作者：王宇航，曹胜武，南京医科大学第一附属医院神经外科

帕金森病（Parkinson's disease,PD），又称“震颤麻痹”，是一种常见于中老年人的神经系统退行性疾病，是全球第二位的神经退行性疾病。90%以上的PD病人会合并运动过弱型构音障碍（hypokinetic dysarthria,HD），不仅对PD病人语言清晰度、有效沟通、参与社会活动等产生不利的影响，甚至会诱发或加重PD病人的抑郁、自闭等心理疾病，从而引起生活质量的严重下降。本文就PD病人合并HD的病理生理学机制、言语特征、早期诊断、治疗等研究进展进行综述，为临床提供参考。

1. PD并发HD的可能机制

1.1 多巴胺功能障碍

基底神经节受到神经调质多巴胺的调节。黑质-纹状体通路的去神经支配导致PD相关症状，其中神经-肌肉功能受损是PD并发HD的基础。有研究认为多巴胺消耗程度、时间与HD的加重呈正相关，多巴胺治疗可以改善声音和/或言语功能。也有研究表明，与PD相关的言语以及其他运动和非运动缺陷的潜在病理生理学机制复杂多样，可能涉及其他神经调节因子和纹状体外网络。

Sapir等研究表明在PD的早期阶段，HD可能不是由多巴胺缺乏引起的，而且HD对多巴胺治疗也不敏感。在PD的后期，多巴胺治疗可能对肢体功能有效，而对语言功能效果较差，因为大部分多巴胺可能被肢体系统使用，却给语言系统留下少量的多巴胺。

1.2 言语相关的肌肉功能障碍

到目前为止，只有少数研究试图测量与言语相关的肌肉组织的僵硬程度，并将其与HD联系起来。有研究提出PD的语言功能障碍有一个进展过程，从喉功能异常开始，发展到舌和唇的神经肌肉功能缺损。Hanson等曾通过喉镜检查32例PD病人，发现3例的声带弯曲，10例出现声门上结构震颤，在放松呼吸状态下，4例出现杓状软骨震颤运动，5例喉部在声门上极度收缩。但Michel等研究表明PD病人的喉镜检查没有发现任何特征性的异常。

有研究发现，与健康对照组相比，PD病人嘴唇僵硬度系数与嘴唇运动范围的减少相关，同时唇肌活动存在肌电异常表现（持续激活和缺乏相互抑制）。Moreau等研究表明PD病人下颌运动非常有限，产生的下颌位移和速度大约是正常同龄人的一半，下唇运动幅度和速度也有所下降，这种影响随着HD的严重程度而增加。研究表明PD病人对呼吸阻力负荷的感知减弱。这提示PD病人“口-面-喉-呼吸”言语相关的肌肉功能障碍和HD存在一定的关系。

1.3 相关脑区的过度激活或抑制

由于语言产生的复杂性，HD不能局限于运动-皮层-基底神经节-皮层回路。有学者应用PET和氧-15标记H2O功能成像研究HD病人的脑功能障碍。Liotti等分析HD病人语音生成任务中大脑的激活情况，发现主要表现为口面初级运动皮层、下外侧运动前皮层和辅助运动区的过度激活；然而，他们指出，此研究规模较小，也没有对照组，研究结果处于初步阶段。另有研究指出HD病人的右侧口面运动皮层和双侧小脑半球激活降低，右侧上前运动皮层和双侧背外侧前额叶皮层的局部脑血流量异常增加，以及辅助运动区过度激活。

2. PD合并HD的临床特征

2.1 声学特点

PD合并HD病人的声学特征包括扭曲的元音不精确、不规则的发音崩溃和不精确的辅音。Skodda等发现男性和女性PD病人的元音清晰度指数显著降低，而男性三角形元音空间面积降低，女性净语音率与元音清晰度指数和三角形元音空间面积呈负相关。Vizza等发现PD合并HD病人的元音工作空间减少。

2.2 言语特点

HD被定义为一个因多维损伤导致的发音和韵律的异常。Barnish等报道近90%的PD合并HD病人有声音障碍，其特征为嘶哑、粗糙、颤抖和呼吸音重；约一半的受试者有发音障碍（难以说出想表达的内容）；20%的受试者吐字频率异常，其特征是音节重复、音节长度不规则和说话停顿过多。

