作者：纪倩倩，张 燕，刘
２０ 世纪 ９０ 年代以来，
１ 腹腔镜在早期卵巢癌中的应用
为了达到准确的肿瘤全面分期和满意的减瘤效果，卵巢 癌多数行开腹手术，但开腹手术常造成较大创伤［１］ ，导致患 者术后并发症发生率增加、术后恢复延迟，进而影响后续化 疗等治疗。 关于腹腔镜在早期卵巢癌全面分期手术中的应用，近年 研究颇多。 ２０２１ 年 Ｇａｌｌｏｔｔａ 等［２］ 进行了一项多中心回顾性 研究，２５４ 例接受 ＭＩＳ 分期的早期上皮性卵巢癌（ ｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｏ⁃ ｖａｒｉａｎ ｃａｎｃｅｒ，ＥＯＣ）患者，其中 １８８ 例接受腹腔镜全面分期手 术，６６ 例接受机器人全面分期手术。 发现 １８．１％的患者因术 后病理结果而分期升级，２０３ 例（７９．９％）患者接受了铂类辅 助化疗。 中位随访 ６１ 个月（１３～ １１８ 个月）后，３９ 例（１５．３％） 患者复发，５ 年无进展生存（ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ｆｒｅｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ，ＰＦＳ）率、 总生存率分别为 ８４．０％和 ９３．８％。 单因素分析中，影响 ＰＦＳ 的有利变量为年轻（≤４５ 岁）、非浆液性癌、肿瘤分级 １ ～ ２ 级 和 ＦＩＧＯ Ｉａ ／ Ｉｂ 期。 表明 ＭＩＳ 是 ｅＥＯＣ 患者的一种有效的手 术方法，可以和开腹手术获得同等的肿瘤控制和生存获益。 此外，ＭＩＳ 的术后严重并发症发生率较低（３．１％），术后恢复 较快，从而促进辅助化疗的早期开始。 任萌等［３］报道，将 ２２０ 例早期卵巢癌患者随机分为对照组（开腹手术治疗）和观察 组（腹腔镜全面分期手术治疗），每组 １１０ 例，观察组的淋巴 结清扫数［（３８．２３±４．７６）个］多于对照组［（２１．８９±７．６５）个］， 术中出血量［（１１５．１２±２２．４３） ｍＬ］少于对照组［（２１９．４５±５３． ２１）ｍＬ］，胃肠功能恢复时间［（ ３６．６７± ５．３２） ｈ］ 和住院时间 ［（６．６７±１．４３）ｄ］均显著短于对照组［（５７．８９±７．３２） ｈ、（９．１２± ２．６５）ｄ］，差异均有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 观察组并发症发 生率 ２．７３％，低于对照组（１３．６４％），差异有统计学意义（Ｐ＜ ０．０５）。 随访 １２ 个月，观察组无复发，对照组复发 ７ 例（ ６． ３６％），两组比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。 认为腹腔镜 全面分期手术治疗早期卵巢癌的临床疗效显著，并发症发生 率低，安全性高，且预后良好，值得在临床推广。 研究表明，早期卵巢癌患者行 ＭＩＳ 可和开腹手术获得同 等的肿瘤控制和生存获益，而且具有术后严重并发症发生率 较低、术后恢复较快等优点。 腹腔镜卵巢癌分期手术患者的 肿瘤破裂率较高，也有很多学者质疑 ＭＩＳ 方式的安全性。 Ｍａｔｓｕｏ 等［４］在一项对 ８８５０ 例早期卵巢癌患者进行的大型回 顾分析中，证实了 ＭＩＳ 分期手术中约 ２０％的肿瘤发生破裂， 但只有 １ 例（０．４％）术后发生腹壁转移。 因此，ＭＩＳ 手术较开 腹手术有相对较高的肿瘤破裂发生率，但并未造成更高的肿 瘤腹壁转移率。 为了减少术中肿瘤破裂的发生，有研究人员 尝试经脐单孔腹腔镜行卵巢癌分期手术：（１）通过扩大脐部 切口并放置保护套从而使肿瘤术中破裂率下降，更方便于标 本取出；（２）减少肿瘤组织与腹部切口的接触进而降低肿瘤 腹壁种植的风险，但此结果仍需更多的临床实验数据支 持［５］ 。
