《肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识(2024年版)》发布!18项推荐意见一览
2024-11-09 来源:中华肝脏病杂志
关键词: 肝胆肿瘤

导语


分子诊断在肝胆肿瘤临床诊断、方案制定、疗效评估和预后判断等各个方面应用广泛,相关研究不断推陈出新。在肝胆肿瘤临床诊疗中完善某种或多种分子检测,可能为患者提供疗效更好的治疗方案,从而延长患者的生存时间,改善生活质量。近期,《肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识(2024 年版)》发布,以期为临床医师在治疗决策时提供参考。以下为推荐意见一览。

 

本专家共识参考美国国立综合癌症网(NCCN)指南的分类标准将肝胆肿瘤分为肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、混合型肝细胞癌-胆管癌( combined hepatocellular-cholangiocarcinoma,cHCC-CCA)和胆道癌(biliary tract carcinoma,BTC),后者主要包括胆囊癌(gall bladder cancer,GBC)、肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和肝外胆管癌(extrahepatic cholangiocarcinoma,ECC)。

 

分子标志物在肝胆肿瘤靶向治疗中的临床应用

 

推荐意见1:对于不可切除或转移性BTC患者推荐进行 IDH突变检测。二线系统治疗时,IDH1激活突变的不可切除或转移性BTC患者,建议予以艾伏尼布治疗(证据级别:1,推荐等级:A)

 

推荐意见2:对于不可切除或转移性BTC患者,建议进行FGFR2融合或重排检测。二线系统治疗时,FGFR2融合或重排阳性的不可切除或转移性BTC患者,推荐使用佩米替尼(证据级别:1,推荐等级:A)、Futibatinib、Derazantinib(证据级别:2,推荐等级:B)、Erdafitinib(证据级别:3,推荐等级:B)。

 

推荐意见3:对于不可切除或转移性BTC患者,建议检测 BRAF V600E突变。二线系统治疗时,BRAF V600E突变的不可切除或转移性BTC患者,建议达拉非尼联合曲美替尼治疗(证据级别:2,推荐等级:B)。

 

推荐意见4:对于不可切除或转移性BTC患者,建议行HER2(ErbB2)过表达/扩增检测。二线系统治疗时,HER2过表达/扩增的无法切除或转移性BTC患者,建议帕妥珠单抗+曲妥珠单抗(证据级别:2,推荐等级:C),或者德曲妥珠单抗(证据级别:2,推荐等级:C),或者泽尼达妥单抗(证据级别:2,推荐等级:B)。

 

推荐意见5:对于不可切除或转移性BTC和HCC患者,推荐检测 RET基因融合/重排。一线/二线系统治疗时,RET融合阳性的无法切除或转移性CCA患者,推荐普拉替尼或者塞普替尼(证据级别:3,推荐等级:C),二线系统治疗时,RET融合阳性的无法切除或转移性HCC患者,建议塞普替尼(证据级别:3,推荐等级:C)。

 

推荐意见6:对于不可切除或转移性BTC和HCC患者,推荐进行 NTRK融合检测。一线系统治疗失败时,NTRK融合阳性的无法切除或转移性BTC和HCC患者,建议恩曲替尼或者拉罗替尼(证据级别:3,推荐等级:C)。

 

推荐意见7:对于不可切除或转移性BTC患者,推荐检测NRG1基因融合/重排。二线系统治疗时,NRG1融合的无法切除或转移性BTC患者,建议尝试泽妥珠单抗(证据级别:3,推荐等级:C)。

 

推荐意见8:对于需要接受系统性治疗的HCC/BTC 患者,建议检测 KRAS热点突变。在常规治疗失败后,如检测到 KRAS G12C/G12D突变,依据目前已有数据和证据,可积极参与相关的临床试验(如索托拉西布)(证据级别:3,推荐等级:C)。

 

推荐意见9:对于需要接受系统性治疗的HCC/BTC患者,建议检测 MET过表达/扩增。在接受系统性治疗的HCC/BTC患者常规治疗失败后,如检测到 MET过表达/拷贝数扩增,可尝试使用卡博替尼/克唑替尼作为后线治疗策略(证据级别:3,推荐等级:C)。

 

推荐意见10:对于接受系统性治疗的HCC/BTC患者,基于目前的用药证据,暂不推荐进行 TP53基因、PI3K/mTOR信号通路基因的单独检测(专家共识度100%)。

