心力衰竭(心衰)是心血管疾病的严重阶段,常出现多种合并症。心衰病因与合并症如未得到及时处理和纠正,将显著增加患者住院和死亡风险。《心力衰竭常见病因及合并症的基层处理专家建议》对基层医院常见心力衰竭病因与合并症(包括心血管疾病和非心血管疾病两大类)临床治疗内容予以更新,并对及时向上级医院转诊提出专家建议,指导基层医师临床实践。
心衰的心血管病因与合并症处理
1. 心律失常
去除诱因与心衰优化管理:①早期处理诱发因素,如甲状腺功能异常、电解质紊乱、高血压、心脏瓣膜病和感染等;②尽早减轻心脏负荷、改善心衰,有利于恢复正常窦性心律。
(1)房颤/房扑
① 预防血栓栓塞
A.如无禁忌,所有心衰合并房颤/房扑患者均应长期抗凝,尤其CHA2DS2VASc评分≥2(男性)或≥3(女性)的患者。
B.首选新型口服抗凝药(NOACs),但患有中重度
考虑转诊:有口服抗凝药禁忌证、拟行左心耳封堵术。
② 心室率控制
A.心衰合并快速房颤/房扑时,心室率控制目标为60~100次/min;
B.首选β受体阻滞剂,若仍控制不佳或禁忌/不耐受,可加用或使用
C.射血分数保留的心衰(HFpEF)患者可用非二氢吡啶类钙拮抗剂(
D.严重心衰或血流动力学不稳定者,静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物可降低心室率。
考虑转诊:疑似心动过速心肌病和(或)药物控制不佳/不耐受、拟导管消融。
③节律控制
A.紧急电复律:房颤/房扑导致心衰急性加重,血流动力学不稳定;
B.胺碘酮药物复律:房颤/房扑导致心衰急性加重,血流动力学稳定且排除心房血栓。
考虑转诊:药物禁忌、控制不佳/不耐受、拟房室结消融+双心室起搏或心脏再同步化治疗(CRT)。
(2)室性心律失常
A.积极纠正
B.首选β受体阻滞剂以减少射血分数降低的心衰(HFrEF)患者猝死风险。
C.胺碘酮可有效抑制室性心律失常,但需注意其副作用。
D.症状性或持续
E.已植入ICD患者,经优化药物治疗仍有反复放电或症状性室性心律失常发生,可考虑胺碘酮或导管消融术。
F.持续性室速或室颤导致血流动力学紊乱时,应紧急电复律或电除颤。
G.发生尖端扭转型室速者,应同时:①静脉补镁补钾:立即给予
考虑转诊:若药物控制不佳或不能耐受、有症状的频发室性期前收缩(室早)/持续性室速/有室颤史、或频发室早引起心动过速心肌病、拟导管消融或植入ICD/CRT-D。
(3)有症状的心动过缓和
心衰患者的起搏治疗适应证与其他心血管病患者相同。
考虑转诊:有植入ICD或CRT/CRT-D的适应证。
2. 冠心病
A.冠心病合并慢性心衰患者应进行冠心病二级心衰合并心绞痛时,首选β受体阻滞剂;
B.若控制不佳或不能耐受,窦性心律且心率≥70次/min时,可加用
C.加用硝酸酯类药或
考虑转诊:经优化药物治疗仍有心绞痛,需行冠状动脉血运重建(支架/旁路移植术)。
3. 高血压
A.高血压合并心衰时,建议血压一般控制<130/80mmHg。
B.HFrEF患者优先选择神经激素拮抗剂[血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)/
C.HFpEF患者降压策略与HFrEF类似。
D.
