导语

 

肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是由急、慢性肝功能严重障碍或各种门静脉-体循环分流（简称“门-体分流”）异常所致的、以代谢紊乱为基础、临床轻重程度不同的神经精神异常综合征，是终末期肝病常见的并发症之一。近期，《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）》发布，对肝硬化肝性脑病的临床诊断、治疗、一级和二级预防提出了指导性建议。以下是推荐意见一览。

 

临床表现和诊断

 

推荐意见1：HE是临床严重程度不同和范围较广的神经精神异常，肝硬化HE临床可分为轻微肝性脑病（MHE）和HE 1～4级（C1）。

 

推荐意见2：肝硬化患者出现HE（排除其他原因）为肝硬化失代偿，MHE是肝硬化失代偿亚临床表现，不归为失代偿期（B1）。临床需重视MHE、首次HE和反复发生的HE（B1）。

 

推荐意见3：肝硬化HE 患者进展性失代偿的表现：（1）新发生其他第2个门静脉高压导致的失代偿事件：腹水、食管胃静脉曲张破裂出血（EVB）、自发性细菌性腹膜炎（SBP）、肝肾综合征-急性肾损伤（HRS-AKI）和/或黄疸（排除其他原因）等；（2）反复发作HE（B1）。

 

推荐意见4：肝硬化HE再代偿为经治疗病因得到控制或消除，停用乳果糖/利福昔明>12个月后仍无HE发生（B1）。

 

推荐意见5：在严重肝病的基础上，2～4级HE依据临床表现及神经系统检查可以做出诊断，不推荐做HE心理学评分（PHES）、神经心理学、神经生理学检查；MRI等影像学检查可排除或明确器质性神经系统疾病（B1）。

 

推荐意见6：MHE为没有能觉察的认知功能障碍，神经系统体征正常，但传统纸-笔HE心理学评分（PHES）、Stroop试验或动物命名等神经心理测试异常，可诊断MHE（B1）。

 

推荐意见7：1级HE为与患者密切接触亲属可觉察的轻微认知功能障碍，或神经系统轻度异常；传统纸-笔PHES、Stroop试验或动物命名等神经心理测试可协助诊断（B1）。

 

推荐意见8：MHE 在肝硬化患者中常见，特别是肝硬化Child-Pugh C 级及经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术后患者，可影响患者预后和生活质量，需要重点筛查（A1）；从事驾驶等安全性要求高的肝硬化患者，应常规筛查MHE（B1）。

 

推荐意见9：血氨升高不作为病情轻重、预后及HE分级的指标；但对HE的诊断具有较高的阴性预测值（C1）。血氨检测，应室温下采静脉血后立即送检，30 min内完成测定，或离心后4 ℃冷藏，2h内完成检测（B1）。

 

推荐意见10：MHE、1级HE应与部分老年人本身存在的一定程度认知功能障碍，记忆力、注意力、感知运动功能等下降相鉴别。3～4级HE应与脑血管意外、酒精中毒及代谢性脑病鉴别（C1）。

 

HE 的治疗

 

推荐意见11：积极寻找及去除HE、MHE 的诱因（感染、消化道出血及电解质紊乱等）（A1）；无明确诱因反复发作HE，应重视门静脉-体循环异常分流道的筛查（B1）。

 

推荐意见12：乳果糖可改善HE/MHE 肝硬化患者的生活质量及生存率，剂量15～30 ml，2～3次/d，以每日2～3次软便为宜（A1）。

 

推荐意见13：α-晶型利福昔明治疗失代偿期肝硬化有较好的效果，可改善肝硬化HE/MHE 患者的生活质量及生存率；剂量800～1200 mg/d，口服，每日2～3次，疗程可达6个月（B1）。

 

推荐意见14：门冬氨酸鸟氨酸可降低HE 患者的血氨水平、缩短住院时间，对HE具有治疗作用（B1）。支链氨基酸（BCAA）可作为替代治疗或长期营养干预治疗（B2）。

 

推荐意见15：对于严重精神异常，如躁狂、危及他人安全及不能配合医生诊疗者，向患者家属告知风险后，可使用苯二氮类镇静药或丙泊酚首先控制症状，药物减量静脉缓慢注射（B1）。

 

推荐意见16：合并碱中毒的肝硬化HE患者可使用盐酸精氨酸等药物治疗（C2）。

 

推荐意见17：重视肝硬化营养不良的筛查，间隔8～12周营养评估；合理饮食及营养补充（少食多餐、睡前加餐），有助于提高患者生活质量，避免MHE/HE复发（B1）。

 

推荐意见18：2～4级HE患者应避免从肠道补充过多蛋白质，特别是动物蛋白，可静脉补充人血白蛋白；MHE、HE1级患者，开始数日应减少经口摄入蛋白质，控制在20 g/d，随着症状的改善，每2～3日可增加10～20 g蛋白到可能耐受量（C2）。

 

推荐意见19：双重血浆分子吸附系统（DPMAS）、血液透析滤过（HDF）、分子吸附再循环系统（MARS）等能降低血氨、炎症因子、胆红素等，改善HE临床症状（B2）。反复发作的HE，伴肝衰竭者或终末期肝病，可考虑肝移植（B1）。

HE 的预防

 

推荐意见20：MHE或HE发生风险较高的患者，需进行一级预防（B1）。针对病因、控制或逆转肝硬化病程及营养干预是MHE/HE一级预防的重点（C1）。

 

推荐意见21：抗乙型肝炎病毒联合抗肝纤维化的“双抗治疗”可改善及逆转肝硬化病程。扶正化瘀片/胶囊、安络化纤丸和鳖甲软肝片等中药具有抗肝纤维化、改善肝功能作用，对改善肝硬化病情有较好的作用（A1）。

 

推荐意见22：HE控制后，需进行二级预防（A1），二级预防重点是对患者及家属进行相关健康教育，适当营养支持，减少HE 反复发作（B1）。指导家属密切观察患者睡眠障碍及注意力下降（C1）。乳果糖、利福昔明或门冬氨酸鸟氨酸等可作为一线药物（C1），利福昔明的剂量可适当减少，400～600 mg/d（B1）。

 

推荐意见23：乳果糖、利福昔明或门冬氨酸鸟氨酸，可降低TIPS 术后HE的发生风险（C1）。

 

来源：中华医学会肝病学分会,肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024 年版）[J]. 中华肝脏病杂志,2024, 32(9): 799-812.

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