作者：王腾，肖洁，上海交通大学医学院附属仁济医院麻醉科

妊娠期肺动脉高压最常见的原因是动脉性肺动脉高压（pulmonary arterial hypertension，PAH）和先天性心脏病相关的肺动脉高压。PAH是育龄女性中常见的类型，对患者的生存质量造成影响。肺动脉高压患者妊娠后，随着孕周的增加，母体的血容量、心输出量和全身血管阻力的变化会导致右室压力增加，极易引发右心衰竭，造成孕妇围生期死亡。

据统计，妊娠合并PAH患者死亡率高达56%，新生儿死亡率高达13%。近年来随着肺动脉高压特异性治疗的进展，妊娠合并PAH孕妇死亡率有所下降，波动在11%～25%，但它仍然是一种死亡率很高的高危疾病。本文将从妊娠合并肺动脉高压的病理生理特点、麻醉风险评估、围手术期麻醉管理等多方面展开讨论。

1.妊娠合并肺动脉高压患者的流行病学

PAH是育龄女性中常见的肺动脉高压类型，女性中的发病率是男性2～4倍。全美数据库统计显示，2003—2012年1519例住院的妊娠合并肺动脉高压孕妇中，诊断为原发性肺动脉高压的孕妇占59.6%，其中5.8%为特发性，3%与艾森曼格综合征相关；其余40.3%的孕妇患有基础心脏病，最常见的是瓣膜性心脏病（18.1%）和冠状动脉粥样硬化性心脏病（10.7%）。国内的妊娠期肺动脉高压孕妇的流行病学尚没有官方数据，有文献报道，国内的妊娠期肺动脉高压的病因与未治疗的先天性心脏病和艾森曼格综合征相关，这与发达国家的流行病学有所不同。

首都医科大学附属北京安贞医院回顾性分析了2010—2019年366例PAH患者的妊娠临床资料，并对其子女进行了随访，其中超过94%的女性在怀孕前被诊断出患有PAH。在怀孕期间，15%的患者出现了心力衰竭。剖宫产率为90.5%（紧急剖宫率为20.4%）。并发症包括胎儿死亡（0.5%）、早产（40.4%）和低出生体重（37.7%），共有20例孕妇死亡（5.5%）。

特发性PAH患者死亡率最高（33.3%）。共有12例婴儿死亡（3.3%），其中5例（1.4%）在出院后死亡，7例（1.9%）在医院内死亡。分娩方式以剖宫产为主（331例，90.4%），主要为心脏原因（85.6%），20.44%为急诊分娩；特发性肺动脉高压（idiopathic pulmonary arterial hypertension，IPAH）终止妊娠的方式均为剖宫产。剖宫产期间全麻9例（2.5%），其他产妇的麻醉方式包括硬膜外麻醉、脊髓麻醉、腰硬联合麻醉和局部麻醉。

在妊娠合并PAH的各种临床分类中，先天性心脏病相关性肺动脉高压病例数最多，特发性肺动脉高压患者死亡率最高，这可能与其发病机制不明确有关。左心瓣膜疾病相关性肺动脉高压主要由风湿性瓣膜疾病引起，没有先天性心脏病导致的肺动脉高压严重，预后较为良好。在先天性心脏病相关性肺动脉高压中，患有艾森曼格综合征的患者不良事件更为严重。文章最终得出结论：PAH值越高，围生期风险越大，PAH的类型和严重程度会影响孕妇结局。

