作者：崔立刚，北京大学第三医院超声医学科；陈香梅，北京大学深圳医院超声影像科

肌肉骨骼(musculoskeletal，MSK)疾病涉及肌肉、肌腱、韧带、骨骼和筋膜等。超声不仅是影像学诊断MSK疾病的常用工具，也已越来越多地参与相关治疗。作为便捷、精确的影像学引导手段，相比传统X线或CT检查，超声具有无辐射、可实时成像等优势，目前已成为检查MSK 系统不可或缺的影像学工具；而MSK介入超声已广泛用于风湿病学、运动医学、骨科学、神经外科学、康复医学及疼痛医学等领域，为精准及个体化治疗提供支持。

1.发展历程

1981年，GOMPELS等首次于超声引导下穿刺关节诊断化脓性关节炎，标志着MSK 介入超声正式进入临床应用。MSK 介入超声用于临床诊疗疾病可分为三个发展阶段：第一阶段，利用MSK 超声提高已有操作技术的准确性及安全性，包括关节注射、滑囊注射、肌腱周围注射和周围神经注射等，这些操作目前仍广泛用于临床；第二阶段，基于MSK 超声开发可视化治疗方法，包括于超声引导下实施干针治疗、经皮肌腱切割术、超声引导下腕横韧带切开术、A1滑车切开术及神经水分离治疗等；第三阶段，采用现有专业外科工具或特制设备实施超声引导下特定手术，以提高治疗安全性和减少并发症，如以钩针切开A1滑车、腕横韧带，利用专用设备切开肌腱或筋膜等。随着超声仪器性能的提高及临床实践经验的积累，目前MSK 介入超声趋于成熟，临床应用日益增加。

2.临床应用

MSK介入超声用于临床之前，主要通过解剖标志定位实现微创治疗MSK 疾病。MSK 介入超声包括多种治疗方法，可根据病变部位及病因选择具体方法：对于肌腱及筋膜疾病，可采用超声引导下干针治疗或肌腱切割术，也可对病变部位进行药物注射；对于神经卡压、粘连，可于超声引导下进行水分离或注射类固醇药物等；对骨性关节炎则可于超声引导下向关节腔内注射透明质酸(hyaluronic acid，HA)或富血小板血浆(platelet rich plasma，PRP)等。另外，MSK 介入超声还可引导热消融及其他治疗，有利于减轻疼痛和促进痊愈。

2.1 超声引导下抽吸与注射治疗MSK 系统含液性病变

临床通常于超声引导下对全身各关节(包括髋、膝、肩、肘、腕、肩锁、手足小关节及骶髂关节等)、腱鞘及滑囊(肩峰下-三角肌下滑囊、鹰嘴滑囊、髂腰肌滑囊、大转子滑囊、坐骨结节滑囊等)积液进行抽吸与注射治疗，可明显提高穿刺成功率，并将药物精准送达病灶，显著缓解疾病带来的疼痛和功能受限，同时有利于避免损伤重要神经及血管，提高操作安全性。

另外，准确定位注射位置还有助于获得涉及疼痛来源的重要诊断信息。应根据疾病类型和注射部位选择注射药物。类固醇类最常用于MSK 介入超声治疗，多与局部麻醉药联合应用，短期内可减轻疼痛，但长期疗效有限。关节内注射HA 及PRP对骨性关节炎的短期疗效与类固醇药物相似，但持续时间更长。目前对于其他新型药物如臭氧、多核苷酸等用于改善关节病变症状的临床效果尚缺乏充分证据。

2.2 超声引导下治疗肌腱及筋膜病变

超声引导下非注射性及注射性治疗适用于多种肌腱及肌筋膜病变，如慢性肌腱病、韧带损伤、扳机指及肌筋膜疼痛综合征等。针对不同病变和注射药物，超声可引导穿刺针精准刺入肌腱内或肌腱旁，所获远期疗效优于盲法穿刺治疗。非注射性MSK介入超声治疗方法包括针刺治疗、干针治疗及经皮肌腱切割术；注射性治疗常用药物包括类固醇药物、PRP及高渗葡萄糖等。临床对于肩袖慢性肌腱病、肱骨外上髁炎、髌腱腱病及慢性筋膜疼痛综合征等广泛采用干针治疗以改善疼痛症状，或联合应用干针治疗与注射PRP。

需要注意的是，类固醇药物虽能在短期内缓解疼痛，但长期疗效欠佳、复发率高，且有肌腱断裂潜在风险，应谨慎使用。超声引导下经皮肌腱切割术用于治疗肌腱及筋膜病变所致相关疼痛效果良好。

