作者：郑阳山，深圳市龙岗中心医院；袁学顺，姜晶，邱书奇，石照辉，深圳市龙岗区耳鼻咽喉医院

鼻呼吸是人体正常的呼吸模式，鼻呼吸还有过滤、加热和湿化空气的作用，但由于儿童上气道疾病高发，会导致鼻呼吸气道部分或完全阻塞，机体反射性产生口呼吸。口呼吸是儿童的常见症状，其发病率为4.3%~45.9%。这种较大的发病率波动范围一方面反映了儿童口呼吸发生率高，另一方面也反映至今缺少统一的口呼吸诊断标准和方法。

印度的Garde 等和Dhull 等均通过问卷调查与含水试验或镜面试验相结合的方法，发现口呼吸发病率为4.3%~11%。在英格兰，Bonuck 等进行的一项持续6 年的涉及10 000余名儿童的问卷调查发现，口呼吸发病率约为25%。在新西兰，Luo 等对460 名鼾症儿童分别于3岁及7 岁时对其家长行问卷调查发现，合并口呼吸的发病率达15.1%。

在日本，Yamaguchi 等对468名2~6 岁儿童家长行问卷调查发现，白天口呼吸发病率达35.5%，睡眠时口呼吸发病率更是高达45.9%。在我国兰州地区，雷晓静等结合睡眠状况及镜面试验行问卷调查发现，口呼吸发生率约42.9%。这些问卷调查大多数是通过家长口述方式完成，无法确认口呼吸的真实存在和严重程度。因此，2020年曾祥龙等指出，迄今为止关于“什么是口呼吸？口呼吸如何诊断？口呼吸的病因是什么？口呼吸的危害是否仅是影响面部外观？”这些问题仍然是包括耳鼻咽喉科、口腔科及睡眠医学专科等多学科需要关注的亟待解决的危害儿童睡眠及牙颌面发育的重要问题。

因此，口呼吸准确的临床诊断和评价、其对牙颌面发育的影响机制和结局、与睡眠呼吸障碍的关系以及口呼吸手术治疗方式的选择和术后治疗等问题，仍然是目前相关领域的研究热点。

1.口呼吸的病因

理论上，任何能导致上气道阻塞的因素都可成为口呼吸的病因。在儿童中，腺样体和(或)扁桃体肥大是上气道阻塞最常见的病因。过敏性鼻炎（allergic rhinitis，AR）作为儿童常见的慢性疾病，在我国儿童中患病率达15.79%，也是口呼吸的常见病因之一。AR 也是腺样体、扁桃体肥大的重要危险因素，AR发病时可产生较多分泌物，引流至鼻咽部和口咽部，刺激腺样体及扁桃体肥大加重。尤其是在腺样体、扁桃体术后仍有口呼吸的儿童中，AR 常常是其重要原因之一。

牙颌面畸形本身也是导致口呼吸的重要病因，颌骨形态及位置异常会导致上气道狭窄，如下颌骨后缩、上颌骨发育不足和硬腭高拱狭窄，均可进一步加重气道狭窄，形成恶性循环。但是回顾文献及我们自己的临床观察发现，同样的腺样体扁桃体肥大，却可有不同程度的口呼吸以及不同的牙颌面畸形；或者类似的牙颌面畸形却有着不同大小的腺样体扁桃体。这些上气道疾病导致口呼吸产生的具体机制是什么？不同年龄段的作用是否相同？引起口呼吸的病因除了气道阻塞外，是否还有不良习惯、遗传因素等原因？相互之间的作用机制又如何？

目前的研究还无法回答这些问题，所以仍然需要进行长期的临床观察、对照研究等进一步阐明。只有明确病因和机制，才能更好地进行病因预防和“三早预防”。除重点关注上述常见的上气道阻塞病因外，由于后鼻孔闭锁、鼻中隔偏曲、上气道肿瘤等也可导致上气道阻塞，所以临床上需要专科医师完善内镜检查等予以鉴别诊断。

