作者：陈宇思，王小艳，张士德，哈尔滨医科大学附属第二医院放射科

甲状腺结节是目前最常见的内分泌系统疾病。流行病学研究表明，居住在碘充足地区，大约有5% 的女性和1% 的男性有可触及的甲状腺结节，不可触及的甲状腺结节的发病率更高，然而，不到15% 的结节是恶性的，我国甲状腺癌发病率处于稳定上升趋势，其中女性及城市人口甲状腺癌发病率最高，检查甲状腺结节的目的是排除甲状腺恶性肿瘤的可能性，甲状腺乳头状癌(papillary thyroid carcinoma，PTC)是最常见的甲状腺癌，据世界卫生组织调查，甲状腺癌的治愈率约为85%。

钙化常在颈部超声、颈部计算机断层扫描(computed tomography，CT)以及胸部CT 检查中偶然发现，是甲状腺结节常见的影像学征象，尤其是在PTC 的诊断中，LI C 等研究发现，钙化与PTC 的侵袭性呈正相关，且钙化发生率随年龄增长而不断增加，肥胖进一步增加了伴钙化PTC 的肿瘤侵袭风险；目前CT 检查对钙化甲状腺结节的临床意义尚不清楚，本文对CT 检查上发现的甲状腺钙化进行综述，进一步指导临床，减少不必要手术。

1.CT 检查对钙化甲状腺结节的诊断价值

尽管超声仍然是甲状腺疾病的主要的诊断筛查和评估工具，CT 检查提供的额外信息有助于指导进一步的手术规划和干预，首先，CT 检查操作简单，不依赖操作者的主观性，可重复性高，以一种完全可检索的形式提供解剖信息和邻近组织关系，可清楚显示钙化大小、形态、分布，这有助于外科医生和放射科医生就钙化模式进行影像检查和沟通。

其次，CT 检查对胸骨后甲状腺肿，有更好的显示，当使用超声检查时，这些胸骨后甲状腺肿可能被胸骨或气管空气阴影所掩盖，再次，对于粗钙化结节，粗钙化后方形成的伪影，导致超声检查时常形成显著的声衰而掩盖钙化内部及后方的组织结构，导致诊断信息的缺失，影响其良、恶性的判断，CT 检查不受声衰限制，可完整显示孤立钙化结节的大小、形态、内部结构及周围伪影等情况，并可通过钙化内分隔及钙化周围伪影的有无，对其钙化或骨化的程度及空间分布进行判断，进而对其良、恶性进行预测。另外，对怀疑恶性甲状腺结节囊外扩张或颈部淋巴结转移性时，CT 有更直观显示。

2.钙化甲状腺结节CT 分型与分布

2.1 钙化甲状腺结节的CT 分型

甲状腺钙化在CT 上的分型分为4 类：(1) 粗钙化；(2)边缘钙化；(3)单点状钙化；(4)多点状钙化；每种钙化的定义如下：(1)粗钙化为直径>2 mm 的结节状或无定形钙化结构；(2)边缘钙化也是粗钙化，呈蛋壳状、环状或曲线状，位于结节周围；(3)单点状钙化定义为直径≤2 mm 的单个微钙化；(4)多点状钙化定义为≤2 mm 的多个微钙化。

2.2 钙化甲状腺结节的CT 分布

单发钙化结节而无软组织受累认为是孤立钙化甲状腺结节；以结节中心为圆心，钙化位于1/2 半径内的定义为中心钙化，位于1/2 以外的定义为边缘钙化。

3.钙化甲状腺结节组织病理学

肿瘤内骨化的潜在发病机制可能涉及癌细胞产生碱性成纤维细胞生长因子，刺激肌成纤维细胞增殖，导致结节纤维化；甲状腺结节的异位骨形成和骨化生在甲状腺良恶性结节中，均有报道。

