作者：杨越，朱启英，武建利，新疆医科大学第一附属医院母胎医学中心产科

妊娠和产褥期增加了脑血管疾病的风险，发病率约为（4~40）/10万［1］，其发病率是非妊娠妇女的3倍，其中以妊娠晚期和产后卒中的发生风险最高［2］，一旦发生，病情凶险，致残率高，病死率高，可能对母体及胎儿产生“毁灭性”打击［3］。在美国是高危孕产妇死亡的主要原因，占孕妇和产后妇女死亡原因的1/12，但大多数致命性的脑血管疾病可以预防［4］。近期有研究表明，其发生率呈升高趋势，可能与高龄初产、高血压、糖尿病等的发病率升高有关［5］。本病病因多样，临床表现具有个体化差异，关键在于及时诊断与转诊。

1  脑血管疾病

1.1  分类  妊娠及产褥期脑血管疾病按病理改变分为出血性和缺血性，累及动脉或静脉，二者可同时存在［6］。出血性脑血管疾病主要指出血性卒中（hemorrhagic stroke，HS），是妊娠期和产褥期非脑外伤性脑血管破裂出血导致的神经功能障碍，主要包括非创伤性脑出血（non-traumatic intracerebral hemorrhage，ICH）和蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）［3］。缺血性病变可分为短暂性脑缺血发作（transient cerebral ischemia，TIA）和缺血性脑卒中，后者又可分为脑动脉卒中（arterial ischemic stroke，ISA）和脑静脉血栓形成（cerebral venous thrombosis，CVT）［3，7-8］。

1.2  流行病学  出血性脑血管疾病的发病率约为6/10万，ICH的发病率略高于SAH；缺血性脑血管疾病的发病率约为18/10万，其中CVT发病率约为9.1/10万［1-2］。孕产妇脑血管疾病总体病死率约为10%［5］，孕产妇结局较差，约半数患者可能出现轻到中度的活动障碍，少数患者需要后续长期的康复治疗，新生儿结局相对较好［9］。其中缺血性脑血管病发病率较出血性疾病发病率高，但出血性脑血管疾病的死亡率和病残率更高［7］。出血性脑血管疾病的发病孕周与原发病有关，动静脉畸形通常发生于妊娠22周后，动脉瘤好发于妊娠30~34周，子痫或子痫前期导致颅内出血的时间更晚。总体来说，出血性脑血管疾病好发于孕32周前及产后1周内［10-11］，缺血性脑血管疾病往往好发于产后1~2周内［5，12］。

1.3  常见病因及发病机制  孕产妇脑血管疾病的危险因素可分为两大类：第一类是妊娠和产后特有的，如子痫前期和子痫、羊水栓塞、围产期心肌病、妊娠剧吐、产后出血，产褥感染；第二类为非产科因素，如自身免疫系统疾病、纤维肌发育不良、高血压、糖尿病、瓣膜性心脏病、血液高凝性疾病、镰状细胞病、系统性红斑狼疮、滥用烟草和其他物质以及偏头痛等［13］。抗磷脂综合征和其他高凝性疾病如镰状细胞病可能会增加产褥期发生缺血性脑血管疾病的风险，并持续至产后12周［14］。其中出血性脑血管疾病子痫前期是妊娠相关最大的危险因素，其次是脑动脉瘤［14］。偏头痛也与产褥期的脑血管疾病明显相关，且不能完全用子痫前期来解释［7］。

1.3.1  妊娠期高血压疾病  目前，子痫前期/子痫是导致孕产妇出血性脑血管疾病的首位产科因素。子痫前期与许多脑血管并发症有关，包括可逆性脑血管收缩综合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS）、可逆性后部白质脑病综合征（reversible posterior leukoencephalopathy syndrome，PRES）、自发性颈动脉剥离、CVT、ISA、SAH和ICH。其中最具破坏性的是ICH，ICH是子痫前期相关孕产妇死亡的主要原因［13-14］。子痫前期相关的出血性脑血管疾病可因血管病变破裂而发生，但通常没有发现潜在的血管病变。子痫前期也与围产期心肌病高度相关，同时也会导致急性心源性栓塞性脑梗死［2，12-14］。