2.口呼吸的诊断

2015 年，Pacheco 等对110 名正畸科医师行调查问卷发现，临床缺少标准化口呼吸诊断方法，这一问题迄今为止没有得到更好解决。回顾文献发现，目前常用的口呼吸诊断方法有2 类：问卷调查法和简易测试法。在回顾的2008—2022 年国内外30篇关于口呼吸的论文中，英文文献21 篇，中文文献9 篇。其中采用问卷调查方法诊断口呼吸7 篇，采用镜面试验、含水试验或棉絮试验等简单测试诊断口呼吸9 篇，简单测试联合问卷调查诊断口呼吸2 篇；仅2 篇论文采用由耳鼻咽喉科、变态反应科、正畸科、睡眠专科及儿科等医生对其病因、牙颌面及睡眠等各方面情况综合评估的多学科评价方法诊断口呼吸。通过测量鼻气流或鼻呼吸频率诊断口呼吸2 篇，这是通过鼻压力计测量经鼻气流量或者每分钟鼻呼吸频率进行判断。

简单问卷调查，由家长或医师观察儿童是否有张口习惯，这一方法虽简单，但由家长进行诊断误判率非常高，而且无法评估严重程度。此外，包括上唇发育过短或者唇部肌张力过低都会有“张口”表现，可导致对口呼吸和张口习惯的误判。回顾的文献中，基于此类诊断方法的研究并不少见，这可能影响研究结果的准确性。

为了提高诊断准确性，有学者结合睡眠及日常表现对问卷调查内容进行改良，其中日本学者Yamaguchi 等改进问卷调查方法，调查清醒时是否经常张口、是否经常用口呼吸、是否咀嚼时需要张口来判断是否有日间口呼吸；并通过调查是否睡眠张口、打鼾、晨起口干来判断是否有睡眠口呼吸。相比简单的问卷调查，该问卷方式具有较高的有效性及可行性，在家长的日常观察下即可完成诊断。除问卷调查外，也有作者推荐进行简易测试，包括闭唇试验、镜面试验以及含水试验；这些检查操作简便，家长也可以进行测试，但需要儿童配合，受干扰因素较多，且无法反映夜间睡眠情况。

睡眠时更容易出现口呼吸，这与夜间气道塌陷、舌后坠、螨虫过敏导致AR 发作等有关。此外，测试方法缺少客观一致的标准，如闭唇时间、含水时间，且仅能反应检查时状态，无法评估出现频率，所以临床上仅能用于粗略判断，无法推广应用。为了提高对口呼吸定量测量的准确性，Vig 等通过鼻压力测定，将鼻气流≤75%的人判定为口呼吸。

Chambi-Rocha 等则利用放置在鼻孔内的2 个温度传感器检测气流温度的变化，准确测量鼻呼吸频率。将每分钟鼻呼吸少于17 次合并夜间打鼾、憋醒等症状的儿童判定为口呼吸。以上2 种监测方法主要通过探测鼻呼吸情况，判断是否有口呼吸，具有一定的客观性及定量诊断，但是仅测量鼻气流减少并不能区别口呼吸或睡眠呼吸暂停/低通气，并且判断标准也不统一。

国内学者杨凯等利用其研制的口鼻气流同步测定系统，将口呼吸比例超过30%诊断为口呼吸，这是我国较早的一种较为客观的口呼吸定量诊断方法。华幸等则通过改进肺功能测量仪，研制出一种测定潮气量和经鼻气流量，计算口呼吸占比的方法。这些检查虽然准确，但是操作复杂，只能监测在坐位、清醒状态下的短时间呼吸情况，需要儿童配合，不能反映睡眠中的情况，也不能进行持续定量监测，因此，无法在临床诊断中推广使用。

为了实现夜间的持续监测，Huang 等采用人工智能图形识别及热成像技术，根据红外摄像头监测下口、鼻区域的相对温度变化，区分口、鼻呼吸；再通过人工智能进行图像自动识别和计算，从而测量出不同呼吸方式的占比，判断是否有口呼吸。该方法在实验条件下达到了较高的准确性，但是易受受检者睡姿变换的影响；并且红外摄像头成像图形测量的准确性也有待评估，因此临床实用性有待验证。但人工智能图像识别技术的应用，为未来准确评估口呼吸，节约测量和分析时间提供了可行性，是未来有发展和开发潜力的测量方式。

