作者：陈向东，刘星慧，佛山市妇幼保健院

外阴色素减退性疾病是一种常见的外阴慢性炎症性非瘤样皮肤病变，发病率高，就诊率低，治愈率更低，严重影响女性的身心健康。目前对于该病尚无单一有效的治疗方法，故寻找一种高效、副反应少且经济有效的方法显得尤为重要。本文就聚焦超声消融手术治疗外阴色素减退性疾病作一介绍，以期为临床提供一种新的治疗手段。

1  外阴色素减退性疾病

1.1    命名定义的演变过程  外阴色素减退性疾病是一组以瘙痒为主要症状、外阴皮肤色素减退为主要体征的外阴皮肤疾病［1］。其命名不断更新完善，最初国际外阴阴道疾病研究学会（the International 

Society for the Study of Vulvovaginal Disease，ISSVD）使用由Jeffcoate提出的“营养不良”（dystrophy）一词作为这些良性状况的统称［2］，并细分为3类：硬化性苔藓、增生性营养不良和混合性营养不良。但“营养不良”通常易被认为是“中性”疾病，这种分类虽被妇科医生广泛接受，但因分类不精确，缺乏实用性，不被皮肤科病理学家所接受。在1987年ISSVD废除“营养不良”这种称谓，重新命名为“非肿瘤性上皮疾病”，这一新分类包含2个特定类别（硬化性苔藓和鳞状细胞增生）和1个一般类别（其他皮肤病）［3］。但在后续使用中，这种分类弊端逐渐显现，于是2006年ISSVD基于组织病理学将其重新分为8大类，包括棘层细胞增生型（acandic pattern）、苔藓样型（lichenoid pattern）、均质化或硬化型（dermal homogenization/ selerosis pattern）等［4］；2011年ISSVD再次提出了基于临床表现的分类，以补充病理学分类，方便临床诊断和处理——根据临床表现，外阴色素减退性疾病属于白色病变［5］，其中外阴慢性单纯性苔藓（vulvar chronic simple lichen，LSC）、外阴硬化性苔藓（vulvar lichen sclerosus，LS）最常见。国外曾报道LSC的发病率为0.5%，LS发病率为1.7%［6］，其中有2%~5%的LS有恶变的可能［1］。本文主要介绍这两种疾病的治疗。

1.2  病因及临床特征  外阴色素减退性疾病病因复杂，主要与自身免疫、遗传易感因素、代谢障碍等相关［7］。其主要临床表现为外阴顽固性瘙痒，严重时影响日常生活及睡眠质量，还可伴随外阴疼痛、性交痛、外阴烧灼感、排尿不适等，局部皮肤变白，呈苔藓样变。约10%的LS患者症状不明显，为偶然发现或妇科检查时发现［8］。根据临床表现可初步诊断，确诊需依靠组织病理学检测。LSC的病理特点为鳞状上皮表层细胞角化过度和角化不全，棘层细胞增生，真皮浅层纤维化伴有不同程度炎细胞浸润，上皮细胞排列整齐、极性保持。LS的病理特点为表皮变薄、过度角化及黑色素细胞减少，上皮角变钝或消失；真皮浅层早期水肿，后期纤维化，伴淋巴细胞浸润；基底层细胞液化、空泡变性，黑色素细胞减少。

1.3  治疗方法  治疗的主要目的是缓解症状，延缓复发，治疗手段有局部外用药物治疗、物理治疗及手术治疗。药物治疗首选局部外用糖皮质激素［9-10］。LS可选择钙磷酸酶抑制剂、丙酸睾酮、黄体酮油膏及免疫治疗，还可全身应用类阿维A酸。物理治疗主要包括：（1）聚焦超声。（2）CO2激光或氦氖激光。（3）其他包括波姆光、液氮冷冻等。该病恶变率低，一般不采用手术治疗，手术治疗仅适用于药物、物理治疗无效或可疑恶变者［1］。

2  聚焦超声消融手术的原理和研究现状

近年来，随着聚焦超声消融手术的兴起与发展，有研究表明，外阴聚焦超声消融手术是一种安全有效的治疗外阴色素减退性疾病的新途径，尤其推荐用于药物治疗无效或有药物治疗禁忌的患者。

