导语

分子诊断在肝胆肿瘤临床诊断、方案制定、疗效评估和预后判断等各个方面应用广泛，相关研究不断推陈出新。在肝胆肿瘤临床诊疗中完善某种或多种分子检测，可能为患者提供疗效更好的治疗方案，从而延长患者的生存时间，改善生活质量。近期，《肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识（2024 年版）》发布，以期为临床医师在治疗决策时提供参考。以下为推荐意见一览。

 

本专家共识参考美国国立综合癌症网（NCCN）指南的分类标准将肝胆肿瘤分为肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）、混合型肝细胞癌-胆管癌（ combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA）和胆道癌（biliary tract carcinoma,BTC），后者主要包括胆囊癌（gall bladder cancer,GBC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC）和肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma,ECC）。

 

分子标志物在肝胆肿瘤靶向治疗中的临床应用

 

推荐意见1：对于不可切除或转移性BTC患者推荐进行 IDH突变检测。二线系统治疗时，IDH1激活突变的不可切除或转移性BTC患者，建议予以艾伏尼布治疗（证据级别：1，推荐等级：A）

 

推荐意见2：对于不可切除或转移性BTC患者，建议进行FGFR2融合或重排检测。二线系统治疗时，FGFR2融合或重排阳性的不可切除或转移性BTC患者，推荐使用佩米替尼（证据级别：1，推荐等级：A）、Futibatinib、Derazantinib（证据级别：2，推荐等级：B）、Erdafitinib（证据级别：3，推荐等级：B）。

 

推荐意见3：对于不可切除或转移性BTC患者，建议检测 BRAF V600E突变。二线系统治疗时，BRAF V600E突变的不可切除或转移性BTC患者，建议达拉非尼联合曲美替尼治疗（证据级别：2，推荐等级：B）。

 

推荐意见4：对于不可切除或转移性BTC患者，建议行HER2（ErbB2）过表达/扩增检测。二线系统治疗时，HER2过表达/扩增的无法切除或转移性BTC患者，建议帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（证据级别：2，推荐等级：C），或者德曲妥珠单抗（证据级别：2，推荐等级：C），或者泽尼达妥单抗（证据级别：2，推荐等级：B）。

 

推荐意见5：对于不可切除或转移性BTC和HCC患者，推荐检测 RET基因融合/重排。一线/二线系统治疗时，RET融合阳性的无法切除或转移性CCA患者，推荐普拉替尼或者塞普替尼（证据级别：3，推荐等级：C），二线系统治疗时，RET融合阳性的无法切除或转移性HCC患者，建议塞普替尼（证据级别：3，推荐等级：C）。

 

推荐意见6：对于不可切除或转移性BTC和HCC患者，推荐进行 NTRK融合检测。一线系统治疗失败时，NTRK融合阳性的无法切除或转移性BTC和HCC患者，建议恩曲替尼或者拉罗替尼（证据级别：3，推荐等级：C）。

 

推荐意见7：对于不可切除或转移性BTC患者，推荐检测NRG1基因融合/重排。二线系统治疗时，NRG1融合的无法切除或转移性BTC患者，建议尝试泽妥珠单抗（证据级别：3，推荐等级：C）。

 

推荐意见8：对于需要接受系统性治疗的HCC/BTC 患者，建议检测 KRAS热点突变。在常规治疗失败后，如检测到 KRAS G12C/G12D突变，依据目前已有数据和证据，可积极参与相关的临床试验（如索托拉西布）（证据级别：3，推荐等级：C）。

 

推荐意见9：对于需要接受系统性治疗的HCC/BTC患者，建议检测 MET过表达/扩增。在接受系统性治疗的HCC/BTC患者常规治疗失败后，如检测到 MET过表达/拷贝数扩增，可尝试使用卡博替尼/克唑替尼作为后线治疗策略（证据级别：3，推荐等级：C）。

 

推荐意见10：对于接受系统性治疗的HCC/BTC患者，基于目前的用药证据，暂不推荐进行 TP53基因、PI3K/mTOR信号通路基因的单独检测（专家共识度100%）。

 