由于口呼吸常出现在夜间，且容易引起睡眠呼吸障碍，因此夜间睡眠监测是诊断儿童睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)的金标准。但临床常用的多导睡眠监测（polysomnography，PSG）中呼吸气流监测是通过口鼻温度传感器和鼻气流压力测定。其中，口鼻温度传感器监测中无法区分口、鼻气流，且信号强弱与气流强度不成比例，所以目前睡眠监测并不能判断儿童是否有口呼吸。

未来如果可改进PSG 装置，分别对口、鼻气流进行测量，可能得到整晚口呼吸的比例以及与OSAHS 的关系，也许可以实现儿童口呼吸的定量诊断。

3. 口呼吸与牙颌面发育的关系

牙颌面发育受基因、环境等多重因素影响，口呼吸是引起儿童牙颌面畸形的重要因素。持续严重的牙颌面畸形会引起颌位不稳定及受力不均匀，进而造成颞下颌关节紊乱及咀嚼肌功能障碍，影响下颌运动，加重错畸形，形成恶性循环。鼻呼吸与正常吞咽、咀嚼、舌位及头部姿势相协调，因此，从鼻向口的呼吸模式改变后，颅面平衡会发生改变，牙、颌骨、舌位甚至整个头部都在向新的平衡位置改建。

在儿童发育早期，组织细胞代谢活跃，具有较强的可塑性和适应性，容易受颌骨、舌位、头部等姿态变化的影响。口呼吸会导致硬腭高拱、牙弓狭窄、前牙唇倾、唇短厚的特征性面容，称之为“腺样体面容”。由于相关知识的普及，导致很多家长都非常担心和焦虑孩子出现腺样体面容，但在文献及我们临床观察发现，并不是所有的口呼吸患者都表现出典型的“腺样体面容”，可有不同的牙颌面畸形。

分析可能的原因包括：①口呼吸的诊断不标准，不准确；②不同年龄段出现的口呼吸对牙颌面生长的作用和影响不同；③口呼吸病因多，不同病因引起口呼吸及牙颌面适应性改变的机制不同，迄今为止的研究结果还无法准确回答这些问题。回顾文献发现，口呼吸对牙颌面发育的影响是多方位的。在矢状向，腺样体肥大导致的口呼吸会引起上唇前突、下颌骨后缩的骨性Ⅱ类错畸形；而扁桃体肥大导致的口呼吸会引起下颌骨前伸、反的骨性Ⅲ类错畸形。

虽然致畸机制仍未完全阐明，但可能的发病机制为：腺样体肥大时，为缓解鼻呼吸不足，口腔保持张开状态，下颌骨后下旋转，下颌骨后缩，口颌的关节肌肉产生适应性调节，呈现“凸面型”。而扁桃体肥大时，由于口咽气道狭窄，为扩大上气道，下颌骨前伸和舌体位置下降，上颌骨会因为缺少舌体的刺激而发育不足，下颌骨则因被迫伸长并过度发育，最终形成“面中1/3 凹陷的“月牙形面容”，即“凹面型”。

以上是根据口呼吸病因的不同阐述了其导致牙颌面矢状向畸形的机制，但这一机制在临床中并没有得到足够验证。针对口呼吸在矢状向的影响，也有2 种不同观点。一些学者认为，髁突关节的持续牵拉，使髁突离开髁突窝，导致下颌骨活动更自由，因此成为下颌骨生长的刺激因素，导致下颌骨过度发育，因此可出现Ⅲ类错畸形。

相比之下，Piril?-Parkkinen 等认为，口呼吸引起骨性Ⅱ类错畸形，因为下颌骨向后下旋转保持张口，下颌骨受到向后下的持续压力，因此生长也变得迟缓。在横向，当第一磨牙萌出后，会加快腭穹窿增高，此时也是腺样体、扁桃体肥大的高发期，因此此时的呼吸方式与腭部的生长发育密切相关。

