口面肌功能训练的概念及其重要性
解剖学家Harry Sicher提出“Muscle wins”概念，无论使用哪一种矫治器排齐牙齿，能否维持牙齿的最终位置取决于口颌系统及呼吸系统的各组成部分之间是否处于力学平衡。口面肌功能训练创始人Rogers于1918年指出，正常口腔肌肉功能的建立需通过运动实现，而不只依靠牙齿咬合关系的调整。该学者也强调口面肌功能训练并非万能，只能作为一种辅助治疗手段。
Moss于1969年提出“功能基质理论”，即口颌功能障碍会导致形态学上的变化。为了实现面部骨骼和牙列的协调发展，需要保持口腔及其周围结构之间肌肉力量分布的平衡。
以口呼吸或混合呼吸形式作为呼吸方式超过6个月，患者会形成口呼吸习惯。该习惯对儿童发育的不良影响在生长高峰期表现最为明显。长期口呼吸会降低患者生活质量，可能出现睡眠呼吸暂停综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS)、
目前，主要治疗方法是进行腺扁桃体切除术(adenotonsillectomy， AT)。然而，患儿因术后的改善程度各有不同，仍存在OSAHS复发风险。其发生率范围在10%至77%之间，甚至有4.5%～21.8%的患儿需要进行二次手术。因此，对于AT术后患儿进行早期评估和个性化口面肌功能训练以降低OSAHS复发率，同时预防颅颌面发育畸形的发生，具有重要的临床意义。
如今，口面肌功能训练已成为一种无创、低成本治疗方法。然而，对于因口呼吸而导致的错牙合畸形的治疗，口面肌功能训练内容及疗效仍处于探索阶段，现尚无文献指明最佳训练方法及其疗效持续时间。
2. 口面肌功能训练的疗效
2.1 对口颌系统功能的影响
口面肌功能训练可有效改善口面部肌电活动，纠正异常舌位，恢复正常口颌功能。Das等利用超声成像技术发现，口呼吸患儿经AT术后6个月的口面肌功能训练，其唇部肌肉显著增厚。还有研究观察安氏III类错牙合畸形患者经舌肌训练后的变化，发现下颌骨发生逆时针旋转，舌背到腭部之间的距离减小，低位舌明显改善。
不同垂直向和矢状向错牙合畸形患者的咀嚼肌活动有显著差，深覆患者咀嚼肌力量过强，而开牙合患者则相反，咀嚼肌力量较弱。故不同类型患者训练的重点有所不同。有学者推荐使用口香糖配合舌体上抬训练，咀嚼肌力量过强的患者主要将口香糖平铺在腭部，并用力压住口香糖进行吞咽运动，而咀嚼肌力量较弱患者主要侧重在咀嚼口香糖时用力咀嚼。
王悦等通过对32名高角开青少年患者进行3个月的后牙咬紧训练和吞咽训练，训练后的咬肌电活动显著提升，咀嚼功能明显改善。对于开牙合问题，大多数患者在青春期之后即使没有任何干预也会有所改善，故应观察一段时间后再设计最佳的治疗方案。异常口周肌肉电活动产生的反作用力可以抵消正畸治疗的效果。因此，针对不同垂直和矢状骨面型的口呼吸患者，需制定不同肌功能训练方案，以发挥口面肌功能训练的最佳效果。
肌功能训练和正畸功能矫治器是目前在解决口呼吸导致的颅面部发育问题方面的有效治疗手段。肌功能训练联合使用功能矫治器的效果最佳，可从根本上解决导致错畸形的病因，纠正不良口腔习惯。下颌前移矫治器(mandibular advancement device， MAD)因其能有效增加上气道体积，改善OSAHS症状而受到耳鼻喉科医生广泛使用。
Chuang等发现口呼吸患儿在睡眠时使用该矫治器可引起额外的肌肉活动，可能会减少口呼吸的发生。Huang等对比两组OSAHS患儿分别使用MAD 1年和肌功能训练半年后的呼吸暂停指数和上呼吸道宽度的改善情况，发现MAD组治疗效果更佳。故有学者认为使用MAD可作为肌功能训练的有效替代方案。然而Chuang等后续随访观察发现下颌骨有顺时针旋转趋势。因此需进一步研究和长期随访，以更加了解MAD的潜在负面影响和最佳治疗方案。
