在维持性血液透析（HD）患者中，心脏性猝死是主要死因。心房颤动（AF）是一种常见的心律失常，其患病率随肾功能恶化而增加，约40%的HD患者出现阵发性事件，增加卒中的风险。目前缺乏有效干预措施降低这些心律失常的发生率。近年来，观察到各种心律失常，特别是AF，与HD的周循环有强烈的时间关联，这表明透析过程中电解质和液体的快速移除可能会引发心脏不稳定性^[1]。

本届ASN发布的一项最新研究-ADAPT研究，探索了新型钾离子结合剂环硅酸锆钠（SZC）联合含3.0 mEq/L钾透析液相较单独使用含2.0 mEq/L钾透析液治疗对透析后房颤和临床显著心率失常的影响^[2]，以期为改善透析患者的血钾管理和心血管预后提供新策略。

研究背景

在维持性血液透析患者中，钾离子（K+）的体内平衡可能是心房颤动（AF）和临床显著心律失常（CSCA）的一个可改变的风险因素。目前尚不确定管理血清钾（sK+）和透析液钾（dK+）的最佳方法。ADAPT是一项前瞻性、随机、多中心、开放标签的交叉试验，旨在探讨环硅酸锆钠（SZC）联合透析治疗对房颤和临床显著心率失常的影响。

研究设计

研究纳入了每周接受三次血液透析至少3个月的成年患者，这些患者的透析前血钾水平在5.0-6.5 mEq/L之间。参与者接受了植入式心脏事件循环记录器（ILR），然后随机分配到两个治疗组。A组为2.0K+/2.5Ca2+ mEq/L透析液治疗8周（第一阶段），随后转换为3.0K+/2.5Ca2+ mEq/L透析液并在非透析日使用SZC联合治疗8周（第二阶段）；B组则相反。在每个治疗阶段的前2周，允许参与者对透析液和SZC的使用进行适应（磨合期）。在非透析日（每周4天），SZC的起始剂量为5g，每周递增5g，直至15g，以维持血钾水平在4.0-5.5 mEq/L。每周透析前和冲洗前30分钟内监测血钾水平。研究的主要终点是AF（持续时间≥2分钟）发作的频率，次要终点包括临床显著心律失常（包括心动过缓、室性心动过速和/或无骤停）的发生率和血钾水平维持在“理想”范围4.0-5.5 mEq/L的患者比例。

图1 ADAPT研究设计

研究结果

1.与2.0K+/noSZC相比，3.0K+/SZC 降低AF发生率48%，降低CACS发生率53%

·研究纳入88例受试者，平均随访25.5患者年，9例（10.2%）患者有296次AF发作。与2.0K+/noSZC组相比，3.0K+/SZC组的AF发生率减少近一半（9.7/患者年vs.13.4/患者年；mIRR=0.52, 95%CI,0.41-0.45,p＜0.001）。

·3.0K+/SZC组患者的CSCA发生率低于2.0K+/noSZC组（未调整平均发生率为6.8/年vs. 10.2/年；mRR=0.47, 95%CI, 0.38-0.58; p<0.001）。

2.与2.0K+/noSZC相比，3.0K+/SZC降低AF和CSCA持续时间

·3.0K+/SZC组AF事件平均持续时间为1191 min/年，2.0K+/noSZC组为2804 min/年，平均差异为-1613（-5594;+2367）min/年。但两组的房颤随访时间的平均比例（0.22% vs. 0.53%；绝对风险差:-0.30%; 95%CI:-1.11%, 0.45%)无差异。

·3.0K+/SZC组CSCA事件的平均持续时间为3 min/年，2.0K+/noSZC组为285 min/年，平均差异(95%CI)为-282 (-607, +43)min/年。

3.与2.0K+/noSZC相比，3.0K+/SZC组血钾水平超出“理想”范围的风险降低73%

·3.0K+/SZC治疗组显著降低了sK+水平超出理想范围的风险，OR=0.27;95%CI,0.21-0.35)。

图2 超出“理想”范围的血钾评估：每周事件数

图3 超出“理想”范围的血钾评估：事件周数分布

图4 透析前后血钾水平

4.    与2.0K+/noSZC相比，SZC与3.0K+联合治疗的安全性良好

·所有低钾血症事件均发生在透析后，与2.0K+/noSZC组相比，3.0K+/SZC组低钾血症的发生率较低，未报告透析前低钾血症事件。

·透析相关的低镁血症或低磷血症在两组之间的发生率没有显著性差异，仅存在轻微的数值变化。此外，低钙血症的发生率也很低。

·SZC显示出良好的耐受性，研究中未发现与治疗相关的不良事件，也未出现导致剂量中断的事件。两组间在特定类型的不良事件上没有明显的模式差异。

图5 透析后电解液事件发生率

研究结论

在维持性血液透析的高钾血症患者中，与2.0K+/noSZC相比， 3.0 K+/SZC联合治疗可降低AF、CSCA和低钾血症的发生率。

图6 研究结果汇总

小结

长期以来，透析治疗中，避免高钾血症一直是一个核心目标，因为高钾血症可能会严重破坏心脏传导稳定性，引发心脏性猝死。传统上，为了最大化钾的透析移除，通常会采用低钾浓度的透析液。但是《中国维持性血液透析患者高钾血症管理指南》指出，当使用的透析液钾浓度过低时，血清与透析液的钾梯度过大，易引起血清钾浓度急剧下降，而大幅度的血钾波动可以导致不良预后。

ADAPT研究证实了口服新型钾离子结合剂SZC与高浓度K+透析液联用可更好控制血钾水平，同时降低血钾波动引起的心律失常风险。这些研究结果对现行的透析治疗模式提出了挑战。有必要进行更多前瞻性试验，以验证采用3.0K+/SZC方案是否能有效减少症状性心律失常及其他主要心血管事件的发生率。

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