当存在口呼吸时，由于经口气流的出现使口鼻内压力发生变化，导致硬腭向下发育受阻；同时由于舌体处于低位，使得上牙弓内外侧肌力不平衡，导致上牙弓狭窄，表现为硬腭高拱。在垂直向，由于下颌骨顺时针旋转生长，下颌陡度增大，面部增高且主要表现在前下面部。当伴有横向上牙弓狭窄及矢状向上颌前突畸形时，后继萌出牙就会出现开畸形。

以上说明了口呼吸在牙颌面发育中的重要影响，但关于口呼吸导致不同牙颌面畸形的致病机制仍未完全阐明，不能完全解释临床症状及研究中的结果，因为临床上口呼吸儿童可同时存在多个致病因素，不同病因对牙颌面发育是否存在相互影响？是协同还是拮抗作用？哪种病因在致畸时起主导作用？ 这些问题目前仍缺少文献解释，甚至近年Lysy等发现口呼吸垂直向及横向有明显影响，而对矢状向发育无明显影响。而Lin 等认为，口呼吸对错畸形的形成有延迟效应。研究结果的差异与病因及病程也可能有关系，因此口呼吸对牙颌面发育三个维度的影响先后顺序是什么？ 不同病因的影响顺序是否相同？也有待阐明。

4.口呼吸与睡眠呼吸障碍的关系

与鼻呼吸儿童相比，口呼吸儿童在夜间出现睡眠不安、出汗和遗尿的风险更高，甚至伴有OSAHS。口呼吸是儿童OSAHS 的主要症状之一。口呼吸的主要病因腺样体、扁桃体肥大等都是OSAHS 出现的危险因素。长期睡眠呼吸障碍会影响儿童身高、体重等体格发育，也可导致儿童多动、注意力不集中等，甚至引起认知及代谢障碍。

PSG 是OSAHS诊断的金标准，并将阻塞性睡眠呼吸暂停低通气指数（obstructive sleep apnea hypopnea index，OAHI）≥1 次/h 作为儿童OSAHS 的诊断临界值。虽然口呼吸是儿童OSAHS 的主要症状之一，但是口呼吸存在与否与OSAHS 并不存在明显的因果关系和线性关系。

既往研究发现，口呼吸是儿童单纯鼾症与OSAHS 临床表现中最主要的差异之一。Hu 等也发现，即使没有形成牙颌面畸形，下颌骨向后下旋转也可导致咽腔较窄，从而成为引起OSAHS 进一步加重的独立危险因素。但是我们发现，许多具有相同程度上气道阻塞的儿童，有口呼吸的儿童其OAHI较低；而没有口呼吸的儿童其OAHI 却较高，可能是因为通过口呼吸进行代偿，增加通气量，进而达到缓解睡眠呼吸障碍的目的。但为什么临床上会存在与既往研究结果相矛盾的现象? 可能与口呼吸的病程有关。

OSAHS 初期通过口呼吸确实可以增加肺通气量，但当口呼吸引起牙颌面发育异常后，可以反作用于上气道，引起上气道阻塞，导致OSAHS 加重。目前对口呼吸、牙颌面与OSAHS 严重度的研究报道较少，未来需要在具有较为标准的口呼吸诊断方法基础上结合PSG 进行更多的研究来验证。

5.口呼吸的治疗

口呼吸的治疗分为两类，第一是针对病因的治疗，第二是针对口呼吸习惯和口呼吸引起的牙颌面畸形的治疗。朱敏等研究发现，口呼吸对牙颌面发育的影响在儿童早期即可出现，病程越长，可导致更严重的错畸形，与杨嵘等的研究结论一致。所以，对口呼吸儿童应做到早预防、早发现、早治疗，并且长期动态监测，治疗涉及儿童耳鼻咽喉科、鼻科、变态反应科、睡眠专科、儿童口腔科、正畸科等专科，需要多学科联合治疗；但是目前为止，国内外缺少成熟的诊疗体系。

