作者：余求祥，郑丽华，中日友好医院

痔病是肛肠科最常见的良性肛门疾病，虽然大多数痔可以通过保守治疗得到有效缓解，但对于严重的痔，手术是最有效的治疗方法，但术后的疼痛仍然令患者恐惧。

1.解剖因素

痔发生在齿线上下，解剖上齿线上半部分由自主神经支配，对疼痛不敏感，而下半部分由脊神经支配，感觉非常敏锐，因此这一解剖学背景对于理解齿线下伤口为何导致严重术后疼痛是很重要的。一方面痔术后若肛门内括约肌纤维暴露会导致其痉挛，继而出现肛门局部血液循环受阻，导致肛门局部供血不足，从而加重疼痛；另一方面肛管皮肤损伤过多，或者在愈合过程中出现狭窄，排便时会损伤创面出现剧烈疼痛。

处理策略：在剥离外痔过程中，以剥离痔的结缔组织或皮下静脉丛为主，尽量避免剥离太深，减少内括约肌纤维的暴露。在缝扎痔核时，针线若穿过内括约肌或是结扎点在齿线以下，都会因缝线不断刺激内括约肌和创面出现疼痛。同时，剥离切口应设计成梭形，往肛管齿线方向要逐渐缩窄，减少肛管的皮肤损伤；处理痔核应从大到小，先剥离大的痔核，尽量保护肛管部位皮肤，避免肛管皮肤损伤过多，或者在愈合过程中出现狭窄，排便时会损伤创面出现剧烈疼痛。

为了减少肛门内括约肌的痉挛，钙通道阻滞剂（地尔硫或硝苯地平）和硝酸甘油作为外用药物应用于肛管或肛周皮肤，作为改善痔切除术后疼痛的干预措施。研究发现，局部应用硝酸甘油与痔切除术后2 周内疼痛显著减轻相关，伤口愈合速度更快。然而，少数接受硝酸甘油治疗的患者出现头痛，这可能限制了该药物的广泛使用。

接受地尔硫软膏治疗的患者在术后的疼痛显著减轻，值得注意的是，地尔硫组与安慰剂组的头痛发生率差异无显著性。开放痔切除术部位皮内注射亚甲蓝可一过性干扰表皮和真皮内神经末梢（疼痛和瘙痒受体）的感觉神经传导，具有独特的镇痛活性。

适当浓度亚甲蓝可减轻术后疼痛，少数患者可能出现局部灼热感或麻木感，需注意注射的浓度和用量。巴氯芬是γ- 氨基丁酸受体激动剂，基于痔切除术后疼痛可能是肛门括约肌痉挛和肛肠感觉神经损伤的结果，将巴氯芬用于控制痔切除术后疼痛。术后立即应用巴氯芬乳膏，术后每12 h 应用1 次，持续2 周，术后镇痛效果明显。

2.分子机制因素

肛管受到创伤后，如肥大细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等释放大量炎性介质，对伤害感受器产生化学刺激，并通过外周敏化和中枢敏化机制产生持续疼痛。此外，组织损伤后免疫细胞也会随之激活，产生强烈的免疫反应，释放更多的炎症因子扩散痛觉反应，延长疼痛时间。

处理策略：免疫- 炎症机制的激活都归因于肛管的损伤，合理设计刀口，避免过度损伤是降低炎症反应的要点之一。术后口服或切口局部抗炎药物的使用可以有效降低炎症反应从而减轻疼痛。

与安慰剂相比，双氯芬酸直肠栓剂在痔疮切除术后24 h 内的疼痛控制效果更好。值得注意的是，这种外用非甾体抗炎药的镇痛效果比利丙双卡因乳膏（利多卡因和丙胺卡因复合软膏）持续时间更长。维生素E 对皮肤病有着抗炎作用，将2 ml 软膏涂抹在痔切除术伤口上，每天2 次，持续1周，发现维生素E 软膏显著减少了痔切除术后的疼痛。经皮神经电刺激和针灸也常用来治疗痔切除术后的疼痛。这些非药物干预的目的是调节伤害感受神经递质，减轻痛觉过敏。

3.麻醉原因

痔切除术可以在多种麻醉方式下开展，不同的麻醉方式有不同的麻醉效果，对患者的心理也有不同的影响。充分的麻醉对术野的暴露以及术中术后伤口的疼痛有重要意义。

处理策略：局部麻醉加静脉镇静镇痛在痔切除术后马上就能清醒，患者可自行配合麻醉医师移动至平车，很快就能返回病房。在术后6 h 和24 h 的疼痛评分显著降低。局部麻醉剂大多数倾向于使用长效药物，如罗哌卡因、丁哌卡因和丁哌卡因脂质体。

4.排便刺激

术后排便不可避免会对伤口带来刺激，便秘势必会加重对伤口的扩张牵拉，大便次数较多也会增加对伤口的损伤导致疼痛加重。数据表明，痔切除术后的术后疼痛强度与排便障碍有关，术前排便障碍预示着术后更多的疼痛，同时大便越硬，排便疼痛越重，但大便变成布里斯托大便分类法中的6 型或7 型大便时，排便频率增加，也会增加患者的排便痛。