近年来，如咬合诱导矫治器和MRC系列产品等预制矫治器已被证实可恢复正常的肌肉
2.2 对颅面部软硬组织形态的影响
长期口呼吸导致儿童颌面形态异常发育被描述为“腺样体面容”，主要包括凸面型、下颌后缩、前牙深覆盖、上前牙唇倾等。患者常伴随低位舌，而舌紧贴口腔底部的下牙槽时产生的持续轻力可以移动牙齿，导致上牙弓变窄、腭盖高拱、开牙合等。坚持口面肌功能训练对OSAHS患儿AT术后颅颌面部的发育有积极作用。单华清等通过测量AT术后接受口面肌功能训练治疗的OSAHS患儿软组织角度和比例，发现经过6个月口面肌功能训练后，其正貌比例和侧貌凸度显著改善。然而，该研究缺乏对颌骨硬组织生长发育影响的量化分析。
目前关于仅进行肌功能训练对于口呼吸患儿颅面部硬组织变化的研究非常有限。口面肌功能训练是正畸治疗中重要辅助治疗方法，基于“Muscle wins”的临床理念，肌功能训练结合轻力、低摩擦矫治器是改善咬合和面型的关键。如果不纠正不良习惯，正畸疗程会延长，易出现复发。
传统功能矫治器，如Twin-block矫治器、Activator肌激动器、Frankel-II功能矫治器、Herbst矫治器，能够促进口呼吸患儿下颌前移，增加下颌体长度，减少前牙覆，增加气道面积，并改善软组织凸度。然而不同传统功能矫治器的选择应根据患者具体情况进行个体化考量。
Baysal等发现使用Twin-block矫治器后下前牙唇斜度增加，故下前牙唇倾度过大的患者应谨慎选择。Herbst矫治器刺激下颌矢状向生长的作用比Activator肌激动器显著，但会引起下前牙明显前移；Activator肌激动器会引起上颌平面顺旋，而Herbst矫治器相反，故高角患者需谨慎选择。顾鑫宇等发现患儿在使用口面肌功能训练联合Frankel II功能矫治器后，内收上前牙，前牙覆显著减小。有研究则表明使用该矫治器后会出现下颌骨顺时针旋转。
MRC矫治器是一种软质预成矫治器，其有效性存在争议。对于安氏II类1分类患者，Habumugisha等发现双侧尖牙间宽度略有增加，说明肌功能训练辅助MRC矫治器治疗在控制前面部高度和促进上颌骨横向发育方面发挥了作用。Satygo等发现矫治后ANB角明显减小，磨牙间宽度显著增加。口面肌功能训练联合MRC矫治器可以明显改善前牙的深覆盖和面型。
研究者发现预成矫治器尽管能够有效矫正深覆牙合深覆盖，但主要依靠牙性变化。且有研究发现其他矫治器效果更佳。陈菁菁等发现Twin-block矫治器内收唇倾的上前牙效果较MRC矫治器更好。Idris等发现，在8～12岁的骨性II类患者中，Activator肌激动器引起的软组织和硬组织变化比MRC更显著。高角和开牙合患者使用MRC矫治器后，下颌发生顺时针旋转，故需谨慎使用。因此，对于MRC类预成矫治器的效果存在一些担忧。
如今，功能矫治器在临床上受到越来越多正畸医生的认可，早期矫正在口面肌功能训练的辅助下，能够引导恒牙正常萌出，改变牙弓形态，从而减小今后正畸治疗难度，保证矫治效果，并避免复发的发生。然而，有越来越多的证据显示，生长高峰期之前进行功能矫治相对于生长高峰期来说，对于骨性II类锁畸形的矫治来说，弊大于利；包括疗程过长、治疗费用增加、患者易感到疲倦以及混合牙列咬合不稳定等问题。因此针对不同发病机制设计不同治疗方案，且掌握适应症和正确矫治时机，才能充分发挥其最大效益。