5.1 口呼吸的病因治疗

病因治疗的目的是解除上气道阻塞。去除上气道阻塞可促进呼吸模式的正常化，早期有望减轻牙颌面畸形，特别是在上、中切牙及下颌骨的正常化生长上，众多的研究达到了高度一致的结论。2021年中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会的《儿童扁桃体腺样体低温等离子射频消融术规范化治疗临床实践指南》指出，对于3 岁以上儿童，出现骨性牙颌面畸形趋势时，需要及时干预。

赵婷婷等认为，在牙颌面畸形矫治过程中，上气道阻塞对下颌骨生长趋势会产生影响，而影响矫治效果，因此需要尽快去除气道阻塞。药物治疗腺样体扁桃体肥大在临床上有不错的效果，可以减小腺样体扁桃体的体积，扩大气道，从而降低手术切除概率。

但由于腺样体和扁桃体的位置较为隐蔽，用药需要儿童配合，到达病灶的药效浓度难以保证。而目前对药物能否逆转牙颌面畸形、药物治疗多久无效需改为手术治疗，以及在不同牙颌面发育期的作用仍缺乏明确意见。Marcus 等认为，当肥大的腺样体扁桃体对儿童呼吸或周围器官产生影响时，就应手术切除，与年龄关系不大。通过手术切除肥大的腺样体扁桃体是临床上最常用的解除儿童上气道阻塞的方法，包括扁桃体剥离术、腺样体刮除术、低温等离子扁桃体切除术以及腺样体消融术等。

对于AR 的治疗，根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会鼻科学组和小儿学组于2022 年制定的《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》，AR 治疗主要包括环境控制、药物治疗、免疫治疗和健康教育，“防治结合，四位一体”。药物治疗包括鼻用糖皮质激素、抗组胺药、抗白三烯药物、肥大细胞稳定剂及近年来使用的抗IgE 单克隆抗体治疗等，虽然药物治疗对于控制过敏性鼻炎症状，缓解鼻腔气道阻塞有明显作用，但是由于无法逆转过敏进程，需要长期用药，且停药后容易复发。

免疫治疗则是AR 的对因治疗，通过应用逐渐增加剂量的过敏源提取物，诱导机体产生免疫耐受，是目前唯一能改变AR 自然病程的方法。目前在国内可进行脱敏治疗的过敏原为螨虫和蒿类花粉，有皮下和舌下2 种免疫治疗方法，但需要2~3 年的治疗时间。其他的上气道阻塞病因鼻中隔偏曲、后鼻孔闭锁、上气道肿瘤等则应依据其适应证，完善相关检查后行相应治疗。目前在腺样体扁桃体切除的手术适应证、术式和时机等方面仍存在争议。

殷明德指出，由于儿童时期变态反应高发，约有25%的扁桃体肥大者为变态反应所导致，因此对于“单纯性扁桃体肥大”儿童应慎重手术，并建议在10 岁之前若不发生反复细菌性扁桃体炎，应尽量保留扁桃体；合并OSAHS，则建议行单侧扁桃体切除术。董学武认为，除气道阻塞程度及了解相关病史外，还应借助睡眠监测评估睡眠情况，为诊断提供依据。

明确有OSAHS，则应行腺样体和（或）双侧扁桃体切除术。我国2021 年的有关指南建议，合并颌面畸形或有畸形趋势的3 岁以上儿童，应接受手术治疗。在扁桃体切除的术式选择方面，虽然临床上以双侧扁桃体全切术为主，但双侧扁桃体部分切除及单侧扁桃体切除对缓解气道阻塞也有明确效果。

张小金等的研究表明，即使单侧扁桃体切除术后会有少数保留的扁桃体出现代偿性增生肥大，但其对气道阻塞的缓解仍是明确的。曾宪平等比较保留双侧扁桃体下极约1 cm×1 cm 与双侧扁桃体全切的儿童发现，其在改善OSAHS 症状方面无明显差异。由于术中出血少、术后疼痛轻及恢复快等特点，法国耳鼻喉科学会2018 年《儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗指南》推荐单纯扁桃体肥大的儿童采用扁桃体部分切除术。但是我国相关指南指出，扁桃体部分切除术虽然适用于Ⅱ度及以上的单纯扁桃体肥大，但不适用于合并牙颌面畸形的儿童。

