作者：刘又鹍，高元朝，北京市中关村医麻醉科
气道管理指是全身麻醉（以下简称全麻）的一项重要工作。超过一半的麻醉相关严重并发症由气道管理不当引起，30%的死亡患者与困难气道失败相关。困难气道是指接受过麻醉培训的医师在气道处理中遇到可预料或未预料的困难或失败的临床场景，包括但不限于面罩通气、喉镜显露、声门上通气装置通气、气管插管、气管拔管或建立有创气道困难或失败，困难气道仍是临床上麻醉医生要面对的艰巨挑战。
困难气道或气道管理是影响全麻患者发生术后插管相关并发症的主要因素，包括潜在可预防的不利结局，例如气道损伤、脑损伤或死亡等。解决困难气道主要依赖临床经验和气道工具，重视困难气道的评估，合理选择气道工具可显著降低困难气道相关并发症的发生率。目前，有多种困难气道的处理工具先后应用于临床，包括可视喉镜和声门上通气道等。现就气道工具的研究进展进行综述。
1.气道工具类型
1） 直接喉镜：
直接喉镜由手柄、叶片、光源三部分组成，其中Macintosh直接喉镜片发明于20世纪40年代。使用方式是由右侧口角置入口腔、并将舌向左推挤，逐步深入至会厌上方，上提舌骨会厌韧带，暴露声门。喉镜使用时，患者头部应呈嗅花位，确保口-咽-喉三轴线在一条直线上，可使操作者从口腔外直视声门。
插管过程存在头颈部过度后仰的情况，颈部活动受限的患者会增加插管难度，目前，Macintosh直接喉镜仍是医院配置率较高的插管工具。既往研究结果显示，第一次插管尝试中，71.0%的医生选择了直接喉镜下气管插管，随后的尝试中仍有67%选择直接喉镜下插管。直接喉镜声门暴露困难的发生率为1.5%～8.5%，与困难插管发生率相似。总的来说，直接喉镜价格便宜、结构简单、普及率较高，是麻醉医生应掌握的基础气道工具。
2） 可视喉镜：
可视喉镜是一种在直接喉镜基础上，在叶片前端加装微型摄像头，以获得良好声门暴露视野的插管工具，插管过程中可实现拍照和视频录制，并保留影像资料；不同型号、形态的叶片可适用于从小儿到成人各年龄段复杂气道的插管，既往研究结果显示，一例困难气道、反流误吸病史的患者应用Glidescope视频喉镜（Glidescope®video laryngoscopy,GVL）作为直接喉镜、喉罩、纤支镜的替代工具后，顺利完成了快速诱导气管插管。
也有研究报道了声门上巨大硬质肿物应用GVL行清醒气管插管的案例。还有研究报道了甲状腺巨大肿物压迫气道的患者应用GVL行快速诱导气管插管的案例。一项回顾性研究结果显示，与直接喉镜相比，Macintosh型可视喉镜可能降低插管失败率（OR=0.41,95%CI:0.26～0.65）和低氧血症发生率（OR=0.72,95%CI:0.52～0.99），对于已知或预测为困难气道的患者，大角度叶片（D型叶片）可更好的降低插管失败率（OR=0.29,95%CI:0.17～0.48）；同时，可视喉镜可提高一次插管成功率，对于Cormack-Lehane分级为3或4级的患者，可视喉镜还可改善声门视野。
既往研究比较了不同生产商的可视喉镜，其中C-MAC-D(D型叶片）第一次插管成功率最高（90.6%），其在困难气道情况下的成功率为92.7%；另一款成功率高的是King Vision，在正常气道情况下成功率为92%。
既往研究回顾了手术室外紧急气管插管（经口）的喉镜使用情况，结果显示，重症监护室（intensive care unit,ICU）可视喉镜的第一次插管成功率更高；在急诊科和院前情景下，可视喉镜的成功率与直接喉镜相似，对于缺少经验的新手而言，可视喉镜有更好的第一次插管成功率。
与直接喉镜插管相比，可视喉镜在困难气道的成功率更高、门齿损伤更少。在各种医疗场景下，可视喉镜可帮助麻醉医生更好的进行气道管理，可视喉镜在教学和培训中也得到广泛使用，未来有望取代直接喉镜。
3） 视
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也有研究比较了视可尼与纤维支气管镜在颈椎不稳定患者清醒气管插管的效果，结果显示，与纤维支气管镜相比，视可尼组插管的操作用时更短，但两者第一次插管成功率、血流动力学、呛咳和并发症发生率的差异无统计学意义。
在颈椎活动受限制的情况下，视可尼可作为纤支镜的替代方案；插管过程中，视可尼只需要很少的辅助动作即可顺利完成插管操作。总体来说，颈部活动受限是评估困难气道的一个重要指标，临床上颈部活动受限、僵直和颈椎外伤等因素致颈椎不稳定的患者行全麻时面临着困难插管的风险，视可尼可以在一定程度上解决这一难题。
4） 纤维支气管镜：
1967年，相关研究首次报导纤维支气管镜。纤维支气管镜可以直接接触气道，经鼻、经口插管都可使用。预计存在插管困难或无法面罩通气的患者，清醒气管插管是一种相对安全而又从容的插管方式，纤维支气管镜在清醒插管方面有重要实用价值。由于可视喉镜应用逐渐得到普及，清醒患者中纤维支气管镜和可视喉镜的插管成功率和安全性接近。