2.妊娠合并肺动脉高压围手术期风险评估

2.1孕妇相关风险评估

《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》指出：（1）患者轻度肺动脉高压（PAH<50mmHg），妊娠风险为Ⅲ级，孕妇围生期死亡率中度增加，应在三级医院定期产检；（2）患者中度肺动脉高压（PAH50～80mmHg）且伴有复杂先天性心脏病或未经手术矫治的紫绀型先天性心脏病（血氧饱和度：85%～90%），妊娠风险为Ⅳ级，孕妇围生期死亡率明显增加，若继续妊娠，应告知患者及家属相关风险，同时相关专家应在围产期密切监测母婴情况；（3）患者重度肺动脉高压（PAH>80mmHg）且伴有复杂先天性心脏病或未经手术矫治的紫绀型心脏病（血氧饱和度<85%），心功能Ⅲ～Ⅳ级，妊娠风险为Ⅴ级，孕妇围生期死亡率极高，一旦妊娠，须建议终止。

在妊娠合并PAH的研究中，发现产妇死亡大多发生在产后1个月内，主要与肺动脉高压危象、右心心力衰竭、猝死、肺栓塞有关。目前还没有专门针对妊娠合并肺动脉高压的风险等级评分标准，Zhao等认为，预测围产期心力衰竭的危险因素包括：血浆脑钠肽≥300ng/L、重度肺动脉高压（平均肺动脉压≥80mmHg）、心功能Ⅲ～Ⅳ级、孕前肺动脉高压，分娩孕周≥28周，肺动脉压力≥50mmHg。

2.2胎儿相关风险评估

妊娠合并PAH同时还会带来胎儿风险，妊娠期容易发生低氧血症，导致胎盘循环灌注不足，可影响胎儿生长发育，导致胎儿宫内生长受限，胎儿窘迫、早产甚至死亡。文献报道妊娠合并肺动脉高压患者中，早产发生率可高达47%～72%，低出生体重儿发生率15.7%～46.7%。

3.妊娠合并肺动脉高压常见病因分类

尽管改良版世界卫生组织妊娠风险分级（modified World Health Organization risk scale for pregnancy，mWHO）认为妊娠合并肺动脉高压患者应该禁忌怀孕，但仍有女性怀孕后被诊断出不同原因所致的肺动脉高压或者已被诊断有肺动脉高压的女性发生了怀孕事件。目前临床上孕期常见的肺动脉高压的分类如下。

3.1先天性心脏病相关的肺动脉高压

先天性心脏病导致的PAH是妊娠合并PAH最常见的类型，占比74.3%，常见病因包括先天性房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭等。若患者肺血管尚未发生严重病变，建议行先天性心脏病矫正手术，关闭缺损，肺动脉压力可降至正常，减少妊娠后的风险。若先天性心脏病已经发展为艾森曼格综合征，出现右向左分流，则应尽快终止妊娠。

3.2风湿性心脏病相关的肺动脉高压

风湿性心脏病最常导致二尖瓣狭窄，如在孕期发现合并肺动脉高压，应结合患者二尖瓣狭窄程度、心功能、孕周等制订临床处理方案。对于妊娠晚期发现的二尖瓣狭窄所致肺动脉高压的患者，可先行剖宫产术，必要时同时行心脏手术，以挽救母婴生命。

3.3结缔组织病相关的肺动脉高压

常见原因：系统性红斑狼疮、干燥综合征、抗磷脂综合征等。对于结缔组织病合并肺动脉高压的患者，不建议妊娠，孕雌激素介导的舒张血管作用可引起外周血管阻力下降，对肺血管作用甚微，妊娠后期容易出现PAH的恶化和右心衰竭，甚至死亡。

3.4特发性肺动脉高压

IPAH的发生率极低，且女性较男性多发，最常见于育龄期女性，妊娠可加重其病情，增加IPAH患者死亡率。IPAH的死亡率和其他类型相比是最高的。因此，IPAH女性患者需严格避孕，一旦发现怀孕应立即终止妊娠。

4.妊娠合并肺动脉高压围手术期药物治疗

4.1降肺动脉压力药物

治疗肺动脉高压的标准药物共有5类：钙通道阻滞剂、内皮素受体拮抗剂、5型磷酸二酯酶抑制剂、鸟苷酸环化酶刺激剂、前列环素类似物和前列环素受体激动剂。内皮素受体拮抗剂和鸟苷酸环化酶刺激剂有致畸作用，禁用于孕妇。临床上可用于孕妇的一线药物是5型磷酸二酯酶抑制剂和前列环素类。