对于口呼吸合并重度OSAHS者，由于其长期夜间间歇性低氧血症、微觉醒、高碳酸血症等造成其对手术耐受性相对差，不宜立即手术，而应先行持续气道正压通气(continuous positive airway pressure, CPAP)治疗，改善睡眠结构、睡眠效率，减轻OSAHS 引起的睡眠障碍对手术的应激反应。目前对是否同时切除腺样体扁桃体仍然没有可靠的循证医学证据和专家共识，尤其是对于Ⅱ度肥大的扁桃体。

腺样体肥大伴扁桃体肥大时，鼻咽部及口咽部哪一部位阻塞与更容易引起口呼吸，尚无相关文献报道。我们现有的一项借助PSG 及CBCT 进行的研究表明，在轻度、中度及重度OSAHS 之间，鼻咽气道容积均数差异有统计学意义；而口咽气道容积均数的差异无统计学意义，因此可能去除鼻咽部的阻塞对于缓解气道阻塞更为重要。

2022 年Liu等通过比较腺样体和（或）扁桃体肥大合并不同程度OSAHS 的儿童术前与术后的PSG 及上气道CBCT 发现，手术切除腺样体和（或）扁桃体，可改善上气道狭窄和睡眠呼吸参数如呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index，AHI)，并发现气道总容积和口咽部最小横截面积的改善与AHI 值的降低显著相关；而鼻咽部体积及其最小横截面积的扩大与AHI 值的降低无显著相关性。因此，推测行舌扁桃体切除术对OSAHS 的缓解较行腺样体和（或）扁桃体切除术有更好的效果。

Taniguchi 等随访观察单纯腺样体切除术及腺样体扁桃体同时切除的儿童1 年后发现，仅腺样体肥大者均未再次手术，而腺样体肥大伴扁桃体Ⅱ~Ⅲ度的儿童，高达43.8%因扁桃体肥大再次手术。国内《低温等离子治疗腺样体扁桃体肥大指南》则建议，当腺样体肥大伴扁桃体肥大时，应该依据儿童情况及监护人意愿，同时行扁桃体部分切除术或扁桃体全切除术。而对于家长担忧的扁桃体切除对免疫力影响问题，Altwairqi 等进行的系统评价发现，无论是扁桃体部分切除还是全切除，在免疫力方面，术前术后均无明显降低。

临床实践中，耳鼻咽喉医师在判断手术适应证时，更多情况下是否手术还是依据气道阻塞程度及有无打鼾、张口呼吸等临床表现。但气道阻塞程度目前主要在内镜下依靠医师进行经验性判断，较为主观。张明君等认为，内镜评估腺样体肥大程度通常需5名以上的专科医师评判，取其平均值，才能得到较为准确客观的结果，但临床实践中难以做到，且该方法不能直观反映肥大的腺样体对周围组织的压迫情况。

迄今为止，也缺少对腺样体扁桃体术后牙颌面畸形及上气道体积变化的长期对照或队列研究，而这些研究结果对手术适应证选择至关重要。Katz 等发现，腺扁桃体切除术后7 个月，儿童体重可显著增加。而Liu 等发现，肥胖是术后OSAHS 残留的高危因素，因此术后体重增加也可影响气道体积，对手术效果产生影响。所以对于术后牙颌面畸形无缓解或OSAHS 加重、复发者，需要完善PSG、CBCT 动态观察。

5.2 术后习惯性口呼吸的治疗

腺扁桃体切除术是OSAHS 与口呼吸的一线治疗方法，但术后仍可能残留口呼吸及OSAHS。首先，即使上气道阻塞得以缓解，也可能存在口呼吸，这种口呼吸常被称为“习惯性口呼吸”。Bae 等和卢晓峰等认为，由于颞下颌关节及周围的肌肉群已经适应了这种口呼吸的病理现象，而出现张口习惯。Boudewyns 等则认为，术后残余OSAHS 的存在与术后“习惯性口呼吸”和唇肌张力减退未得到纠正有关。此外，儿童期不良口腔习惯如吮指、吐舌及咬唇等及婴幼儿时不当喂养也可引起“习惯性口呼吸”。