1.3.2  脑血管畸形（brain arteriovenous malformations，AVMs）  AVMs是导致妊娠期出血性脑血管疾病的首位原因，可反复发作［13-14］。关于妊娠是否会增加血管畸形，如脑海绵状畸形、动静脉畸形和动脉瘤的破裂风险尚没有公认的结论［13-14］。但有研究表明，妊娠期妇女血容量和血压的逐渐增高，激素水平的改变，可能引起急性血管破裂，从而导致脑出血及脑损伤［3］。

1.3.3  烟雾病（moyamoya vasculopathy）  烟雾病是一种进行性狭窄闭塞性脑血管疾病，影响末端颈内动脉及其颅内分支，由于低灌注导致的缺血性脑血管疾病和脆弱的烟雾支脉破裂导致的出血性脑血管疾病的风险增加。烟雾病好发于育龄早期女性，可能会同时合并妊娠期高血压疾病［7］。

1.3.4  RCVS和PRES  RCVS是一种大中型脑动脉短暂性、多灶性、节段性非血管性血管痉挛综合征，典型表现为复发性雷击样头痛伴或不伴有神经功能缺损，通常是由一种事件或药物触发的，尽管血管病变可能扭转，但可能出现终身后遗症［5.12］。PRES是一种以可逆性脑水肿为特征的高血压性脑病综合征，该综合征通常发生在血压升高或相对高血压的情况下（与患者的基线血压相比）。患者通常表现为头痛，视觉症状和癫痫发作。这种疾病可能会并发脑出血和缺血性脑血管疾病。大部分患者预后良好，可以完全康复［5，12］。PRES和RCVS在子痫前期患者中更常见，而且两者经常重叠。

1.3.5  CVT  CVT是多种原因导致硬脑膜窦和（或）脑皮质静脉血栓形成［3］。CVT是亚洲妇女妊娠相关性卒中的重要原因，易发生于产后3d至1个月内，典型症状为进行性加重的头痛、视乳头水肿、抽搐、失语等，发病人群多为青年，尤其好发于中青年女性，需要与硬膜外麻醉后疼痛鉴别［3，7，14-15］。发生CVT时，可因静脉充血和血脑屏障破裂而导致静脉梗死和（或）出血［15］。

1.4  临床表现及影像学诊断  出血性脑血管疾病的临床表现和症状主要取决于出血的部位和出血量，主要为局灶性神经功能缺损，可能出现头痛、呕吐、癫痫等非特异性表现，容易与妊娠并发症混淆，此时应关注有无精神障碍、感觉或运动障碍，如偏瘫、偏盲、偏视、尿便障碍等，可伴颅内高压症状，严重者甚至出现脑疝［3，7，14］。SAH的临床表现最有特异性，表现为爆裂样头痛、脑膜刺激征阳性，视网膜出血等。头痛通常为孕产妇就诊时的主诉，部分患者在脑出血前7~10d有预兆出现，为哨兵性头痛［3，7，14］。脑梗死患者病变血管可导致颅内相应供血区缺血，主要表现为局部神经功能缺失，如肢体无力、感觉改变和（或）颅神经功能异常。不同病因导致的头痛性质不同［3，7，14］：SAH头痛突发，程度剧烈，雷击样头痛或撞击样偏头痛，大部分孕妇伴随呕吐，部分患者意识丧失［3，7，14］；CVT患者的头痛通常为隐匿性、慢性进展性，血压可不伴有升高［3，7，14-15］。总之，脑血管疾病患者的临床表现不一，及时诊断有难度。

