作者:纪倩倩,张 燕,刘
20 世纪 90 年代以来,
1 腹腔镜在早期卵巢癌中的应用
为了达到准确的肿瘤全面分期和满意的减瘤效果,卵巢 癌多数行开腹手术,但开腹手术常造成较大创伤[1] ,导致患 者术后并发症发生率增加、术后恢复延迟,进而影响后续化 疗等治疗。 关于腹腔镜在早期卵巢癌全面分期手术中的应用,近年 研究颇多。 2021 年 Gallotta 等[2] 进行了一项多中心回顾性 研究,254 例接受 MIS 分期的早期上皮性卵巢癌( epithelial o⁃ varian cancer,EOC)患者,其中 188 例接受腹腔镜全面分期手 术,66 例接受机器人全面分期手术。 发现 18.1%的患者因术 后病理结果而分期升级,203 例(79.9%)患者接受了铂类辅 助化疗。 中位随访 61 个月(13~ 118 个月)后,39 例(15.3%) 患者复发,5 年无进展生存( progression free survival,PFS)率、 总生存率分别为 84.0%和 93.8%。 单因素分析中,影响 PFS 的有利变量为年轻(≤45 岁)、非浆液性癌、肿瘤分级 1 ~ 2 级 和 FIGO Ia / Ib 期。 表明 MIS 是 eEOC 患者的一种有效的手 术方法,可以和开腹手术获得同等的肿瘤控制和生存获益。 此外,MIS 的术后严重并发症发生率较低(3.1%),术后恢复 较快,从而促进辅助化疗的早期开始。 任萌等[3]报道,将 220 例早期卵巢癌患者随机分为对照组(开腹手术治疗)和观察 组(腹腔镜全面分期手术治疗),每组 110 例,观察组的淋巴 结清扫数[(38.23±4.76)个]多于对照组[(21.89±7.65)个], 术中出血量[(115.12±22.43) mL]少于对照组[(219.45±53. 21)mL],胃肠功能恢复时间[( 36.67± 5.32) h] 和住院时间 [(6.67±1.43)d]均显著短于对照组[(57.89±7.32) h、(9.12± 2.65)d],差异均有统计学意义(P<0.05)。 观察组并发症发 生率 2.73%,低于对照组(13.64%),差异有统计学意义(P< 0.05)。 随访 12 个月,观察组无复发,对照组复发 7 例( 6. 36%),两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。 认为腹腔镜 全面分期手术治疗早期卵巢癌的临床疗效显著,并发症发生 率低,安全性高,且预后良好,值得在临床推广。 研究表明,早期卵巢癌患者行 MIS 可和开腹手术获得同 等的肿瘤控制和生存获益,而且具有术后严重并发症发生率 较低、术后恢复较快等优点。 腹腔镜卵巢癌分期手术患者的 肿瘤破裂率较高,也有很多学者质疑 MIS 方式的安全性。 Matsuo 等[4]在一项对 8850 例早期卵巢癌患者进行的大型回 顾分析中,证实了 MIS 分期手术中约 20%的肿瘤发生破裂, 但只有 1 例(0.4%)术后发生腹壁转移。 因此,MIS 手术较开 腹手术有相对较高的肿瘤破裂发生率,但并未造成更高的肿 瘤腹壁转移率。 为了减少术中肿瘤破裂的发生,有研究人员 尝试经脐单孔腹腔镜行卵巢癌分期手术:(1)通过扩大脐部 切口并放置保护套从而使肿瘤术中破裂率下降,更方便于标 本取出;(2)减少肿瘤组织与腹部切口的接触进而降低肿瘤 腹壁种植的风险,但此结果仍需更多的临床实验数据支 持[5] 。