考虑转诊:需要明确病因的难治性高血压。
4. 心脏瓣膜病
A.对于未能进行手术治疗的心脏瓣膜病患者,中重度主动脉狭窄患者应限制体力活动,注意扩管药和利尿剂引起的低血压;
B.中重度主动脉反流患者慎用β受体阻滞剂;
C.二尖瓣狭窄患者发生急性心衰时,避免使用减轻心脏后负荷的血管扩张剂;
D.洋地黄仅在快速房颤时用以减慢心室率,若控制不佳,可静脉使用地尔硫䓬或
考虑转诊:中重度心脏瓣膜病患者优先考虑瓣膜介入或外科手术治疗,减少心脏瓣膜病心衰。
5. 心肌病
治疗上,
考虑转诊:需要CMR、基因、AHA等特殊检查明确病因;难治性和终末期心衰;需要介入或外科手术治疗。
心肌淀粉样变(CA)常见轻链型(AL)和转甲状腺素蛋白型(ATTR)两类,后者又包括基因突变型(即遗传性,ATTRm)和野生型(即老年性,ATTRwt)两种类型。所有疑似CA患者,均应进行血清和尿液单克隆轻链和蛋白固定电泳筛查;若轻链检测阴性,还应进行99mTc-PYP标记的心肌核素显像和TTR基因检测以明确ATTR-CA的存在与分型。
目前无特异性治疗方法,AL-CA应及时转血液科化疗;Tafamidis可改善特定ATTR-CA患者心血管预后。β受体阻滞剂使用有加重传导阻滞和低血压风险;禁用钙拮抗剂和地高辛;所有CA合并房颤患者均应抗凝;ICD植入不能减少猝死的发生;心脏移植疗效尚存争议。
考虑转诊:所有疑似CA患者。
心衰的非心血管病因与合并症处理
1. 糖尿病
建议心衰合并2型糖尿病(T2DM)患者的血糖一般控制目标为:
A.HFrEF合并T2DM患者治疗策略与HFrEF类似;
B.T2DM合并有症状的心衰或心血管高风险的患者,建议使用SGLT2i;
C.若血糖仍控制不佳,优先使用
D.心衰合并T2DM患者慎用
E.所有T2DM患者每年至少检查1次BNP和
2. 血脂异常
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)目标值:
A.中危<2.6mmol/L(100mg/dL);
B.高危:<1.8mmol/L(70mg/dL)且较基线降低>50%;
C.极高危:<1.4mmol/L(55mg/dL)且较基线降低>50%。
他汀为降低LDL-C的基础用药,若①他汀或联合
3. 肾功能不全
A.对于Cr<265.2μmol/L(3mg/dL)患者:①HFrEF优先选择ARNI和SGLT2i可以延缓肾功能恶化;②ARNI/ACEI/ARB或SGLT2i的启动可能引起肾功能短暂下降,若Cr升高<基线50%且<265.2μmol/L(3mg/dL),或SGLT2i使用时eGFR下降<基线10%且>25mL/min/1.73m²,可暂不考虑停药,但需密切监测肾功能及血钾水平。
B.心衰合并严重肾功能不全患者,应进行透析治疗。
C.对于无症状心衰合并糖尿病患者,使用
4. 贫血与缺铁
A.对于有症状的、合并有缺铁的HFrEF患者,使用羧基麦芽糖铁(FCM)和异麦芽糖苷酐铁静脉补铁可以改善心衰症状和生活质量;
B.心衰合并贫血,使用促
C.虽然口服铁剂无改善心衰的RCT证据,但可能有利于纠正
5. 电解质紊乱
心衰患者血钠和血钾理想控制水平分别为137~143mmol/L和4~5mmol/L。
(1)
A.轻度低钠血症(130~135mmol/L)通过饮食补充和(或)使用血管加压素(AVP)拮抗剂
B.中度(125~ 129mmol/L)和重度低钠血症(<125mmol/L)需要静脉补充高渗
(2)
可予以排钠利尿剂、适当补充5%葡萄糖液稀释和(或)
(3)低钾血症
A.轻度低钾(3.0~3.5mmol/L)或正常低值(3.5~4.0mmol/L)通过口服补钾:首选
B.中度低钾(2.5~3.0mmol/L)或重度低钾(<2.5mmol/L)需要静脉或联合口服补钾。
需要注意:
①每日补钾量<15g;
②静脉补液浓度≤20~40mmol/L(1.5~3.0g/L);③补液速度≤20~40mmol/h(1.5~3.0g/h);
④见尿补钾:监测肾功能和
⑤难治性低钾血症应考虑
(4)
停止高钾饮食或含钾药物,使用排钾利尿剂:
静脉降血钾:
①钙剂:可快速对抗钾的心肌毒性。建议10%
②
③葡萄糖和胰岛素:促进细胞内转钾。建议10%葡萄糖液500mL,以3∶1或4∶1加入普通胰岛素,持续静脉滴注。
口服降钾药物:
①阳离子交换树脂:聚苯乙烯磺酸钠25g口服,2~3次/d。
②新型钾离子结合剂:
严重高钾血症或伴有肾功能不全患者行透析治疗。
6.
心衰患者血清尿酸(BUA控制目标为<360μmol/L(6mg/dL)。
降尿酸用药:
①
②
③
急性痛风发作时首选
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