磁共振成像（MRI）检查通常是妊娠期首选的影像学方法，在识别小梗死、脑静脉血栓形成方面较敏感，且妊娠全程都比较安全［15］。脑出血患者首选头部CT检查，依据影像学特点可分为急性期、吸收期和囊变期［15］。磁共振静脉造影（MRV）、磁共振血管成像（MRA）、数字化减影血管造影（DSA）和腰椎穿刺检查均有助于明确诊断，但在进行影像学检查时应考虑到电离辐射对胎儿的影响［10］，应常规采取额外的安全措施，如适当地屏蔽腹部/骨盆，并尽量减少成像扫描［16］。脑梗死患者超急性期及急性期，CT可能出现脑动脉高密度征、局部脑肿胀和脑实质密度降低。CT血管造影（CTA）可明确狭窄或闭塞的动脉部位及程度。MRI能够提示梗死的位置、面积，并且有助于判断梗死的时间，急性期DWI呈高信号［15］。CVT患者的CT直接征象为空Delta征和条索征，间接征象为脑梗死或出血性脑梗死、周围脑水肿［5，14］。PRES患者MRV检查见颅内静脉窦呈异常中断或不显影，可作为诊断的有力依据。CT或MRI检查可见大脑半球后部白质水肿，较常见于双侧顶枕叶灰白质交界处，FLAIR序列呈高信号提示血管源性水肿［2］。MRA可见大、中动脉及其分支呈阶段性狭窄及扩张改变，Willis环选择性受累。对症治疗1~2周后，复查头部MRI，显示上述异常改变可完全恢复［15］。

1.5  治疗  最关键的治疗时间窗是发病后24h内，及时的诊断和干预可保护大脑功能，避免长期并发症的发生［7，15］。

1.5.1  出血性脑血管疾病  针对出血性脑血管疾病首先应保持患者体温及生命体征平稳。积极控制患者血压确定病因，应在6h内或更早重复CT检查，以评估血肿扩张。需要专业的神经科医师参与从而及早识别危及生命的并发症包括血肿扩张、脑积水、颅内压升高和脑疝。可使用甘露醇降低颅内高压，针对子痫前期患者使用硫酸镁预防子痫发作。可行产科超声和胎心监测等妊娠期产科一般措施保障胎儿安全。终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病相关脑血管疾病的最根本方法［17］。当动静脉畸形出血合并严重神经系统症状或脑疝时，可选择神经外科手术治疗。动脉瘤破裂出血应积极进行手术治疗，避免不良结局。

1.5.2  缺血性脑血管疾病  可予以吸氧、纠正电解质紊乱等一般治疗，为防止进一步减少脑灌注，必要时降压。一旦神经影像学排除了脑出血，在权衡母体和胎儿的风险和益处时，可以考虑溶栓治疗。目前还没有人类研究探讨这些溶栓药物对胎儿的风险。可由专业的神经科医生决定是否需要溶栓治疗，治疗血栓的药物主要有两种——重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）和抗凝药物，包括普通肝素和低分子肝素。通常建议在出现症状后4.5h内使用rtPA以改善患者预后［5，7，14］。当患者不适宜溶栓，且为大血管血栓形成时，也可采用机械取栓术和血栓切除术等外科手术治疗，一般建议在症状出现后6h内，不应超过24h，紧急转诊至有救治能力的综合性治疗中心进行处理［9］。

总之，无论是脑出血或脑梗死，一经确诊，应根据出血部位、出血量、意识状态、全身状况等多学科决定是否外科治疗，若颅内血肿体积＞30mL，应在解痉、降压、脱水基础上开颅清除血肿，并发上矢状窦静脉血栓时应积极行内科治疗同时终止妊娠［17］。