推荐意见11：对于计划接受系统性治疗的HCC/BTC患者，可通过经验证的NGS方法，检测HRR基因变异状态，包括体系及胚系突变，暂不推荐进行HRD状态的单独检测。对于常规治疗失败后的晚期转移性HCC/BTC患者，检测到胚系HRR基因特别是 BRAC1、BRCA2基因致病/疑似致病突变，可尝试PARPi治疗（证据级别：3，推荐等级：C）。

 

推荐意见12：对于过表达可使用免疫组化检测，对于融合/重排可使用荧光原位杂交检测，对于热点单核苷酸位点变异可使用一代测序检测。考虑多基因联合检测对临床用药的指导意义更为明确，特别是在当组织样本有限情况下优先推荐使用NGS技术对于肝胆肿瘤组织样本进行以下变异联合检测（专家共识度95%）。

 

肝胆肿瘤免疫治疗相关分子标志物

 

推荐意见13：HCC和BTC的免疫治疗前（PD-1单抗、PD-L1单抗）不常规推荐通过PD-L1表达检测筛查选择免疫治疗优选人群。但考虑PD-L1是预测多种实体瘤免疫治疗疗效的生物标志物之一，可结合临床实际情况或者临床试验，进一步探索其在肝胆肿瘤中的预测意义（专家共识度100%）。

 

推荐意见14：MSI-H/dMMR是肝胆肿瘤等实体瘤免疫检查点抑制剂疗效重要的生物标志物之一，推荐不可手术/晚期患者参考MSI/MMR检测。微卫星状态检测的方法建议为PCR；MMR检测的方法建议为IHC；MSI和MMR基因的检测也可以通过经验证的NGSpanel来进行，NGSpanel实验应在CLIA、CAP和CNAS-CL02：2023（等同采用ISO15189：2022）认证的实验室中进行（专家共识度100%）。

 

推荐意见15：得益于免疫检查点抑制剂在MSI-H患者中较好的疗效，推荐MSI-H的晚期BTC或HCC患者应尽早开始相关免疫检查点抑制剂治疗，并通过NGS检测排除肿瘤家族史患者的林奇综合征遗传风险（尤其是BTC）。MSI-H/dMMR的无法切除或转移性BTC患者，一线/二线系统治疗时，建议考虑帕博利珠单抗（证据级别：2，推荐等级：A），二线治疗时亦可考虑多塔利单抗（证据级别：2，推荐等级：B）。MSI-H/dMMR的无法切除或转移性HCC患者，二线系统治疗时，建议考虑多塔利单抗（证据级别：2，推荐等级：B）。

 

推荐意见16：虽然TMB是预测多种实体瘤免疫检查点抑制剂疗效的生物标志物之一，但目前TMB算法尚未有统一标准，推荐无法切除或转移性BTC或HCC患者可在进行NGS 基因检测的同时进行TMB检测。TMB-H的无法切除或转移性BTC患者，一线/二线系统治疗时，建议考虑纳武利尤单抗+伊匹木单抗（证据级别：2，推荐等级：B），二线治疗可考虑帕博利珠单抗（证据级别：2，推荐等级：B）。TMB-H的无法切除或转移性HCC患者，一线/二线系统治疗时，建议考虑纳武利尤单抗+伊匹木单抗（证据级别：2，推荐等级：B）。

 

推荐意见17：对于胆道肿瘤，建议使用IHC检测 HER2、MET和 MMR，使用FISH检测 FGFR2，RET，NTRK，NRG1融合/重排，一代测序可用于 IDH1/2，BRAF V600E，KRAS热点突变，NGS建议检测 TP53、HRD、TMB及其他所有变异的联合检测（专家共识度100%）。

 

肝胆肿瘤的潜在新型分子标志物

 

推荐意见18：推荐有条件的情况下，临床积极开展相关研究，以明确新型分子标志物在肝胆肿瘤早期诊断、预后监测、疗效预测、治疗方案优化及开发新的免疫治疗靶点等方面的临床价值。

 

来源：中国研究型医院学会分子诊断医学专业委员会, 中国老年学和老年医学会转化医学分会 .肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识（2024 年版）[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(10): 872-882.DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20240407-00177.

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