2 腹腔镜在晚期卵巢癌中的应用
2.1 腹腔镜探查和活检术 与早期卵巢癌不同,腹腔镜在 晚期卵巢癌中的应用不仅限于治疗,对诊断亦有越来越重要 的作用。 腹腔镜下活检获取到肿瘤组织,进而获得患者的肿 瘤分子和遗传谱,可使治疗更个性化,对预测化疗敏感性和 预后至关重要。 腹腔镜手术创伤小,术后恢复快,相对于开 腹手术,通过腹腔镜活检可尽快做出组织学诊断,有利于化 疗提前开始[6] 。 研究表明,腹腔镜可在微创条件下对晚期卵巢癌患者的 肿瘤负荷进行全面评估,能比较准确地评估肿瘤完全减灭的 可能性。 2017 年 Rutten 等[7] 进行了一项前瞻性对照研究, 研究 MIS 在评估完全性肿瘤细胞减灭术可行性中的价值,对怀疑晚期卵巢癌的患者,微创手术组患者行无效剖腹手术的 次数(10%)少于直接开腹组患者(39%)。 Tozzi 等[8] 做了一 项前瞻性研究,通过腹腔镜检查联合 CT 检查评估Ⅲc ~ Ⅳ期 卵巢癌减瘤术的可行性,从而避免不必要的开腹手术,结果 显示腹腔镜检查诊断能力优于仅通过 CT 检查诊断,特别是 对于发现膈肌、小肠浆膜、肠系膜病灶有重大意义。 对于腹 腔镜评估后无法行满意减瘤术的患者,可通过腹腔镜放置腹 腔热灌注管,行新辅助化疗。 因此,腹腔镜可被认为是评估 晚期卵巢癌患者疾病程度的有效诊断方法,有助于发现不可 实现满意减瘤的患者,并可使其避免不必要的剖腹手术,既 改善了患者的生活质量,又有利于尽快为患者制定合理的治 疗方案。
2.2 腹腔镜用于初始肿瘤细胞减灭术 晚期卵巢癌患者的 术后获益与肿瘤细胞减灭术后有无残存病灶或残存病灶的 大小密切相关。 一般情况下,多数晚期卵巢癌患者存在严重 的盆腹腔粘连,而且病变范围广泛,手术难度较大,行 MIS 的 难度更大。 晚期卵巢癌患者行微创肿瘤细胞减灭术可否和 行开腹手术达到同等的减瘤效果,可否获得同等的疾病预 后,是诸多学者担心的问题。 Favero 等[9]对 21 例(10 例微创 手术、11 例开腹手术) 行肿瘤细胞减灭术的患者进行研究, 发现微创手术组患者的生存率及无化疗间隔与开腹手术组 患者比较,差异无统计学意义。 Melamed 等[10] 分析了 450 例 微创手术、2621 例开腹手术患者,结果显示微创手术不是影 响总生存率的危险因素。 另一项研究对比了接受腹腔镜和 开腹手术中早期全面分期手术以及晚期满意减瘤术的患者, 长期随访发现两组患者的总生存期( overall survival,OS) 和 PFS 基本相同[11] 。 Jochum 等[12] 用系统回顾和 meta 分析的 方法对
2.3 腹腔镜用于中间型肿瘤细胞减灭术 近年来,腹腔镜 在晚期卵巢癌中应用的研究热点较多集中于新辅助化疗后 的间歇性肿瘤细胞减灭术,原因是化疗杀灭了大部分肿瘤, 手术难度下降,使得 MIS 既可彻底减瘤又可减少创伤。 Mel⁃ amed 等[10] 通过国家癌症数据库比较了 2010 年到 2012 年 Ⅲc期和Ⅳ期上皮性卵巢癌 IDS 患者行新辅助化疗后腹腔镜 术和开腹手术后的 3 年生存率、住院时间、术后 90d 死亡率 和病灶残留情况。 有 3071 例患者符合纳入要求,其中 15% (450 例)接受腹腔镜手术,腹腔镜手术患者和开腹手术患者 的 3 年生存率比较差异无统计学意义。 