1.6  其他问题

1.6.1  分娩时机和分娩方式  目前何种患者可以选择继续妊娠，何种分娩方式对于脑血管疾病孕妇更为有利，暂时没有定论。但一旦发生急性脑卒中等急症，需协调神经病学专家、产科医生、麻醉科医生、新生儿科医生等多学科评估，根据疾病的严重程度，决定分娩时机和分娩方式，对患者进行多学科治疗和管理可期待至妊娠足月后分娩，待病灶去除后根据产科指征选择分娩方式。目前尚没有近期发生脑卒中孕妇进行剖宫产分娩和阴道分娩风险的比较数据，但目前的共识是如果发生脑血管疾病的急诊情况，考虑到可能需要同时进行神经外科手术治疗，建议行全麻下剖宫产更为适宜［3，14］。

1.6.2  脑血管疾病的麻醉选择  麻醉方式的选择关键是了解患者的凝血状态以及所患疾病对颅内解剖和生理的影响。如果要实施椎管内麻醉，首先应评估在硬脑膜穿刺时患者发生脑疝的风险。对于精神状态异常或无法合作的女性，硬膜外或腰硬联合麻醉是不可行的。如果需要全身麻醉，同样重要的是要了解是否存在颅内高压及脑血管病变的严重程度。孕妇是否存在产科急诊情况也是需要考虑的因素，建议多学科讨论决定麻醉方式［3，14］。

1.6.3  母乳喂养  对于合并脑血管疾病的产妇是否应该进行母乳喂养，尚存在争议，应该根据产妇的情况进行个体化咨询。但有研究表明，母乳喂养可能降低产妇心脑血管疾病的发生率，使用华法林和低分子肝素可作为高危产妇预防脑血管疾病的二级预防手段［3，14］。

2  来自新疆的临床实践

2.1  病例  孕妇28岁，因“孕31周，胎动减少3d”就诊于当地妇幼保健院，诊断为“死胎，妊娠期高血压疾病”，给予宫腔注射依沙吖啶引产一死女婴，体重1000g，产后予以解痉降压对症处理至产后7d出院。产后11d因头痛、胸闷等不适主诉就诊于乡镇卫生院，接受对症治疗（具体不详），症状未见好转并加重，产后13d突然出现抽搐、意识不清、昏迷，转入当地三甲医院ICU，完善检查后CT提示：（1）双侧丘脑、脑干、基底节区脑梗死。（2）静脉窦血栓形成。（3）蛛网膜下腔出血。当地医院给予抗炎、抑酸、抗凝、营养神经、解痉、降压对症治疗后未见好转，以“产后17d，头痛、目眩6d，抽搐伴昏迷4d”为主诉转诊至我院。入院诊断：（1）产褥期大脑静脉窦血栓形成。（2）产褥期脑血管疾病：脑梗死、蛛网膜下腔出血。（3）多器官功能衰竭。（4）产后子痫。（5）产褥期发热：肺部感染。（6）产褥期感染。收入ICU治疗，请神经内科及神经外科会诊后，神经外科会诊意见：头颅MRI可见右侧丘脑及大脑脚梗死；头颅MRA可见右侧大脑后动脉P2~P3段闭塞；头颅CT提示脑干梗死，双侧丘脑及右侧颞叶脑梗死，蛛网膜下腔出血，脑积水；考虑产后高凝状态引起颅内血管闭塞，已过机械取栓时间窗，目前双侧瞳孔不等大；建议复查头颅CT，若脑积水加重，需急诊行脑室外引流术。神经内科会诊意见：考虑意识障碍待查，颅内静脉窦血栓形成可能，脑干梗死；双侧丘脑及颞叶脑梗死，蛛网膜下腔出血可能，脑积水，继发性癫痫。建议：（1）复查头颅CT，明确颅内出血情况。（2）动态监测凝血功能、肝肾功能、炎症因子等，可完善腰椎穿刺术明确脑脊液压力、生化情况以进一步评估。（3）给予抗癫痫、脱水、降颅压、纠正内环境紊乱、抗感染对症治疗。（4）必要时进一步行神经外科手术干预。（5）暂不给予抗凝或抗血小板治疗。