有学者对不同安氏分类的疑难病例进行口面肌功能训练辅助直丝弓矫治器治疗，随访十余年后发现，患者颌面部软硬组织异常得到解决，且长期效果稳定。研究发现正畸治疗结合口面肌功能训练可减少倾斜牙和扭转牙的矫治时间。张清华等发现配合口面肌功能训练的正畸患者在排齐整平阶段中开情况并未加重，关闭间隙阶段中磨牙区牙槽骨高度降低，下颌骨逆旋，前下面高/后下面高值下降。Smithpeter等指出口面肌功能训练联合正畸治疗可以有效矫正骨性I类和II类前牙开，显著降低伸舌吞咽患者的复发率。因此，正畸治疗和口面肌功能训练之间是相辅相成、相得益彰的关系。
3. 口面肌功能训练疗效的影响因素
3.1 患儿及家长依从性
口面肌功能训练的成功与否在很大程度上取决于患者及其父母的依从性和训练的准确性。因此，在训练过程中让父母持续参与是绝对必要的。研究提出5岁及以上的儿童中更容易实施。Villa等提出了针对儿童患者，可采用吹气球和吹水泡的形式，以增加训练的趣味性和简易性。
顾新宇等推荐采用阶段性训练模式，将训练内容化繁为简，每个训练阶段持续2～3个月，每天的训练时长为15～20 min。此外，选择固定矫治器也可一定程度增加患者依从性。有研究对比不同类型功能矫治器的矫治效果，发现不可拆卸的Herbst矫治器效率最高，可摘戴的Twin-block矫治器次之，Activator肌激动器效率最低。陈嵩等指出错牙合畸形患者的配合度高于正常人。因此，在训练实施过程中，能够满足患者的意愿并选择合适的方式进行训练，可以提高其依从性和治疗效果的成功率。
3.2 动作准确性
以往的研究主要采用线上视频教学、线下培训和文字指南等辅助形式，并定期进行随访，以确保训练的连续性和动作的准确性。此外，需要排除限制性舌部疾病或唇部疾病，例如舌系带过短。舌系带过短不仅影响发音，还会导致口面肌肉功能障碍，可能限制下颌向前生长。因此，进行功能训练前，需要全面考虑患者口腔结构的影响，并及时采取合适的矫正措施，以达到最佳的治疗效果。
3.3 训练时长
长期的口面肌功能训练对于确保治疗的成功至关重要，通常需要至少2个月才能观察到口面肌肉功能障碍的改善。而颅颌面部的变化需要更长时间的坚持，通常1～2年时间。在确定训练计划时，综合考虑患者具体情况，包括年龄、病情严重程度和个人能力等因素，以便选择最适合的训练方案，确保患者能够坚持训练，并逐渐取得长期的改善效果。
4. 口面肌功能训练研究的难点
研究肌功能训练及辅助正畸治疗对口呼吸儿童颅颌面发育的影响需要克服以下几大困难。首先，关于最佳训练方案、训练时长及AT术后开始训练的理想时期缺乏一致性，相关报道非常有限。Bueno等发现AT术后，患儿部分口面部肌肉功能自行恢复，这种变化主要发生在术后的第1个月。其次，关于用于评估口面肌功能障碍严重程度的检查表尚未达成共识。
临床中多推荐使用Felício等制定的口面肌功能记分表(protocol of orofacial myofunctional evaluation with scores， OMES)，并于2010年将其扩展为the expanded OMES protocol(OMES-E)。然而，不管使用哪个评分表进行评估和诊断都需要医生的主观判断，一定程度上会影响结果的可靠性。最后，患儿的依从性较差、治疗中断等因素导致关于口面肌功能训练的前瞻性研究失访率极高。
有研究在对54名OSAHS患儿口面肌功能训练疗效随访观察后的半年内仅23名儿童回访，仅10名儿童依从性较高，1年后儿童全部失访。大多数关于口面肌功能训练的研究由于研究设计存在缺陷而被认为存在“高偏倚风险”。因此未来研究中，尽管失访率较高，仍应重点关注患儿的长期随访情况。
来源：奉苗,吴建勇.口面部肌功能训练对口呼吸儿童的疗效研究进展[J].临床口腔医学杂志,2024,40(03):181-184.
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