聚焦超声是通过特制的换能器将高频的电能转化成声能并聚焦。利用超声波良好的组织穿透性和选择性将能量沉积，将体外发射的超声波透过表层聚焦在治疗靶区，使病变组织迅速升温并产生一系列的物理和生化效应，最终使病变组织脱水、变性、脱落，促进组织重建和微循环改善，从而达到治疗目的。

在聚焦超声消融技术走向临床的十多年来，全球医生、科学家和医疗机构在临床应用上不懈努力，取得了突破性进展和显著成果。该技术是一种非侵入性治疗新技术，具有无创、有效、安全、治疗后恢复快、无放射性等优点，真正实现了“无创切瘤”的梦想，在临床医疗上有着广泛的应用前景，将成为人类进入21世纪之初最为引人关注的一项创新技术。

3  聚焦超声消融手术治疗外阴色素减退性疾病

3.1  治疗现状及进展  聚焦超声消融手术目前广泛应用于外阴色素减退性疾病，国内外多项回顾性分析研究都表明其治疗的有效性及安全性。我国是最早采用聚焦超声消融手术治疗外阴白色病变的国家，1999—2002年，共有76例患者（45例鳞状增生，31例硬化性苔藓）接受聚焦超声消融手术治疗，通过对这些患者治疗前后的病理生理学研究，发现聚焦超声可以利用其良好的通透性和定位性，聚焦到皮肤真皮层内，发挥其热效应及空化效应等生物学效应破坏病变组织，促进毛细血管新生及神经末梢数量增加，浸润的淋巴细胞数量明显减少，从而改善局部微循环及末梢神经功能，细胞活性加强，促进组织重建，使病变组织恢复正常形态与功能。研究结果表明，聚焦超声消融手术治疗不仅能缓解外阴瘙痒，恢复病变部位的外阴皮肤弹性和色泽，而且还可保持外阴皮肤的完整性，该研究结果显示有效率高达94.74%［11］。直到2003年世界上首台聚焦超声消融手术治疗妇科疾病（外阴白色病变、子宫颈炎、尖锐湿疣）的设备CZF型超声波治疗仪问世后，聚焦超声消融手术治疗外阴白色病变开始在全国多家医院应用，至今已超过10万例患者。

2007年焦鲁霞等［12］回顾性分析2003—2005年聚焦超声消融手术治疗的900例外阴上皮内非瘤样病变患者，治疗后6个月的有效率为94.9%，治疗后12个月为83.7%。治疗后12个月有101例患者复发（11.2%），再次给予聚焦超声消融手术治疗，其中90例达到临床有效，治疗期间无严重并发症发生。Ye等［13］对950例聚焦超声消融手术治疗的外阴上皮内非瘤样病变患者进行回顾性分析，结果表明其治愈率为42.4%，总有效率为98.3%，复发率为9.4%，且发现年龄、病灶大小和病理类型与治疗效果及复发有相关性，治疗后复发率可能与病程长短和病理亚型有关，年轻患者比老年患者更有效，病理类型为鳞状增生比硬化性苔藓者更有效，病程长者虽易缓解但难治愈，且复发率高。2017年重庆海扶医院通过回顾性分析2011—2016年在该中心治疗的136例外阴色素减退性疾病患者，随访12~60个月，治疗有效率为93.38%，复发率为22.76%，该研究结果表明不同病理类型治疗后复发率差异无统计学意义（P＞0.05），但患者的病程和年龄与治疗结果有关（P＜0.05）［14］。Feng等［15］的研究表明：高强度聚焦超声（HIFU）治疗外阴非瘤样上皮病变的疗效不仅与瘙痒程度、年龄、病程有关，而且还与病灶部位以及患者的焦虑、抑郁情绪密切相关。Li等［16］的研究发现，二次聚焦超声消融手术治疗对于复发性外阴非瘤样上皮病变患者仍然有效，并且没有明显的副反应；对于外阴非瘤样上皮病变复发超过1.5年的患者，缓解率更高。He等［17］的小样本研究发现，HIFU治疗儿童及青少年LS具有明确疗效，不仅对病变组织损伤小，而且安全性好，并发症少。这些研究都证明了聚焦超声消融手术治疗的有效性、安全性、可重复性。