对于颈部活动受限、张口度小和特殊
既往研究报道了1例经可视喉镜、纤维支气管镜插管均失败的患者，改用Mc Grath®MAC可视喉镜后，改善了口腔暴露视野，并用纤维支气管镜成功进行了气管插管。也有研究结果显示，与可视喉镜相比，应用可插管型喉罩联合纤支镜下气管插管减少了62%的颈椎活动度（枕骨大孔至C5）。出血、分泌物等会影响纤维支气管镜的镜下视野，通过在纤维支气管镜上嵌入磁性金属，在插管过程中用超声探头从体外进行引导，可有效辅助操作者完成气管插管。总体来说，纤维支气管镜灵活、损伤小，难以被其他气道工具取代，掌握纤维支气管镜可有效提高麻醉医生处理困难气道的能力。
5） 声门上通气道：
种类多样，特点是易于置入，其中喉罩为代表性产品，于1987年首次应用于临床，是作为面罩通气和气管插管的替代品出现的。喉罩具有耐受性好、血流动力学影响小的特点，Classic LMA喉罩相关的咽痛发生率为5.8%～34%，低于气管插管的14.4%～53%。喉罩使用时存在胃内容物反流和误吸风险，第一代声门上通气道使用早期曾出现关于喉罩引发误吸的病例报道，可能与患者选择不当有关，既往荟萃分析结果显示，Classic LMA喉罩误吸的发生率为2.3/10 000，与气管插管误吸发生率相似。
虽然没有证据表明喉罩误吸风险高于气管插管或面罩通气，但误吸风险仍然引起了重视；为降低该风险，第二代双管喉罩增加了对准食道的副管，必要时可通过副管下胃管行胃肠减压，增加了喉罩的安全性；当反流发生时，LMA Proseal和I-gel均可以有效将反流胃内容物引流出去。
一项研究纳入了采用双管喉罩的700例剖宫产患者，结果显示，患者没有出现反流误吸。使用第二代声门上通气道的LMA Pro Seal时需仔细对位，对位不正确时有增加反流误吸发生的风险，由此产生了双管喉罩对位技术；由于喉罩置入属于盲探操作，置入时可能出现过深、过浅、旋转、反折、会厌卷曲等，导致对位不良，严重时可出现无法通气的情况；拥有可视化技术的第三代喉罩可实时监测声门对位。
既往研究结果显示，与Air-Q插管型喉罩相比，Sa Co VLM可视喉罩的辅助下气管插管时间更短，密封压更好，提示可视喉罩插管更加高效、方便。其他喉罩产品中I-gel的食道密封压较Classic LMA低，可能与其尖端缩窄的设计，降低声门上通气道相关
既往研究结果显示，声门上通气道和气管插管对于院外心跳骤停患者30 d的功能性结局的差异无统计学意义。值得注意的是，声门上通气道的使用有可能使颈部解剖结构变形，充气套囊可改变颈部血管的位置或对其产生压迫甚至影响血流。目前，第二代喉罩多次被推荐作为困难气道患者的紧急气道工具，其中喉罩在全身麻醉中使用率逐渐增高，现已成为临床上不可缺少的重要的气道工具。
6） 可视气管导管：
是一种新型的一次性气管导管，近年开始应用于临床。该装置在气管导管远端嵌入了光源和微距高清电子摄像头，通过外接显示器实现可视化过程。可视气管导管拥有与视可尼同样的声门暴露视野，在插管和带管过程中实现全程可视化观察气道解剖结构，术中也可实时观察隆突位置，确保导管始终处在最佳位置。
需行单肺通气的心脏手术患者可结合封堵器，可视下观察封堵器位置，实现单肺通气，且无需使用双腔气管导管，术毕也无需更换气管导管，使这类患者的气道管理更加简单高效；对于需行气管切开的患者，可在可视下退管至气管切开切口上方，实时观察气管内操作过程，确定J型管正确置入后再完全撤出，操作流程更加安全、可控；可视气管导管可以处理非预计的困难气道，提高插管成功率，还可替代普通气管导管，用于全身麻醉和ICU长期带管的患者。
7） 磁导航气管导管:
是一种基于磁场环境和磁力转向的一种新型气管插管工具，通过磁铁改变导管尖端角度，使导管对准声门方向进行气管插管。目前已在模拟人身上成功进行过试验，在新型传染病的大背景下，该插管技术可有效减少医务人员职业暴露风险，未来可作为机器人研发的关键核心技术。
2.展望与小结
随着科技水平进步，未来的气道工具应具备可视化、数字化、自动化的功能，并结合虚拟现实技术，具有快速、高效、小巧、便携的特点，最大限度降低操作者人为因素的影响，并开发适用于院内、院外多种诊疗情景的气道工具。学习掌握可视喉镜、声门上通气道、纤维支气管镜，并灵活运用，可解决大多数困难气道情况；遇到插管失败时，需要果断做出判断，及时建立有创气道，必要时考虑使用体外膜肺技术。
综上所述，气道工具在困难气道处理中发挥着重要作用。可视喉镜和声门上通气道的出现，提高了困难气道的处理能力，其中纤维支气管镜在清醒气管插管中有重要作用、视可尼具有颈部影响小的特点、可视气管导管为气道管理提供了新思路。麻醉医生可根据实际情况选择安全、高效、简便、舒适的气道工具进行气道管理。
来源：刘又鹍,高元朝.气道工具的研究进展[J].北京医学,2024,46(03):232-235.
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