２ 腹腔镜在晚期卵巢癌中的应用
２．１ 腹腔镜探查和活检术 与早期卵巢癌不同，腹腔镜在 晚期卵巢癌中的应用不仅限于治疗，对诊断亦有越来越重要 的作用。 腹腔镜下活检获取到肿瘤组织，进而获得患者的肿 瘤分子和遗传谱，可使治疗更个性化，对预测化疗敏感性和 预后至关重要。 腹腔镜手术创伤小，术后恢复快，相对于开 腹手术，通过腹腔镜活检可尽快做出组织学诊断，有利于化 疗提前开始［６］ 。 研究表明，腹腔镜可在微创条件下对晚期卵巢癌患者的 肿瘤负荷进行全面评估，能比较准确地评估肿瘤完全减灭的 可能性。 ２０１７ 年 Ｒｕｔｔｅｎ 等［７］ 进行了一项前瞻性对照研究， 研究 ＭＩＳ 在评估完全性肿瘤细胞减灭术可行性中的价值，对怀疑晚期卵巢癌的患者，微创手术组患者行无效剖腹手术的 次数（１０％）少于直接开腹组患者（３９％）。 Ｔｏｚｚｉ 等［８］ 做了一 项前瞻性研究，通过腹腔镜检查联合 ＣＴ 检查评估Ⅲｃ ～ Ⅳ期 卵巢癌减瘤术的可行性，从而避免不必要的开腹手术，结果 显示腹腔镜检查诊断能力优于仅通过 ＣＴ 检查诊断，特别是 对于发现膈肌、小肠浆膜、肠系膜病灶有重大意义。 对于腹 腔镜评估后无法行满意减瘤术的患者，可通过腹腔镜放置腹 腔热灌注管，行新辅助化疗。 因此，腹腔镜可被认为是评估 晚期卵巢癌患者疾病程度的有效诊断方法，有助于发现不可 实现满意减瘤的患者，并可使其避免不必要的剖腹手术，既 改善了患者的生活质量，又有利于尽快为患者制定合理的治 疗方案。
2．２ 腹腔镜用于初始肿瘤细胞减灭术 晚期卵巢癌患者的 术后获益与肿瘤细胞减灭术后有无残存病灶或残存病灶的 大小密切相关。 一般情况下，多数晚期卵巢癌患者存在严重 的盆腹腔粘连，而且病变范围广泛，手术难度较大，行 ＭＩＳ 的 难度更大。 晚期卵巢癌患者行微创肿瘤细胞减灭术可否和 行开腹手术达到同等的减瘤效果，可否获得同等的疾病预 后，是诸多学者担心的问题。 Ｆａｖｅｒｏ 等［９］对 ２１ 例（１０ 例微创 手术、１１ 例开腹手术） 行肿瘤细胞减灭术的患者进行研究， 发现微创手术组患者的生存率及无化疗间隔与开腹手术组 患者比较，差异无统计学意义。 Ｍｅｌａｍｅｄ 等［１０］ 分析了 ４５０ 例 微创手术、２６２１ 例开腹手术患者，结果显示微创手术不是影 响总生存率的危险因素。 另一项研究对比了接受腹腔镜和 开腹手术中早期全面分期手术以及晚期满意减瘤术的患者， 长期随访发现两组患者的总生存期（ ｏｖｅｒａｌｌ ｓｕｒｖｉｖａｌ，ＯＳ） 和 ＰＦＳ 基本相同［１１］ 。 Ｊｏｃｈｕｍ 等［１２］ 用系统回顾和 ｍｅｔａ 分析的 方法对
２.３ 腹腔镜用于中间型肿瘤细胞减灭术 近年来，腹腔镜 在晚期卵巢癌中应用的研究热点较多集中于新辅助化疗后 的间歇性肿瘤细胞减灭术，原因是化疗杀灭了大部分肿瘤， 手术难度下降，使得 ＭＩＳ 既可彻底减瘤又可减少创伤。 Ｍｅｌ⁃ ａｍｅｄ 等［１０］ 通过国家癌症数据库比较了 ２０１０ 年到 ２０１２ 年 Ⅲｃ期和Ⅳ期上皮性卵巢癌 ＩＤＳ 患者行新辅助化疗后腹腔镜 术和开腹手术后的 ３ 年生存率、住院时间、术后 ９０ｄ 死亡率 和病灶残留情况。 有 ３０７１ 例患者符合纳入要求，其中 １５％ （４５０ 例）接受腹腔镜手术，腹腔镜手术患者和开腹手术患者 的 ３ 年生存率比较差异无统计学意义。 