5型磷酸二酯酶抑制剂单独用药，适用于轻中度肺动脉高压患者（口服西地那非20mg，3次/d）；前列环素类药物[曲前列地尔20～80ng/（kg·min）]可用于治疗重度动脉型肺动脉高压患者；对于部分危重患者可联合用药，包括5型磷酸二酯酶抑制剂，和吸入一氧化氮等。钙通道阻滞剂主要适用于对血管反应测试呈阳性反应的PAH女性；无反应者应禁忌用药。此外，不建议艾森曼格综合征患者使用钙通道阻滞剂。

4.2妊娠合并肺动脉高压患者的抗凝治疗

对于特发性和遗传性PAH，以及慢性血栓性肺动脉高压，抗凝治疗推荐使用低分子肝素（low molecular weight heparin，LMWH），也可以使用小剂量阿司匹林降低先兆子痫风险（研究表明先天性心脏病，结缔组织相关的肺动脉高压与先兆子痫风险增加有关）。对于风湿性心脏病相关的肺动脉高压，如果产妇进行过瓣膜置换术（建议术后2年左右受孕），其中生物瓣膜短期服用华法林抗凝，长期使用阿司匹林，一般孕期无需抗凝；机械瓣膜患者首选华法林（二尖瓣国际INR3.0，国内2.0～2.5）按照1/4剂量递增或者递减。

如果孕早期华法林≤5mg，可继续使用，若>5mg，考虑到华法林的致畸性，建议改为LMWH。使用方法：1mg/kg，12h 1次；在使用LMWH时，最新SMFM发布的咨询系列指南中建议：要监测凝血因子Xa活性，且不建议使用其他新型口服抗凝剂。当孕妇过渡到12周以后，可继续改为华法林，但考虑到华法林可通过胎盘增加胎儿出血，死亡等风险，临床医生要告知患者，并做好指导工作。

分娩前考虑到外科出血和麻醉方式选择的原因，分娩前改用LMWH直至术前36～48h，部分医院抗凝治疗持续到分娩前24h。并在剖腹产手术后，根据患者产科出血情况，尽早恢复LMWH的抗凝治疗，一般在术后12～24h内恢复LMWH的抗凝治疗。

5.妊娠合并肺动脉高压患者的麻醉管理

5.1妊娠合并肺动脉高压的基本病理生理

妊娠期间产妇循环血容量会明显增加，较妊娠前增加40%～50%，并持续至分娩。激素水平的变化影响外周血管阻力。舒血管物质，如内源性一氧化氮及前列腺素原等分泌增加，使外周血管扩张，全身血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）下降。如若产妇已经为艾森曼格综合征患者，外周血管阻力下降会增加右向左分流，加重患者缺氧。

与此同时，雌激素与孕酮水平增高，会激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，减少利钠肽分泌，导致患者水钠潴留、血容量增加，这对妊娠合并肺动脉高压的患者都是不利的。同时凝血因子，抗凝因子及纤溶系统的异常使得产妇呈高凝状态，血栓风险增加。

分娩时子宫收缩会增加300～500ml的血液进入母体循环，从而增加一氧化碳和肺血管阻力（pulmonary vascular resistance，PVR），分娩时的失血或血管迷走神经反射会导致低血压。肺动脉高压为进展性疾病，在多重因素作用下，产妇最终发生肺血管重构、右心衰竭甚至死亡。

5.2妊娠合并肺动脉高压的麻醉管理目标

妊娠合并肺动脉高压的分类较多，病理生理也较复杂，妊娠期间母体的病例生理改变均可进一步加重心脏负担，孕妇围生期凶险异常，围手术期处理尤为棘手。麻醉管理的核心是良好的镇痛前提下维持血流动力平稳，减少右心室后负荷，适当增强心脏功能，同时维持一定的SVR。避免缺氧、高碳酸血症、酸中毒、气道高压和疼痛是预防PVR增加的关键。