3. HD对PD早期诊断及意义

PD的诊断依赖于临床检查，目前的金标准是基于统一帕金森病评定量表（Unified Parkinson's Disease Rating Scale,UPDRS），它反映了症状的存在和严重程度（但没有具体量化潜在指标）。除了典型的运动症状外，PD也被公认为影响非运动神经回路。在临床实践中，PD诊断的准确性在80%左右，这意味着大量PD病人未被确诊或误诊而未予以规范化治疗。当出现典型运动症状亦或者达到临床诊断标准时，大约60%的PD病人的黑质纹状体神经元已经退化，并且80%的PD病人的纹状体多巴胺被耗尽。

PD早期可能包括各种“非运动”异常，如HD问题。因此，有学者提出基于HD的相关声学分析来提高早期诊断PD的准确率。Sabine等率先研究PD病人的语音属性和UPDRS的统计映射，但没有获得明确结论。Vasquez等提出了一种方法，首先计算一系列经典和非经典的语音信号处理算法，建立了HD相关指标和UPDRS的映射，发现了持续元音发音在预测PD症状进展方面的潜力，从而大大提高了PD的早期诊断准确率。

4. PD合并HD的治疗

4.1 药物治疗

在20世纪70年代，有文献报道左旋多巴治疗可增加语音音量，提高了PD病人的语音清晰度。也有研究显示左旋多巴使用后语音功能没有明显变化。这种差异可能是参与者之间的药物敏感度差异或HD的严重程度差异造成的。最近，Lechien等通过肌电图评估研究表明，左旋多巴可恢复PD合并HD病人的口面部肌肉活动障碍。另外，使用MAO-B抑制剂司来吉兰也可以改善口腔运动和呼吸功能（肺活量和每次呼气的频率和范围），从而改善PD病人的HD。

4.2 励-协夫曼言语治疗（Lee Silverman Voice Treat-ment,LSVT）

是一种密集、高强度的言语治疗，旨在重新调整PD合并HD病人的运动输出振幅。研究表明PD合并HD病人LSVT治疗24个月后声音有所改善。此外，LSVT似乎能够逆转在持续的元音产出和段落阅读过程中异常的大脑激活。

4.3 经颅磁刺激治疗

高频经颅磁刺激已被用于增加运动皮层口面区域的兴奋性，以提高PD病人的语音清晰度，病人治疗后的语音清晰度、沟通效率比、口面肌运动的最大速度和运动距离都得到了大幅度改善；但显著的变化并不是直接发生在受刺激区域，而是发生在参与发音网络的特定区域，特别是在左侧口面部感觉运动皮层和左尾状核。

4.4 手术治疗

脑深部电刺激术主要用于改善一些PD病人的运动症状，但由于其病变样效应，仍然有言语恶化的风险。Fabbri等发现脑深部电刺激术在不同的靶点中发现了不同的效应，丘脑刺激并不能显著改善言语，甚至一些病人术后出现了HD。Zibetti等研究表明刺激苍白球可改善PD合并HD病人的语音功能，但这种影响不如对肢体运动的影响那么明显。此外，刺激丘脑底核可逆转言语产生和沉默发音过程中的大多数异常大脑激活。

总之，HD在PD的早期就可出现，并在疾病的后期逐渐恶化，导致病人沟通能力的逐渐丧失和社会孤立。然而其病理生理学机制尚不清楚，而且目前研究尚无法排除PD病人因认知障碍对于言语的影响。很多学者希望利用机器学习等方法通过声学指标的分析来预测PD进展和提高PD的早期确诊率。尽管PD病人中HD的发生率超过90%，但只有3%～4%的病人因言语相关症状接受治疗。未来，PD病人HD治疗的数量和质量将会有显著的增长。此外，脑深部电刺激术对于HD改善程度可能会随着国内外研究的深入而进一步提高，出现更具体于解决PD合并HD的精准靶点。

来源：王宇航,曹胜武.帕金森病合并运动过弱型构音障碍诊治的研究进展[J].中国临床神经外科杂志,2024,29(04):236-238+242.

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