GWON 等研究表明，以孤立的大钙化为表现的PTC 的组织病理学往往表现为骨化而非营养不良性钙化，TAKEDA 等报道肿瘤内异位骨化的PTC 比未发生肿瘤内异位骨化的PTC 更容易发生淋巴结转移、多灶性生长及甲状腺囊外扩张，提示其预后与其他常规PTC 不同。微钙化的病理基础，一是砂粒体，砂粒体是由不同种类的磷酸钙组成的同心层状结构；二是草酸钙盐结晶，是营养不良性钙化。

在PTC 中，微钙化是死亡乳头的残余，肿瘤乳头的血管柄基膜增厚会导致血栓形成，随后肿瘤细胞坏死，最终钙化，砂粒体在乳头、肿瘤间质或淋巴管中形成，但从不在肿瘤滤泡胶质物质中形成，所以滤泡性肿瘤中没有微钙化；粗钙化，是营养不良性钙化，一方面，滤泡变性导致因梗死、出血、纤维化而形成的囊性改变，最终形成钙化，从组织病理学的角度来看，钙化是瘢痕形成的最后阶段；另一方面，恶性细胞液化性坏死可导致较大的囊性区域，并最终导致钙化。

甲状腺砂粒体内检测到的元素为Ca、P、Mg、Na、Fe 和Zn，Mg 和Na是已知的乳腺癌恶性微钙化物质中所含的元素，它们可能与甲状腺癌的肿瘤转化有关。Zn 和Fe 是通过不同的生物过程参与癌症进展的元素，因此文献报道的砂粒体的形成可能是一个活跃的生物过程的结果，而不仅仅是营养不良钙化的结果，与良性微钙化相比，恶性微钙化中Mg 的含量更高，几乎所有恶性微钙化都含有Zn。

4. 钙化甲状腺结节的临床意义

4.1 钙化甲状腺结节的临床意义总述

先前研究表明，甲状腺良恶性钙化密度存在差异，良性钙化密度较高，良性的粗钙化或骨化较连续，表现为更致密的条状、结节状，而恶性的粗钙化往往不连续，恶性肿瘤细胞浸润，形成疏松、结晶、点状的钙化，KIM 等研究发现甲状腺恶性钙化结节的CT 值低于良性钙化结节；然而，良恶性钙化结节的CT 值有相当大的重叠。

WEI 等研究报道良性钙化结节的平均CT 值和最大CT 值明显高于恶性钙化结节，临界值为627.5 HU 和806.0 HU，敏感性分别为67.6%和68.8%，特异性分别为73.9% 和67.4%，随着平均CT 值和最大CT 值的增加，良性诊断的特异性增加，然而ZHANG等研究认为CT 值不能反映钙化密度的异质性，会导致诊断信息的丢失，而CT 直方图以直方图的形式记录了所有体素密度和肿瘤感兴趣区域的分布，准确地反映了各体素密度的差异；黄玉娃等研究认为当CT 检查发现甲状腺边缘毛糙的微钙化时，年龄越小恶性风险越高；陈海淘等认为位于中央的细颗粒钙化多提示甲状腺恶性结节的诊断，位于边缘的粗颗粒钙化多提示甲状腺良性结节的诊断，巴双等发现任何钙化分型均可出现恶性的可能性。

梁晋绍等认为，若甲状腺结节出现钙化边缘模糊、微钙化并结合增强扫描甲状腺包膜中断，则考虑为恶性病变；李红艳等研究发现甲状腺良性结节超声下钙化灶检出率显著低于恶性结节，且多发钙化灶高于单发钙化灶；良性结节以粗钙化、边缘钙化为主，而恶性结节以微钙化、中央钙化为主，钙化在甲状腺癌中比良性结节更常见。CT 检测到钙化可能提示甲状腺癌，但仍需要通过细针抽吸或手术进一步确认。

