作者：中山大学附属第三医院脊柱外科     戎利民

经皮内镜下腰椎椎体间融合术（PELIF）是指在内镜辅助下进行的一种微创腰椎融合术。由于水介质内镜能够实时清晰显示术野，其术中操作更精细、准确。相较于传统开放手术及微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF），PELIF具有手术损伤更小、术后康复更快、短中期临床疗效确切等诸多优势，现已成为国际脊柱内镜领域的代表性术式之一。在我国，随着学者们对PELIF的认识逐渐深入以及相关临床研究先后开展，PELIF也获得了日益广泛的关注和发展，在该领域的国际影响力逐步凸显。

PELIF根据入路不同可分为经椎间孔入路（Kambin三角入路）、经关节突入路（后外侧入路）和经椎板间隙入路。根据所使用的内镜设备不同还可分为单通道及双通道系统，单通道PELIF可采用上述三种入路进行，而双通道PELIF可经关节突入路或椎板间隙入路实施。经椎间孔入路类似于椎间孔镜入路，通过切除部分上关节突行椎间孔扩大成形后经Kambin三角建立工作通道以完成同侧椎管减压与椎间植骨融合，保留更多的关节突关节，且可以在局部麻醉下实施手术，手术损伤相对更小，但并不适用于严重双侧椎间孔狭窄或中央椎管狭窄病例，原因在于难以实现充分的双侧神经减压，且具有较高的出口神经根损伤风险。对于大多数脊柱外科医师而言，经关节突入路易于被理解和掌握，因为其类似于MIS-TLIF入路，通过切除关节突关节后即可建立工作通道，快速完成中央椎管、双侧侧隐窝的减压及椎间植骨融合，但需要切除较多的正常解剖结构，术后易导致硬膜外瘢痕形成，且行走神经根损伤风险高于经椎间孔入路。经椎板间隙入路则类似于后方腰椎椎体间融合术入路，对于严重中央椎管狭窄者，其能够进行充分的背侧神经减压，且在L5/S1节段进行手术时可不受限于髂嵴高度，但对神经牵拉程度相对较重，需谨防马尾神经功能损害。单通道系统医源性损伤小，但因受制于工作通道及操作工具，其神经减压范围及效率受到限制，且终板处理可能不充分、椎间融合器的高度选择也受到影响；双通道系统能够克服上述劣势，缩短手术耗时、提升临床疗效。

近年来，随着内镜设备的持续改进及操作技术的日臻娴熟，PELIF的并发症发生率已大幅下降，在术野血肿形成、术区感染、尿潴留、尿路感染、肺炎、急性冠状动脉综合征、肺栓塞、下肢深静脉血栓形成等方面，PELIF相关并发症发生率已明显低于MIS-TLIF，而在硬膜囊撕裂、神经根损伤、神经减压不充分、终板损伤、椎间融合器移位、内固定松动等方面，PELIF相关并发症发生率与其他腰椎融合术式相当。这可能与其术中视野清晰、使用水介质冲洗，以及术后卧床时间较短有关。目前，关于PELIF还存在一些争议，如上述三种手术入路及两种通道系统的最佳搭配组合、可扩张椎间融合器的选择指征、包括骨形态发生蛋白在内的椎间辅助植骨材料使用规范、长期临床疗效的随访结果等，需要我们开展高质量的临床研究加以阐明。鉴于此，本专刊邀请了国内已成熟开展PELIF的微创脊柱外科团队展示他们的经验，供各位同仁参考借鉴。对于任何一种新术式而言，树立规范化应用的理念非常重要，PELIF也不例外，因为这是其发展行稳致远的重要保证。我们要严格把握手术适应证，切勿为融合而融合、为微创而微创；同时也需克服PELIF学习曲线陡峭的难点，如早期镜下解剖结构识别困难、方向感偏差、手眼配合不协调等诸多技术难点。通过开展学术讲座、开设学习班、手术演示与经验分享等方式增进临床医师对PELIF的正确认识，这将有助于形成规范化PELIF的学术传播体系。

从现有研究结果看，PELIF具备独特的微创优势，但仍存在由于自身技术特点所导致的困难与问题，如在开展初期手眼配合程度不佳、术中操作方向感偏差所致手术耗时较长，需要较多前期脊柱内镜下操作经验辅助等，这是一种术式进步过程中所必然经历的阶段，只有规范化开展PELIF，其才能发挥最大的临床疗效。未来随着智能导航、智慧机器人等技术手段的不断成熟，将有助于该项技术更快速发展，实现微创腰椎融合术步骤不烦琐、操作更精准、手术耗时缩短、术中创伤更小、术后康复更快，造福于广大患者。

来源：中国脊柱脊髓杂志2024年第34卷第4期

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