处理策略：针对术前存在便秘等排便障碍的患者，应建议患者在手术前几天服用大便软化剂。术后使用泻药，常用容积性泻药和渗透性泻药，可以更早更好减轻痔切除术后的排便痛。

5.术后肛管填塞物

为了控制术后出血，痔术后多在肛管填塞一些敷料或者排气管，需关注痔切除术后局部敷料的必要性，过多的填塞物会增加术后疼痛、尿潴留等并发症。有研究发现，以术后最大疼痛强度为观察指标，在没有填塞的患者中明显低于术后填塞包扎组，有填塞组出现并发症15%，无填塞组出现并发症21%，有填塞组和无填塞组出现严重肛门出血的病例均较少。初步研究结果表明，痔切除术后使用填塞明显增加术后疼痛，但对避免术后出血没有价值。

处理策略：除了使用抗凝剂的患者有术后严重出血的高风险外，在痔切除术后的常规护理中似乎没有必要使用肛门填塞敷料。

6.术后伤口恢复情况

痔切除术肛缘切口的设计对伤口的恢复至关重要，恢复过程中出现皮桥水肿、皮缘炎性外翻或者切口引流不畅都会明显增加伤口的疼痛程度和时间。处理策略：应遵循“先大后小”的原则，先切除较大的痔核，切口应为放射状切口，切缘流畅光滑，利于引流，同时切口长度要充足，避免愈合过程中因切口过短导致切口远端愈合较早阻碍引流。保留的皮桥要适当做减压口，预防皮桥张力过大出现水肿。

在恢复过程中若出现切缘炎性水肿增生应及时修剪，可有效降低因此而导致的疼痛。除此之外，部分药品有助于控制感染和炎症，减少水肿发生率，如外用硫糖铝具有黏膜保护屏障和促进黏膜愈合的作用，在整个药物应用期间显著减少痔切除术后疼痛，缩短伤口愈合时间。

黄酮类化合物被称为静脉活性药物，被证明可以增加静脉张力，降低血管通透性，改善淋巴引流，减少微血管和组织炎症术后给予类黄酮可使痔切除术后疼痛强度降低，术后镇痛需求降低。

7.患者心理因素

围术期患者对肛肠手术的恐惧心理导致精神过度紧张，使术后患者对疼痛十分敏感，还可因术后排便、换药等刺激加重心里恐慌，导致排便和换药时肛门不敢放松甚至痉挛加重排便困难和伤口疼痛。

处理策略：术前跟患者充分沟通疾病的特点和预后，解释手术的原理和恢复特点，使患者了解疾病和手术的特点，减少患者的紧张焦虑。术后恢复期间在各恢复阶段根据病情特点及时给予患者相应解释和处理。为提高沟通效率，可通过多媒体手段将恢复建议以视频、图片、文字等形式发放给患者。研究表明，发放患者镇痛药使用清单，嘱患者高度遵守规定的镇痛药使用，可改善术后疼痛。

8.手术方式方面

不同的手术方式、不同的手术器械对肛门的损伤也存在区别。根据上述的解剖因素，对外痔部分的处理是影响术后疼痛的关键环节。显然，齿线下痔切除术创面的大小和深度与疼痛呈正相关。另外，术后肛管张力的大小对肛门内括约肌痉挛、排便扩撑肛管引起疼痛有着重要意义。处理策略：痔切除术分开放性痔切除术和闭合性痔切除术，手术各有利弊，后者术后疼痛相对较轻，根据患者痔病特点，评估两种术式带来的安全性和有效性，可以选择较为合适的术式。

在痔切除术中，各种手术器械已被用于切除痔组织，LigaSure 痔切除术术后疼痛明显减轻，手术时间缩短，出血量减少。超声刀在减少术后疼痛和更快恢复方面优于传统的痔切除术。痔切除术后肛管张力的大小不仅影响术后疼痛程度而且对伤口愈合速度有着重要意义，尤其是环状混合痔。肛管张力大肛门内括约肌痉挛被认为是痔切除术后疼痛的加重因素，同时痉挛导致局部缺血影响愈合速度。因此提出痔切除术联合肛门内括约肌切开术来预防和解决上述问题。

接受了内括约肌切开术的痔切除术患者术后疼痛减轻。其中尽管部分患者出现了轻度的大便失禁，但随着时间的推移而改善。因此，在选择联合术式时要评估患者的肛门功能情况。温水坐浴通常被建议用于肛肠疼痛患者和肛肠手术患者，生理学研究表明，在40℃的温坐浴5 ～10min 后，肛门静息压力显著降低。温水对肛门内括约肌松弛的影响可在出浴后持续70min。

中药熏洗坐浴让热力及药力直接作用于创面，从而使局部的淋巴回流以及血液循环得到改善，畅通经络，让创面组织充分吸收药液里的有效成分，加快缓解疼痛、促进创面恢复。

最近的证据支持超前镇痛和多模式镇痛。超前镇痛是指在疼痛出现前进行预防及控制性治疗，减少有害刺激传入所导致的外周和中枢敏感化，减轻或预防术后超敏状态的形成，从而减少术后疼痛和镇痛药的用量。多模式镇痛是指多种镇痛药物或方法联合使用发挥其协同或相加的镇痛作用，优点在于可减少单一药物用量及其带来的不良反应，加快药物起效时间，增强镇痛效果。

来源：余求祥,郑丽华.痔切除术后疼痛的常见原因和处理[J].中国临床医生杂志,2024,52(01):12-14.

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