（1）围手术期维持孕妇正常窦性心律：肺动脉高压患者的右心房收缩对维持右心室的心脏搏出量非常重要，要避免快速房性心律失常，如发生快速心律失常，应及时治疗，可使用抗心律失常药物如胺碘酮，必要时行电复律。

（2）充足的右心前负荷对患者有益：适当输液并保持心脏前负荷，可有效预防围手术期低血压，且有利于患者右心功能的维持。但肺动脉高压患者，如围手术期有右心功能不全临床表现，则应在心脏彩超或中心静脉压监测下指导输液。研究显示，肺动脉高压患者维持中心静脉压10～12mmHg较为有利，超过1mmHg者，需要予以利尿和强心治疗。对于已有右心衰竭临床表现的患者，应提早使用利尿剂，并注意维持水电解质稳定。

（3）注意围手术期尽量降低患者心脏后负荷：避免围手术期患者低氧、酸中毒等。如患者进行全身麻醉，呼吸模式以低潮气量、高呼吸频率，并维持呼气末二氧化碳在正常范围为宜。可在围手术期静脉使用肺动脉扩张药物，但需要时刻注意因动脉血压下降而导致患者右心衰竭。推荐间断经呼吸道吸入肺血管扩张药物，如一氧化氮或伊洛前列素，直至患者度过围生期。

5.3麻醉方式的选择

根据患者的具体情况个体化制订，国内终止妊娠通常选择剖宫产手术，麻醉方式的选择以硬膜外麻醉为宜，麻醉平面不易超过T4水平。单纯蛛网膜下腔阻滞，可引起患者的剧烈血流动力学改变和快速的外周血管扩张，这对于需要维持比较高的SVR来说无疑是禁忌的。

腰硬联合麻醉也是一种有利的麻醉方式选择，蛛网膜下腔给药选择低剂量，避免快速血流动力学改变，同时有改善单纯硬膜外麻醉镇痛不足的效果。另外，首都医科大学附属北京安贞医院推荐椎管内麻醉起效的同时，患者下肢使用止血带加压，用于维持较高的SVR，从而有利于稳定此类患者的血流动力学。

既往研究认为，全身麻醉是妊娠合并PAH患者围手术期死亡的独立风险因素，Bedard等系统综述，发现接受全身麻醉的患者死亡率是局部麻醉患者的四倍。但通常选择全身麻醉方式终止妊娠的孕妇，除了其自身凝血问题外，大部分原因是孕妇已经发生心肺失代偿，无法平躺或不能耐受硬膜外麻醉，这些患者按照m WHO功能分级，死亡率和不良事件发生率本身就高。

Bonnin等在分析一些严重病例时发现全身麻醉其实对患者妊娠结局有利，但病例数较少。所以妊娠合并肺动脉高压患者麻醉方法的选择并没有统一定论，中华医学会妇产科学分会产科学组发布的《妊娠合并心脏病的诊治专家共识（2016）》中首选的麻醉方式是硬膜外腔阻滞，但是遇到特殊情况可以选择全身麻醉，如凝血功能异常、心肺功能状态较差的患者（纽约心脏病协会Ⅲ级以上）；2018年发布的“妊娠期心血管疾病诊疗指南”同样推荐硬膜外腔阻滞+分次给药的模式，一旦孕妇在剖宫产手术中发生肺动脉高压危象，应立即更改为全身麻醉。

5.4围手术期麻醉监测

在分娩过程中，应常规监测心电图和血氧饱和度，有创监测包括中心静脉压和动脉血压监测。对于是否行肺动脉导管的置入有争议，反对的原因主要是肺动脉导管置入的过程中容易发生严重的心律失常、感染、肺动脉破裂等并发症，但在中重度肺动脉高压患者围产期，可以直观实时监测患者PAH压力值的改变，可以辅助指导围生期药物治疗，对于中重度PAH患者可置入Swan-Ganz导管加强监测。

