作者：谢玉磊，林静旖，邓旭，罗万红，王寅旭，川北医学院附属医院康复医学科；张军卫，中国康复研究中心北京博爱医院脊柱脊髓外科
PTSD的病程较长且预后不佳，约75%的患者会伴随其他精神问题。若未能及时获得有效治疗，PTSD 将严重影响患者的社会功能和整体生活质量，至少1/3 的患者长期丧失工作和生活能力。目前指南推荐药物和心理治疗作为PTSD症状的一线治疗方法。苯二氮卓类药物虽能有效改善PTSD 的临床症状，但长期使用可能导致成瘾和其他不良反应。
选择性5- 羟色胺再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitor, SSRIs）是治疗PTSD的常用药物，但约40%～60%的患者对SSRIs没有反应。非典型
重复经颅磁刺激（repetitive Magnetic TranscranialStimulation，rTMS）是一种非侵入性神经调控技术，它通过在特定大脑区域产生感应电流，调节神经组织的生物电活动，进而影响大脑功能。rTMS已被临床指南推荐（B级推荐）改善PTSD患者的症状，具有无创、高依从性和低成本等优点。
尽管如此，治疗PTSD 时rTMS 的刺激部位、刺激频率以及是否与其他疗法联合使用，仍不明确。本文旨在综述rTMS 治疗PTSD 的研究，明确其治疗参数、作用机制、安全性及不良反应，期待为临床实践带来一定的参考意义。
1. rTMS的作用原理
rTMS的作用原理是通过磁场将聚焦定向的电磁脉冲应用于大脑，触发动作电位，调节大脑的生物电活动。rTMS可分为低频（≤1 Hz）和高频（≥1 Hz）。低频rTMS能够降低局部皮质的兴奋性，而高频rTMS 则提高兴奋性。rTMS 可以改变脑区的生理活动，引起Ca2+浓度变化，从而诱导长时程增强效应和抑制效应，调控突触可塑性，修复异常脑区，改善症状。rTMS 可能还通过调节特定基因表达和蛋白合成来发挥治疗作用。比如，rTMS 可以调节γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）和
2. rTMS治疗PTSD进展
2.1 刺激部位对PTSD治疗效果的影响
rTMS 治疗PTSD 患者时，背外侧前额叶皮质（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）是最常用的刺激部位。研究显示，分别对PTSD 患者的左侧和右侧DLPFC 进行rTMS 刺激，左侧DLPFC 刺激能够显著改善患者的情绪状态，右侧DLPFC 刺激在改善PTSD 的核心症状、焦虑和认知功能方面更为有效。荟萃分析显示，rTMS 刺激PTSD 患者的任一侧DLPFC 均可以改善症状，其中左侧DLPFC主要改善情绪症状，右侧DLPFC则主要改善PTSD 核心症状。
此外，有研究显示，高频rTMS 分别刺激右侧DLPFC 和双侧DLPFC，5 次双侧刺激后患者PTSD核心症状即改善，而需要10 次单侧刺激才能达到相同效果。个体化的治疗参数调整和对刺激部位的精确选择是实现治疗效果最大化的关键。
2.2 刺激频率对PTSD治疗效果的影响
2.2.1 低频rTMS
低频rTMS的主要刺激部位为右侧DLPFC，可有效改善PTSD患者的核心症状，如逃避、再体验等。然而，对于抑郁症状和焦虑症状的改善以及治疗效果的持久性仍需进一步研究。Grisaru 等发现使用0.3 Hz 的低频rTMS 治疗PTSD后，受试者的PTSD核心症状（逃避、焦虑、躯体化）有所改善，但治疗效果的持续时间较短。
Cohen等的研究显示，无论是高频还是低频rTMS，都能改善PTSD 患者的核心症状和抑郁症状，但低频rTMS 对焦虑症状的改善效果不明显。Watts 等则发现，90%运动阈值（Motor Threshold，MT）的低频rTMS能够改善PTSD患者的核心症状和抑郁症状，然而一旦停止治疗，疗效会逐渐下降。Nam 等的研究显示，接受低频rTMS 治疗的PTSD 患者相较于假刺激组患者，在再体验和逃避症状上有所改善，但警觉症状未见明显改善。
Kozel 等的研究显示，高频和低频rTMS组在PTSD核心症状和抑郁症状上均有明显改善，但2 组间没有显著差异。Leong 等研究显示，低频rTMS 组在治疗2周后显著改善了PTSD症状。
2.2.2 高频rTMS