腹腔镜手术队列患 者的术后住院时间缩短、再次住院率、术后 ９０ｄ 内死亡率和 满意减瘤术的患者差异无统计学意义。 由此可见，ＮＡＣＴ 后 行腹腔镜 ＩＤＳ 手术是可行的，对晚期卵巢癌（ＭＩＩＤ⁃ＳＯＣ Ｔｅｓｔ） 采用临床模型，根据盆腔和腹膜病变的位置计算总预测指数 评分（ｐｒｅｄｉｃｔｉｖｅ ｉｎｄｅｘ ｖａｌｕｅ，ＰＩＶ）。 研究表明，当 ＰＩＶ 小于 ２ 时，患者可能达到微创 ＩＤＳ 的最佳效果。 ＬＡＮＣＥ 研究［１３］ 在 ２０２０ 年通过比较 ＮＡＣＴ 后的患者行腹腔镜或开腹手术 ＩＤＳ 的围术期和肿瘤结局，发现腹腔镜 ＩＤＳ 患者的
２.４ 腹腔镜用于复发性二次肿瘤细胞减灭术 复发性卵巢 癌患者病史长，病情复杂，个体差异大，既往手术史导致盆腹 腔粘连，从而加大对复发患者行二次手术的难度。 近年来， 越来越多的医生想通过微创方式减少二次手术对复发性卵 巢癌患者生活质量的影响。 但关于对复发性卵巢癌患者行 微创手术与开腹手术生存获益比较的研究较少，可能因患者 对化疗敏感的影响高于手术方式［１７］ 。 ２０２０ 年 Ｕｃｃｅｌｌａ 等［１８］ 报道，接受腹腔镜微创手术的卵巢癌患者的 Ｒ０ 率高于开腹 组（９５．５％ ｖｓ ８７．５％），两组患者的无进展生存率和整体生存 率差异无统计学意义，表明微创的手术方式具有一定的可行 性与安全性。 目前尚未报道选择微创二次肿瘤细胞减灭术（ＭＩ⁃ＳＣＳ） 患者的有效评估标准， 也没有ＭＩ⁃ＳＣＳ 可行性 的 预 测 因素［１９］ 。 Ｃｏｎｔｅ 等［２０］回顾研究微创二次肿瘤细胞减灭术（ＭＩ⁃ ＳＣＳ）在复发性卵巢癌患者中的作用，结果显示，微创二次肿 瘤细胞减灭术的预测因素是首次诊断时的新辅助化疗（Ｐ ＝ ０．００７）、复发部位（Ｐ＝ ０．０３１）和病变数量（Ｐ＝ ０．００１）。 表明， 对于孤立病灶或复发病灶较少的复发患者，微创二次细胞减 灭术是可行的，尤其对于复发病灶局限于淋巴结和（或）在初 次诊断时接受了新辅助化疗的患者；微创二次肿瘤细胞减灭 术与开腹手术相比，围手术期结果更好，且两组生存率无差 异。 我国卵巢癌腹腔镜技术诊治指南（ ２０２３ 年版） 也指出， 对于初次化疗完成后超过 ６ 个月复发、全身状况良好、无腹 水、孤立病灶或多发病灶估计可切除干净的复发性卵巢癌患 者，可考虑行 ＳＣＳ ［２１］ 。
３ 总结
对卵巢癌患者行微创手术，术前评估非常重要。 腹腔镜 手术在卵巢癌中的应用主要集中在以下方面：（１）早期卵巢 癌的评估、诊断和分期手术，这方面的应用争议较少，并被国 内外多个指南推荐，需选择合适的患者并由有经验的医生实 施；（２）晚期卵巢癌病情的评估和分流，腹腔镜可在微创条件 下对肿瘤负荷进行全面评估，判断肿瘤完全减灭的可能性， 确定患者是否适合直接行肿瘤细胞减灭术；（３）腹腔镜用于 晚期卵巢癌的初始肿瘤细胞减灭术存有争议，新辅助化疗后 的间歇性肿瘤细胞减灭术，腹腔镜手术是一种新的选择；（４） 目前关于复发性卵巢癌再次手术的方式尚无共识，但对于铂 类药物敏感患者，有孤立病灶复发或多发病灶估计可切除干 净者可考虑手术治疗，此时腹腔镜手术可能是复发性卵巢癌 治疗的一个选择。
参考文献略。
来源：纪倩倩,张燕,刘维宏,等.微创手术在卵巢癌诊断及治疗中的应用进展[J].现代妇产科进展,2024,33(08):630-632.
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