世界超声医学与生物学联合会（WFUMB）前主席Goldonberg认为：“聚焦超声消融手术治疗外阴白色病变可能是改变现有治疗模式的有前景的治疗技术”。同时，美国妇产科医师学会（ACOG）将聚焦超声消融手术作为外阴白色病变的推荐治疗方式，我国第9版全国高等院校教材《妇产科学》也推荐聚焦超声消融手术是外阴色素减退性疾病的物理治疗方法之一。在《女性外阴硬化性苔藓临床诊治专家共识（2021年版）》中，因聚焦超声消融手术治疗的有效率高、复发率低的优势，物理治疗方法首推聚焦超声消融手术［18］。

3.2  治疗适应证及禁忌证  虽然聚焦超声消融手术治疗外阴色素减退性疾病效果好，但并不是所有患者都适合，其适应证首先是症状符合外阴色素减退性疾病的临床诊断标准，其次病变部位位于大小阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、后联合及肛门周围，第三外阴活检为外阴皮肤慢性炎症改变或表皮过度角化、胶原纤维玻璃样等特征性改变，排除外阴恶性病变。

禁忌证包括：（1）严重的心脑血管、呼吸系统疾病及肝肾功能异常。（2）凝血功能异常。（3）系统性红斑狼疮、瘢痕体质。（4）有盆腔放疗史。（5）药物未能控制的糖尿病（潜在并发溃疡）、高血压。（6）2期以上梅毒及艾滋病。（7）生殖系统恶性肿瘤以及外阴活检发现外阴上皮内瘤变及外阴癌。（8）内外生殖器官或治疗局部合并急性、亚急性炎症。（9）处于月经期、妊娠期及哺乳期或怀疑妊娠者。（10）不能耐受麻醉或麻醉药过敏者。（11）幼女因激素水平不稳定，且有自限性，一般可予随访观察，若症状未好转，16岁后可进行治疗。

3.3  治疗前准备  首先需详细了解病史，有无物理治疗史，特别是聚焦超声治疗史，了解患者对超声的敏感性。术前需进行组织活检排除恶性病变，建议行阴道镜活检以提高病检准确性。最重要的是对局部病变皮肤的评价，主要包括病变组织弹性、皮肤厚度、有无皮肤角化过度及瘢痕、局部有无破溃及活检创面愈合情况，初步估计治疗面积及治疗量。对于皮肤组织质地较硬、角化过度者，可先予糖皮质激素软化皮肤2~3周后再治疗；对于局部皮肤破溃、活检创面未愈合者应予1∶5000的高锰酸钾每日坐浴1~2次，每次15~20min，还可局部外涂百多邦、康复新液等促进创面修复。治疗前还需检测局部病变皮肤毛细血管充盈时间，判断血液微循环状态。对皮肤施加一定压力，观察撤除压力后局部皮肤颜色由白转红的时间，≤2s为正常（试验阴性），可行聚焦超声消融手术治疗；若＞3s，或呈斑点状发红（试验阳性），说明存在局部循环障碍，需治疗恢复正常后再行聚焦超声消融手术治疗。治疗最佳时间一般选择在月经干净后3~7d，治疗前除外急性炎症或合并症，体温＜37.5℃。治疗当天需备皮，范围上至耻骨联合上10cm，下至肛门以下5cm，左右至腹股沟内侧，应注意不留刺手毛发，避免刮伤皮肤。

3.4  治疗过程  开始操作前患者可局部外敷利多卡因乳膏1.5~2h。治疗范围：评估治疗面积，需覆盖病变及病变边缘外5mm，根据160~320J/cm²预计治疗剂量。治疗参数：海极星®设备（CZF型）频率应根据治疗头上标注的频率设置；功率为3.5~4.5W（Ⅲ~Ⅳ档）；辐照方式为匀速线性扫描，速度为5~10mm/s，间距2mm，辐照时间通常为10~30min。治疗过程中需使用专用耦合剂，注意操作时需时刻保持治疗头与皮肤紧贴，避免皮肤灼伤。治疗时还需注意手足协调，移动中开始移动中结束，随时监测皮肤温度，同一点不能停留超过2s，以免造成迟发性溃疡。当外阴出现以下情况应停止治疗：（1）局部组织水肿，毛孔增大。（2）局部组织充血，颜色变红润。（3）局部温度升高，手在治疗区持续接触一段时间（1min左右）感觉热量从深部传出，或测温仪局部温度39℃~40℃。当治疗剂量已达到320J/cm²则建议停止手术。若出现以下现象，说明能量沉积过多，须立即停止治疗：皮肤发烫（测量温度超过41℃）、出现皮下结节、局部组织微有凹陷、皮肤出现非充血的颜色改变（如苍白或紫色）。