高频rTMS在改善PTSD患者的核心症状显示出良好的疗效，特别是对于抑郁症状，其疗效优于低频rTMS，同时双侧rTMS 治疗起效更快。Boggio 等的对照研究显示，高频rTMS 刺激任一侧DLPFC 治疗均能显著改善患者PTSD症状，疗效持续超过3 个月，但刺激右侧DLPFC在改善焦虑症状和认知功能方面效果更佳，刺激左侧DLPFC则更有助于改善抑郁症状。Philip 等的小样本研究显示，高频rTMS刺激左侧DLPFC 治疗可显著改善PTSD 合并重度抑郁症患者的核心症状和抑郁症状。
Carpenter 等在扩大样本量后，与Philip等的结果一致，并发现PTSD 的核心症状与抑郁症状之间存在正相关。Ahmadizadeh 等的研究表明，无论是单侧还是双侧高频rTMS 均能进一步改善患者的核心症状，但双侧刺激起效更快。Morris 等的研究指出，高频rTMS 治疗能显著改善PTSD 患者的PTSD 核心症状和抑郁症状。比较高频和低频rTMS治疗效果的研究发现，2 种频率的rTMS均能改善PTSD患者的核心症状，但在改善抑郁症状方面，高频rTMS的治疗效果更佳。荟萃分析的结果进一步支持了高频rTMS 在改善PTSD症状方面的疗效。
2.2.3 θ 爆发刺激模式刺激（Theta-Burst Stimulation，TBS）
TBS通过在短时间内提供高强度刺激，显著提高治疗效率，分为间歇性TBS（intermittent TBS，iTBS）和持续性TBS（continuousTBS，cTBS）。就目前证据而言，单侧DLPFC 的iTBS 效果尚不如高频rTMS。双侧TBS 刺激可能带来更好的疗效，但仍需进一步验证。考虑到TBS可能增加不良反应，适当降低刺激强度可能有助于减少不良反应。
Philip 等的研究显示，iTBS 对右侧DLPFC 刺激2 周可显著改善PTSD 患者的社会参与功能和抑郁症状，但显著改善PTSD 的核心症状则需要将刺激时间延长至4 周，表明iTBS 可能需要更长的刺激时间以达到最佳效果，同时治疗时有少数患者出现
Nursey 等对8 例PTSD 患者双侧DLPFC 进行iTBS 刺激，所有患者的PTSD症状和抑郁症状均有改善，但3 例患者出现中度特异性头疼。Vaithian等对PTSD合并难治性抑郁症患者进行cTBS 联合iTBS 治疗，治疗后患者的核心症状和抑郁症状均有改善，同时少量患者也出现了头痛、头皮刺激感等不良反应。一个案例报道采用与Vaithian 等相同方案刺激10 天后，患者的PTSD症状显著改善，但发生头痛。
由于缺少对照组，上述同时刺激双侧DLPFC 的研究无法排除安慰剂效应。Philip 等的另一项研究比较了iTBS 和高频rTMS 治疗PTSD合并重度抑郁症患者的效果，发现iTBS疗效略逊于高频rTMS。
2.3 联合治疗对PTSD治疗效果的影响
rTMS联合治疗心理治疗展现出了治疗PTSD的潜力，其效果可能优于单独使用心理治疗的效果。Osuch 等的安慰剂交叉对照研究显示，低频rTMS联合暴露疗法在改善PTSD患者的警觉症状方面有一定效果，但对惊扰和逃避症状无效。Kozel等的随机对照研究显示，低频rTMS在干预早期即能够显著增强认知行为疗法对PTSD 患者核心症状和抑郁症状的效果，并持续到治疗结束后6 个月。
然而，Fryml 等发现，高频rTMS联合暴露疗法并未增强暴露疗法对PTSD 核心症状的改善作用，尽管对于合并重度抑郁症的PTSD 患者，联合疗法进一步改善了抑郁症状。且患者在实验期间继续使用抗
Thierree 等进行了一项高频与低频rTMS 分别联合暴露疗法的对照试验，两组在治疗效果上没有发现显著差异。尽管如此，关于rTMS 联合心理治疗的研究仍然有限，需要开展更多研究以探索其效果和作用机制。别怀玺等对PTSD患者进行高频rTMS联合
在rTMS联合药物治疗方面，由于PTSD患者在rTMS治疗期间通常不会中断药物治疗，部分研究通过将rTMS治疗与假刺激进行对比，间接肯定了rTMS作为药物治疗补充疗法的效果。但由于缺乏统一的药物管理和纳入排除标准，目前还无法确切评价rTMS对特定药物种类的增强效果。
2.4 安全性与不良反应