术后对于学龄期残留口呼吸的儿童伴有鼻塞、鼻痒等过敏症状者应该考虑到AR 的可能，及时进行过敏原检查，或者进行经验性对症治疗。确实考虑为“习惯性口呼吸”者，可在破除不良口腔习惯的同时，予以颌面肌肉功能训练。唇肌训练可提高唇肌张力，有利于牙颌面正常发育、口呼吸状态的改善以及残留OSAHS 症状的消除。其他如鼻呼吸训练、1/2 口罩法等，可协助消除口呼吸，促进向鼻呼吸模式转变。

5.3 术后牙颌面畸形的治疗

Tinano 等进行的一项跨度8 年的随访术后1 002 名儿童发现，腺样体扁桃体切除术后对上颌骨形态的发育无显著影响，并不是所有的牙颌面畸形都能逆转，因此对有明显错畸形的儿童，应尽早接受正畸治疗。赵志河认为，早期矫治是指在青春生长发育高峰期及高峰期之前，对可能导致牙颌面畸形的病因及牙颌面畸形趋势、已形成的牙颌面畸形进行预防、阻断及矫治。

多项研究显示，正畸治疗除有利于牙颌面畸形改善外，对骨性Ⅱ类下颌骨后缩患者行双垫矫治器（Twin-block appliance,TB）治疗，或对上颌骨横向宽度不足患者行上颌快速扩弓(rapid maxillary expansion, RME)治疗，可分别使口咽前后径及鼻基底扩大，从而扩大上气道容积，有利于鼻呼吸模式的重建。因此，牙颌面畸形的矫治也是口呼吸治疗的补充方法，但Lin 等不建议以消除口呼吸为由进行不必要的扩弓治疗。

腺样体和（或）扁桃体切除术不意味着治疗的结束。早期矫治的重要性毋庸置疑，但是早期矫治时机、方法、适应证仍缺少统一规范，需正畸医师结合患儿生长发育水平、依从性及治疗效果，制定个性化诊治方案。对于矫正后口呼吸的影响，气道体积的变化以及与睡眠呼吸暂停及睡眠呼吸障碍之间的关系，仍然缺少对照研究结论，以及长期的随访观察结论。

6.小结

口呼吸对儿童牙颌面发育有明显影响，且发病率高，需要引起更多重视。儿童口腔科医师发现错畸形时，应考虑口呼吸或OSAHS 存在的可能性；而耳鼻咽喉科医师应对就诊儿童做到早期诊断和治疗。特别对牙颌面畸形，此时腺样体扁桃体已经处于萎缩阶段是否仍需手术处理，应建立口腔科与耳鼻咽喉科的联合评估体制，耳鼻咽喉科完善PSG 评估睡眠情况以及通过CBCT 评估气道的通畅程度，而口腔科医师可对牙颌面畸形严重程度、是否需要正畸以及正畸效果等进行评估。

目前尚缺少统一、客观的口呼吸诊断方法，临床上应尽可能结合儿童的睡眠情况、症状及适宜的简单测试方法联合诊断。对于口呼吸的治疗，首先应明确病因，其对选择治疗方式至关重要。除最常见的腺样体和扁桃体肥大的病因治疗外，也要重视AR 的治疗，以提高治疗效果。口呼吸的治疗是一个序贯过程，对于已有错畸形的儿童，需要在解除上气道阻塞后，转正畸科进一步治疗，以期改善颌面畸形，消除口呼吸。但现阶段最重要的是解决口呼吸的诊断这一难题，未来可利用人工智能识别技术及睡眠监测技术，进行口呼吸确诊和严重度评价，这对把握治疗时机及制定最佳治疗方案具有重要意义。

来源：郑阳山,袁学顺,姜晶等.儿童口呼吸诊断及对牙颌面发育的影响[J].中国口腔颌面外科杂志,2024,22(01):92-101.

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