腹腔镜手术队列患 者的术后住院时间缩短、再次住院率、术后 90d 内死亡率和 满意减瘤术的患者差异无统计学意义。 由此可见,NACT 后 行腹腔镜 IDS 手术是可行的,对晚期卵巢癌(MIID⁃SOC Test) 采用临床模型,根据盆腔和腹膜病变的位置计算总预测指数 评分(predictive index value,PIV)。 研究表明,当 PIV 小于 2 时,患者可能达到微创 IDS 的最佳效果。 LANCE 研究[13] 在 2020 年通过比较 NACT 后的患者行腹腔镜或开腹手术 IDS 的围术期和肿瘤结局,发现腹腔镜 IDS 患者的
2.4 腹腔镜用于复发性二次肿瘤细胞减灭术 复发性卵巢 癌患者病史长,病情复杂,个体差异大,既往手术史导致盆腹 腔粘连,从而加大对复发患者行二次手术的难度。 近年来, 越来越多的医生想通过微创方式减少二次手术对复发性卵 巢癌患者生活质量的影响。 但关于对复发性卵巢癌患者行 微创手术与开腹手术生存获益比较的研究较少,可能因患者 对化疗敏感的影响高于手术方式[17] 。 2020 年 Uccella 等[18] 报道,接受腹腔镜微创手术的卵巢癌患者的 R0 率高于开腹 组(95.5% vs 87.5%),两组患者的无进展生存率和整体生存 率差异无统计学意义,表明微创的手术方式具有一定的可行 性与安全性。 目前尚未报道选择微创二次肿瘤细胞减灭术(MI⁃SCS) 患者的有效评估标准, 也没有MI⁃SCS 可行性 的 预 测 因素[19] 。 Conte 等[20]回顾研究微创二次肿瘤细胞减灭术(MI⁃ SCS)在复发性卵巢癌患者中的作用,结果显示,微创二次肿 瘤细胞减灭术的预测因素是首次诊断时的新辅助化疗(P = 0.007)、复发部位(P= 0.031)和病变数量(P= 0.001)。 表明, 对于孤立病灶或复发病灶较少的复发患者,微创二次细胞减 灭术是可行的,尤其对于复发病灶局限于淋巴结和(或)在初 次诊断时接受了新辅助化疗的患者;微创二次肿瘤细胞减灭 术与开腹手术相比,围手术期结果更好,且两组生存率无差 异。 我国卵巢癌腹腔镜技术诊治指南( 2023 年版) 也指出, 对于初次化疗完成后超过 6 个月复发、全身状况良好、无腹 水、孤立病灶或多发病灶估计可切除干净的复发性卵巢癌患 者,可考虑行 SCS [21] 。
3 总结
对卵巢癌患者行微创手术,术前评估非常重要。 腹腔镜 手术在卵巢癌中的应用主要集中在以下方面:(1)早期卵巢 癌的评估、诊断和分期手术,这方面的应用争议较少,并被国 内外多个指南推荐,需选择合适的患者并由有经验的医生实 施;(2)晚期卵巢癌病情的评估和分流,腹腔镜可在微创条件 下对肿瘤负荷进行全面评估,判断肿瘤完全减灭的可能性, 确定患者是否适合直接行肿瘤细胞减灭术;(3)腹腔镜用于 晚期卵巢癌的初始肿瘤细胞减灭术存有争议,新辅助化疗后 的间歇性肿瘤细胞减灭术,腹腔镜手术是一种新的选择;(4) 目前关于复发性卵巢癌再次手术的方式尚无共识,但对于铂 类药物敏感患者,有孤立病灶复发或多发病灶估计可切除干 净者可考虑手术治疗,此时腹腔镜手术可能是复发性卵巢癌 治疗的一个选择。
参考文献略。
来源:纪倩倩,张燕,刘维宏,等.微创手术在卵巢癌诊断及治疗中的应用进展[J].现代妇产科进展,2024,33(08):630-632.
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