4.2 CT 检查中微钙化的临床意义

CT 检查中，良恶性甲状腺结节的微钙化检出率无明显差异，CT 的部分容积效应及3 ~ 5 mm 的层厚使部分微钙化被遗漏，导致CT 检查中微钙化的检出率低于彩超；韩志江等认为微钙化是CT 检查中可唯一区分结节良恶性的形态，但诊断效能较低，提示对含微钙化结节的诊断需要结合相关影像征象综合分析。

ZHANG F 等报道微钙化是诊断PTC 最具特异性的征象，特异性为94.2%；PAPAPOSTOLOU 等发现伴有微钙化且纵横比大于1 的甲状腺结节为恶性结节的特异性为100%，且没有发现纵横比大于1 良性结节中有微钙化；WHITTLE C 等的研究中发现，2% 的PTC 表现为无结节的单纯微钙化，与慢性甲状腺炎相关，尤其是年轻患者，发现恶性微钙化的风险更高，甲状腺单纯微钙化而无结节的存在要高度怀疑PTC，聚集性和分散性的微钙化都增加了患癌症的风险，且聚集性和分散性微钙化之间的癌症风险无统计学显著差异。

4.3 CT 检查中粗钙化的临床意义

KIM 等研究发现3 例CT 骨窗图像上呈蜂窝状外观的单纯钙化甲状腺结节均为PTC，对于单纯钙化型和蜂窝状外观的甲状腺钙化结节，应进行活检；YANG 等研究发现，CT 检出孤立钙化甲状腺结节的恶性率为85.4%，病理均为PTC，尤其是增强后，病灶增大时更倾向恶性，他们推测间质中富含钙化周围的血管，强化后钙化周围的血管构成了放大部分，但CT 平扫时，间质太薄，无法分辨。

GWON 等研究认为：孤立大钙化结节表现为至少有18.4% 中度恶性的风险，且所有恶性肿瘤均为PTC，大部分肿瘤表现为侵袭性行为，因此，以孤立大钙化结节为表现的恶性肿瘤可能预后不良，临床病程恶化，如肿瘤复发。

对于孤立性大钙化≥1 cm的结节应进行超声引导活检，当活检结果提示恶性时，术前有必要行颈部增强CT 检查去评估肿瘤的甲状腺囊外扩张；WEI 等子认为，增强后的晕征、伪影和CT 值> 627.5 HU有助于美国放射学院(American College of Radiology，ACR)甲状腺影像报告和数据系统(Thyroid Imaging Reporting and Data System，TI - RADS) 4 -5 级甲状腺良性结节伴粗钙化的影像诊断，尤其是增强后的晕征是诊断伴有粗钙化的良性结节的独立预测因子。

4.4 CT 检查中边缘钙化的临床意义

边缘钙化包括蛋壳状、环状和曲线状钙化，它是营养不良钙化的一种模式，通常被认为是良性病变的一个指标。与没有钙化的甲状腺结节相比，存在边缘钙化的结节并没有明显增加恶性肿瘤的风险，且多与结节性甲状腺肿相关；钙化厚度不均匀或不连续则可能是甲状腺恶性肿瘤，蛋壳状钙化的局灶性中断可以通过钙化边缘的肿瘤浸润来解释，然而，MALHI 等研究认为边缘钙化与恶性肿瘤高度相关。周威认为CT 环状钙化增强后，环状钙化内部或边缘与周围甲状腺组织边缘相仿或者模糊，可考虑为恶性结节，边缘清晰，则可考虑为良性结节。

5.小结

综上所述，良恶性甲状腺结节都可以出现钙化，恶性甲状腺结节更易出现钙化，且不同钙化类型及分布方式都有恶性可能性，建议所有CT 检测到甲状腺钙化的患者，如果不行甲状腺切除术，即使最后穿刺活检不是恶性肿瘤，也应仔细检查并密切监测。钙化甲状腺结节通过CT 检查，再结合其它影像学征象，有助于良恶性预测，及时进一步干预。

来源：陈宇思,王小艳,张士德.CT检查对钙化甲状腺结节的诊断价值研究进展[J].现代肿瘤医学,2024,32(04):767-770.

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