3.5  治疗后的护理及并发症处理  外阴聚焦超声消融手术治疗后会即刻出现局部充血水肿，24h后达高峰，3d后水肿逐渐减轻，1周左右消退。所以治疗后即刻护理为外阴消毒，保持卫生，治疗区可涂抹烧伤膏，每2~3h/次，睡眠时可不涂抹，直至水肿完全消退。治疗后为降低皮肤及皮下组织温度，减少炎性介质释放，减轻组织水肿，需物理降温，可间断冰袋冰敷（3~5min，间歇5min，循环6~12h），或选择冷敷垫，持续6~12h，睡眠时可不敷，冰敷需警惕冻伤。若出现毛细血管充盈时间延长，局部皮肤表现为苍白色，应考虑供血不足-动脉危象，此时禁止冰敷。24h后可予高锰酸钾坐浴或硫酸镁湿敷，至局部水肿消退为止。水肿消退后也可加用药物辅助治疗，以增强疗效，减少复发。

抑制炎症反应可采用地塞米松10mg+5%葡萄糖注射液静脉滴注，每日2次，持续3~5d，继之口服非甾体类抗炎药，两者用药共1周；改善局部血供可使用抗血管药，如罂粟碱、潘生丁、丹参注射液、盐酸山莨菪碱。若以上处理1d后症状无好转，可能继发血栓形成，需予以抗凝治疗。还需预防感染。若出现毛细血管充盈时间缩短，局部皮肤表现为紫红，考虑静脉回流障碍-静脉危象，处理上需抑制炎症反应（同上），加强静脉回流：强力脉痔灵，静滴或口服。如上述处理1d后无好转，可加用抗凝药，同时需预防感染。

术后常见的不良反应有疼痛、外阴充血水肿、外阴局部淤血、外阴皮肤毒性、迟发性溃疡及神经毒性。疼痛及外阴充血水肿可冰敷缓解，外阴局部淤血可予高锰酸钾坐浴交替硫酸镁湿敷可缓解。外阴皮肤毒性主要是热效应导致，可对症处理；若形成水泡，用无菌针头刺破即可。迟发性溃疡一般发生在术后7~14d，表现为皮肤破溃，可见坏死组织及脓性分泌物，需予加强抗感染及局部清创处理，一般2~3周可痊愈。神经毒性表现为恢复过程中局部皮肤感觉降低或感觉过敏，可外涂高效糖皮质激素，口服甲钴胺，治疗2~3周后可缓解。术后1个月内禁性生活，术后应密切随访，1、3、6个月和1年各随访1次。

4  结语与展望

外阴色素减退性疾病是临床一大顽症，因其瘙痒严重，影响女性的身心健康及生活质量；此外，其病变部位于皮肤真皮层，传统药物治疗方法虽可缓解症状，但易复发，而采用手术治疗创伤又较大，形成的瘢痕不仅影响美观，还可因组织挛缩影响排尿排便。聚焦超声消融手术作为一种无创技术，可利用超声波良好的穿透性及定位性，将能量沉积于皮肤真皮层，发挥其热效应、空化效应等生物学效应，从源头上改善病变组织的微循环及神经末梢营养，促进病变组织结构逐渐恢复正常，从而改善瘙痒症状，恢复正常皮肤颜色［19-22］。聚焦超声消融手术因其无创的优势，符合人类对健康的需求，越来越受到认可，其应用前景也十分广阔，市场空间巨大［23-24］，值得我们进一步探究。

参考文献略。

来源：陈向东，刘星慧.外阴色素减退性疾病的聚焦超声消融手术治疗［J］.中国实用妇科与产科杂志，2024,40(9):904-908.

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