rTMS作为一种非侵入性神经调控技术，在治疗PTSD方面具有较高的安全性，但仍需对治疗参数进行优化，以最小化不良反应并提高治疗效果。在接受rTMS治疗的PTSD患者中，最常见的不良反应为头痛和躯体症状（如颈部疼痛和头晕），此外还有听力损伤和情绪波动等问题，但通常是轻微和短暂的。
关于
尽管如此，目前尚未有报道与rTMS相关的严重不良反应。未来的研究应继续监测和评估rTMS 治疗的长期安全性，并探索如何通过个性化治疗参数来进一步提升治疗效果。
3. rTMS治疗PTSD的可能机制
3.1 遗传基因机制
脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophie factor，BDNF）对神经元的生长、分化和成熟至关重要。BDNF基因的某些多态性与海马体积缩小相关，从而与PTSD 的病理机制相关联，高频rTMS 能够提高BDNF水平，这可能是其对PTSD 患者产生积极影响的机制之一。研究发现，儿茶酚氧位甲基转移酶基因在
3.2 分子机制
rTMS通过影响特定脑区的活动，间接调节神经递质（如多巴胺和
研究显示，多巴胺受体敲除小鼠的PTSD 相关恐惧记忆形成和维持显著减少，表明多巴胺系统在PTSD 发展中的作用。高频rTMS能够增加患者血清中的多巴胺及多巴胺受体水平。5-羟色胺是一种与情绪、睡眠和认知功能密切相关的神经递质，其代谢水平与PTSD 的发生紧密相关。SSRIs 是PTSD 常用的治疗手段之一，这表明调节5-羟色胺水平可能对缓解PTSD症状有益。此外，高频rTMS已被证明可以显著提高抑郁症患者的5-羟色胺水平。rTMS 通过调节与PTSD 相关的分子机制，对PTSD患者的症状产生积极影响。
3.3 影像学机制
PTSD 患者大脑中特定区域的功能和结构异常，特别是杏仁核、前额叶皮质和海马体。杏仁核作为情绪处理的关键脑区，在PTSD中的体积变化与情绪调节障碍有关。研究表明，PTSD患者的杏仁核体积减小可能与PTSD的核心症状，如过度警觉和情绪反应性增加有关。前额叶皮质在高级认知功能中起着核心作用，通过调节杏仁核来影响恐惧记忆的消退。
PTSD 患者前额叶皮质的厚度减少，可能与情绪和认知控制中的功能障碍有关。高频rTMS通过刺激DLPFC可以改善患者的抑郁和焦虑症状。此外，海马体在记忆形成和空间导航中扮演关键角色，其在PTSD 中的体积缩小和功能异常与创伤记忆的巩固有关。海马体神经元在PTSD患者中表现出过度的自噬和凋亡现象。
低频rTMS可能通过调节细胞凋亡信号通路来减少海马神经元的损伤，高频rTMS则可能通过改善海马神经元的树突可塑性来促进其功能的恢复。rTMS 通过调节与PTSD 相关的脑区活动来产生积极影响，这些影像学证据为其提供了生物学依据，并指出了潜在的治疗靶点。
3.4 神经网络机制
PTSD主要影响3 个核心皮质网络的功能失衡：默认模式网络、中央执行网络和突显网络，这些网络在PTSD中不是被抑制就是被过度激活。默认模式网络是大脑在静息状态下活跃的网络，与情绪加工和情景记忆提取相关。研究表明，PTSD患者的默认模式网络连接强度降低，影响情绪和记忆功能。
Philip等发现，默认模式网络在响应iTBS 时发挥作用，且默认模式网络的连接模式能够预测长期的治疗效果。中央执行网络涉与高级认知功能如决策和问题解决相关，并在情绪调节和活动抑制中起作用，在PTSD中表现出异常活动。rTMS通过增强中央执行网络的功能连接，可能提高认知控制和情绪处理能力，从而改善双相抑郁患者的记忆和执行功能，这可能是减少PTSD负性情绪和认知症状的机制之一。
突显网络负责对外部刺激和内部事件的分类及响应。PTSD患者突显网络的连接增强，与过度警觉和焦虑症状相关。rTMS治疗能够减少突显网络的过度激活，从而减轻PTSD 患者的症状。通过调节这些网络的功能连接，rTMS可能对PTSD患者的神经生物学异常产生积极影响，改善其临床症状。
4. 结语与展望
rTMS在治疗PTSD方面已显示出显著疗效，尤其是针对核心症状如情绪、焦虑和认知功能，此方法相对安全，依从性较好，仅有少数受试者出现短暂不良反应。未来的研究方向应聚焦于个性化治疗方案的开发、长期疗效的评估、治疗机制的深入探索以及联合治疗策略的优化。随着技术的不断进步，rTMS 将成为一种更加精准、安全且有效的PTSD治疗手段。
来源：谢玉磊,林静旖,邓旭,等.
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