 

推荐意见11:对于计划接受系统性治疗的HCC/BTC患者,可通过经验证的NGS方法,检测HRR基因变异状态,包括体系及胚系突变,暂不推荐进行HRD状态的单独检测。对于常规治疗失败后的晚期转移性HCC/BTC患者,检测到胚系HRR基因特别是 BRAC1、BRCA2基因致病/疑似致病突变,可尝试PARPi治疗(证据级别:3,推荐等级:C)。

 

推荐意见12:对于过表达可使用免疫组化检测,对于融合/重排可使用荧光原位杂交检测,对于热点单核苷酸位点变异可使用一代测序检测。考虑多基因联合检测对临床用药的指导意义更为明确,特别是在当组织样本有限情况下优先推荐使用NGS技术对于肝胆肿瘤组织样本进行以下变异联合检测(专家共识度95%)。

 

肝胆肿瘤免疫治疗相关分子标志物

 

推荐意见13:HCC和BTC的免疫治疗前(PD-1单抗、PD-L1单抗)不常规推荐通过PD-L1表达检测筛查选择免疫治疗优选人群。但考虑PD-L1是预测多种实体瘤免疫治疗疗效的生物标志物之一,可结合临床实际情况或者临床试验,进一步探索其在肝胆肿瘤中的预测意义(专家共识度100%)。

 

推荐意见14:MSI-H/dMMR是肝胆肿瘤等实体瘤免疫检查点抑制剂疗效重要的生物标志物之一,推荐不可手术/晚期患者参考MSI/MMR检测。微卫星状态检测的方法建议为PCR;MMR检测的方法建议为IHC;MSI和MMR基因的检测也可以通过经验证的NGSpanel来进行,NGSpanel实验应在CLIA、CAP和CNAS-CL02:2023(等同采用ISO15189:2022)认证的实验室中进行(专家共识度100%)。

 

推荐意见15:得益于免疫检查点抑制剂在MSI-H患者中较好的疗效,推荐MSI-H的晚期BTC或HCC患者应尽早开始相关免疫检查点抑制剂治疗,并通过NGS检测排除肿瘤家族史患者的林奇综合征遗传风险(尤其是BTC)。MSI-H/dMMR的无法切除或转移性BTC患者,一线/二线系统治疗时,建议考虑帕博利珠单抗(证据级别:2,推荐等级:A),二线治疗时亦可考虑多塔利单抗(证据级别:2,推荐等级:B)。MSI-H/dMMR的无法切除或转移性HCC患者,二线系统治疗时,建议考虑多塔利单抗(证据级别:2,推荐等级:B)。

 

推荐意见16:虽然TMB是预测多种实体瘤免疫检查点抑制剂疗效的生物标志物之一,但目前TMB算法尚未有统一标准,推荐无法切除或转移性BTC或HCC患者可在进行NGS 基因检测的同时进行TMB检测。TMB-H的无法切除或转移性BTC患者,一线/二线系统治疗时,建议考虑纳武利尤单抗+伊匹木单抗(证据级别:2,推荐等级:B),二线治疗可考虑帕博利珠单抗(证据级别:2,推荐等级:B)。TMB-H的无法切除或转移性HCC患者,一线/二线系统治疗时,建议考虑纳武利尤单抗+伊匹木单抗(证据级别:2,推荐等级:B)。

 

推荐意见17:对于胆道肿瘤,建议使用IHC检测 HER2、MET和 MMR,使用FISH检测 FGFR2RET,NTRK,NRG1融合/重排,一代测序可用于 IDH1/2,BRAF V600E,KRAS热点突变,NGS建议检测 TP53、HRD、TMB及其他所有变异的联合检测(专家共识度100%)。

 

肝胆肿瘤的潜在新型分子标志物

 

推荐意见18:推荐有条件的情况下,临床积极开展相关研究,以明确新型分子标志物在肝胆肿瘤早期诊断、预后监测、疗效预测、治疗方案优化及开发新的免疫治疗靶点等方面的临床价值。

 

来源:中国研究型医院学会分子诊断医学专业委员会, 中国老年学和老年医学会转化医学分会 .肝胆肿瘤分子诊断临床应用专家共识(2024 年版)[J]. 中华肝脏病杂志, 2024, 32(10): 872-882.DOI: 10.3760/cma.j.cn501113-20240407-00177.

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