入院2d后患者家属表示放弃治疗，自动出院。出院诊断：（1）大脑静脉血栓形成引起的脑梗死。（2）脑干梗死。（3）双侧丘脑梗死。（4）脑疝。（5）颅内静脉窦血栓形成。（6）蛛网膜下腔出血后脑积水。（7）症状性癫痫（继发性癫痫）。（8）产褥期发热肺部感染。（9）重度子痫前期，死胎，产后子痫（外院）。

2.2  思考  由于孕产妇脑血管疾病最主要的产科病因是子痫前期和子痫。我们应该加强对于妊娠期高血压疾病高危孕妇的管理，早期识别子痫前期的孕妇，对于这例孕妇，在首诊医院已经出现胎死宫内的情况下，需考虑是否可能存在重度子痫前期的可能，接诊医生应该对孕期情况复盘分析，及时诊断，但出现子痫前期及子痫时，对于孕妇引产前后的状况应该全面监测管理，警惕产后如HELLP综合征等产科重症的发生，对预防脑出血等心脑并发症的随访管理一定要到位。对于子痫前期的孕妇，妊娠期必要时应用阿司匹林和低分子肝素等药物作为一级预防［18-19］，必要时注意进一步完善检查，对于高危孕妇进一步排查头颅CT或MRI，积极降压、解痉等对症处理，产后重要器官功能稳定后方可出院，并加强出院后随诊工作，产科医师应加强对产后心脑并发症高发时段的警觉意识，加强对于产褥期血压的管理及健康宣教，避免产褥期脱水等情况增加风险［20］。

对于高风险患者，如频繁偏头痛、妊娠期高血压疾病、血栓前状态或已知脑血管病变，应加强一级预防，有针对性地降低风险，密切监测血压，特别是在产褥期［18］。在出院前对产妇进行产褥期健康宣教，告知头痛的风险，如出现突然发作的剧烈头痛，头痛性质的变化、血压升高或存在局灶性神经功能缺损症状，应及时就医，避免错过诊治的时间窗［14］。

孕产妇脑血管疾病常见以下种类型：颅内出血（主要为脑出血、蛛网膜下腔出血）、脑梗死（包括脑血栓形成、脑栓塞）、短暂性脑缺血发作（TIA）、高血压脑病、颅内静脉窦血栓形成［17］。对于具有产科高危因素如子痫前期与子痫的患者，要时刻警惕脑血管疾病的发生，当孕妇出现血压骤升，伴恶心、呕吐、头痛、上腹痛和重度水肿等前驱症状时，往往预示病情进展［21-22］。当出现下列情况，应高度怀疑脑血管疾病，及时请神经科医师会诊，协助诊治，采取紧急干预措施，符合2项者即需急行MRI、静脉造影、CT检查确诊：（1）突发的剧烈头痛、恶心、喷射性呕吐。（2）频繁抽搐及急性发病的神经系统定位体征。（3）不明原因的意识障碍。以产科医师为纽带，联合多学科制定诊治计划，及时转诊至有救治经验的综合医院，并建议一站到位，但要避免不停转诊而延误患者的抢救，还需误诊及漏诊［17］。

3 结语

尽管孕产妇脑血管疾病发生率低，但后果是灾难性的，首发症状不典型，临床上常误诊并延误治疗，进而造成部分患者终身残疾。产科医生需加强对此类疾病的认识，早期诊断及时转诊至具有抢救手段和丰富诊治经验的神经系统诊治中心可以降低孕产妇死亡率，通过产科、神经外科、神经内科、神经介入科，新生儿科及麻醉科等多学科团队共同制定治疗方案，加强围术期的监护及高危孕产妇的随访，从而及时有效地提供高质量的服务。目前缺乏高质量的相关研究。需要进行多中心的前瞻性研究 ［1］，以提高对孕产妇脑血管疾病发病机制、风险因素、管理和对妇女健康未来影响的认识［4］。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2024年8月 第40卷 第8期

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