注射PRP治疗肩袖肌腱腱病、肱骨外上髁炎、腘绳肌腱腱病、大转子疼痛综合征、髌腱炎、足底跖腱膜炎等可能获得比类固醇药物更持久的临床效果，对此尚需更多高质量证据。灌洗治疗对于肩关节钙化性腱病的效果优于体外冲击波治疗，且不良反应少。其他治疗方法如局部注入臭氧、HA或间充质干细胞等虽已见诸多报道，但其效果尚需临床对照研究结果予以验证。

2.3 超声引导下神经阻滞

MSK介入超声另一重要应用领域为疼痛管理及术中引导麻醉。对于外周神经病变所致相应支配区域疼痛麻木等感觉异常和功能受限，超声引导下注射药物不仅具备治疗作用，还可作为诊断手段或二者兼顾。于超声引导下进行水分离和注射药物可在避免神经损伤的同时保证注射药物扩散效果最佳。

对于临床常见的尺神经炎、腕管综合征、坐骨神经卡压、股外侧皮神经炎及莫顿神经瘤等，于超声引导下穿刺注射类固醇疗效显著；超声引导下颈神经根脉冲射频用于治疗慢性颈神经根痛也已取得较好效果。对于常规超声显示欠佳的腰、骶部神经根，以实时超声-CT融合成像进行引导，可安全有效地实现神经根阻滞。

在蛛网膜下腔阻滞、硬膜外阻滞及外周神经区域阻滞等临床麻醉操作中，利用超声引导可减少操作时间、提高成功率和麻醉效果，避免损伤重要血管和神经，提高安全性，减少局麻药用量，缩短起效时间，延长阻滞时间并提高患者满意度。值得注意的是，于超声引导下精准穿刺定位为实现高效、安全的神经阻滞的首要保障。较大的外周神经的外膜旁存在神经旁膜。理想情况下，穿刺针针尖应位于神经外膜旁的神经旁膜下间隙内，且注射过程中实时超声应能清晰显示液体沿神经边缘弥漫分布。

2.4 辅助诊断

除引导治疗外，MSK 介入超声针对肿物、滑膜及肌肉的活检中亦不可或缺，可减少并发症、提升患者依从性。多项超声下注射操作在富于治疗价值的同时兼具诊断功能。文献报道，通过于超声引导下对肩峰下滑囊及肌腱病变注射超声造影剂判断不同亚型肩袖撕裂的准确率可达96.9%，明显高于常规超声及MRI。

2.5 其他

超声引导下钳取软组织异物、消融治疗MSK 系统肿物，以及术中超声引导下行经皮后外路腰椎椎间孔内镜穿刺术已见诸多报道。应用术中超声能有效引导靶向定位手术器具，进而使医患免于X线暴露风险。

3.挑战与展望

MSK介入超声用于治疗的精确性和安全性至关重要。相关操作者、尤其超声医师多更重视操作技术细节，如适当选择体位、穿刺路径并全程清晰显示针尖或导管等，而对于准确把握适应证和适当选择治疗方法的关注度常有所不足。例如超声引导下体外冲击波治疗肩袖疾病尚未被证实可带来明显临床获益，通过教育患者和运动疗法可能更为经济且有效。

此外，合并不同基础疾病患者对于治疗的反应可有所不同，如糖尿病患者对冻结肩水分离治疗的反应可能较差，需多次注射治疗；而注射类固醇药物不当可致皮肤色素沉着、皮下脂肪萎缩、肌腱断裂、神经和血管损伤，增加手术和术后疼痛。制定治疗计划时，应综合考虑疾病类型及患者个体情况，以确保最佳治疗效果。

另一方面，尽管MSK介入超声临床应用不断扩展，但现有研究病例数多相对较少，且缺乏统一治疗方案，研究质量有待提升，尤其需要开展大样本量前瞻性随机对照研究，以及相关人员培训。应加强MSK 超声及介入操作的规范化培训，以合理应用MSK 介入超声技术，获得最佳治疗效果。

随着超声设备的不断升级与改进，MSK灰阶超声图像分辨率和成像质量不断提高；超声造影、超声弹性成像、超微血流成像等技术的应用有助于早期诊断和评估MSK系统病变，进而实现早期介入治疗。当前人工智能技术已用于超声诊断各领域，自动化超声成像和导航系统可提高MSK介入超声操作的安全性及准确性。

基于大数据的决策支持系统将帮助操作者更好地理解和利用声像图，制定更有效的治疗方案。超声本身也有望在治疗MSK 系统病变中发挥重要作用，如联合应用低强度聚焦超声与注射脂肪源性干细胞治疗关节软骨缺损已取得一定效果；联合应用低强度聚焦超声与超声微泡、尤其携带药物微泡治疗MSK系统疾病虽尚处于基础研究阶段，但可能是极具潜力的方向。

来源：崔立刚,陈香梅.肌肉骨骼系统介入超声应用与进展[J].中国医学影像技术,2023,39(11):1601-1604.

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