5.5围手术期心血管药物选择和使用

围手术期心血管药物使用总原则是维持外周血管张力，强心和降肺动脉压力。2019年《妊娠合并心脏病围麻醉期中国专家临床管理共识》指出：降低肺动脉压可选择曲前列尼尔注射液，初始剂量0.5～1ng/（kg·min），术中酌情缓慢雾化吸入5U的伊洛前列腺素；增强心肌收缩力可选择小剂量多巴酚丁胺，大剂量会引起心动过速和外周血管扩张，对于实施硬膜外麻醉的患者，推荐泵注小剂量去甲肾上腺素，去甲肾上腺素对肺血管影响最小，胎儿结局良好。

苯肾上腺素有可能加重PVR，PAH患者应慎用。根据情况调整心血管活性药物。大剂量的缩宫素可导致PVR升高，SVR降低和心动过速，这可能导致PAH患者急性心血管衰竭。择期剖宫产分娩时，缩宫素ED90仅为0.35IU即可达到充分的子宫收缩，应避免大剂量使用缩宫素。

5.6围手术期容量管理

根据妊娠合并肺动脉高压患者的病生特点，围手术期容量把控的目标应该是限制入液，维持负平衡，可根据中心静脉压、每搏量变异度、经胸超声心动图等监测进行调整。手术期间可通过调节体位，胎儿娩出时头高位减少回心血量；胎儿娩出后根据患者出血等情况再决定。包括产后48h内都应限制补液，负平衡，并合理使用利尿剂。

5.7围手术期肺动脉高压危象处理

围手术期大量因素均可导致肺动脉高压危象（pulmonary hypertension crisis，PHC）的发生，增加母婴死亡率，应及早预防。围手术期可以持续小剂量泵注多巴胺、去甲肾上腺素等，减少因麻醉导致的外周血管扩张，避免患者低血压，预防PHC发生。

麻醉管理原则包括：如PHC突然发生，立即暂停手术，调整患者体位，头高位为宜，吸入一氧化氮，可以改麻醉方式为全身麻醉。若患者心跳呼吸骤停，则立即心肺复苏，必要时启动体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）心肺支持。ECMO减轻右心室前后负荷，增加心输出量，对于循环崩溃的患者，ECMO可更加有效得抢救患者。

6.妊娠合并肺动脉高压患者产后管理

加强妊娠合并PAH患者的产后监测和管理非常重要。因为此类产妇在产后的72h内回心血量持续增多，加重循环负担。此阶段极易发生产妇急性心力衰竭，危及生命。统计显示，PAH产妇死亡时间最常见于产后的1个月之内，尤其产后72h。因此，加强产后严密监测并积极预防治疗心力衰竭，注意血管活性药物的使用，适当补液维持循环稳定，避免PHC的发生。

另外，需要注意PAH产妇极易发生急性血栓栓塞性疾病，急性肺栓塞是产妇猝死的另外一个常见病因，因此产后预防性使用抗凝治疗也是非常重要的。除此之外，对于术中血流动力学极其不稳定的产妇，术后应转入ICU继续加强监测和治疗，以提高其生存率。

7.总结

妊娠合并PAH患者围生期死亡率高，其诊断治疗和围产期管理都非常重要，且涉及心内科、心外科、产科、麻醉科、重症医学科等多学科的紧密合作。全面了解患者的病情，综合多学科合作，为产妇保驾护航，制订最佳围生期管理方案，切实提高患者和胎儿的安全性和生存率。

来源：王腾,肖洁.妊娠合并肺动脉高压患者的围手术期管理与进展[J].中国临床医生杂志,2024,52(03):270-274.

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